Комбинированные эндовитреальные красители как фактор оптимизации технологии хромовитрэктомии (обзор литературы)

    Впервые термин «хромовитрэктомия» был применен в 2002 году Peter Kroll в работе «The magic colors in chromovitrectomy», в которой он предложил называть так витрэктомию с использованием любого эндовитреального красителя. Это витреоретинальное направление стало стремительно развиваться при хирургии витреомакулярного интерфейса [1]. В отечественной литературе термин «хромовитрэктомия» стал использоваться в работах Стебнева С.Д., Захарова В.Д., Кислицыной Н.М., Шкворченко Д.О., подчеркивая использование во время витреоретинальных вмешательств эндовитреальных красителей для получения максимальной визуальной идентификации удаляемых прозрачных и полупрозрачных структур [2–6].

    Краткая история хромовитрэктомии

    Первые попытки использования эндовитреальных красителей в хирургии заднего сегмента глаза были предприняты в 1932 году Lobeck E. et al., которые в эксперименте ввели краситель «India Ink» в витреальную полость для визуализации преретинальных структур. В 1946 году Hruby К. и в 1947 году Black G. для изучения возможностей эндовитреальных красителей вводили «Мethylene blue» в субретинальное пространство для выявления разрывов сетчатки. В 1964 году Niedermeier S., используя краситель «Evans blue» у животных с экспериментальной отслойкой сетчатки, описал движение красителя из стекловидного тела (СТ) в субретинальное пространство через ретинальный разрыв. В 1969 году Kutschera E. обратил внимание на то, что ряд красителей, введенных эндовитреально, может быть токсичен для структур сетчатки. Изучив свойства разных красителей, он предложил несколько безопасных эндовитреальных красителей: Benzopurpurine 4B, Trypan red, Chicago blue. В 1978 году три выдающихся витреоретинальных хирурга – Abrams G., Topping T., Machemer R. – впервые использовали в клинической практике эндовитреальный краситель «Fluorescein» для визуализации СТ во время витрэктомии. В 2000 году появились и первые отечественные работы, посвященные контрастированию СТ путем введения в него 0,2 мл 0,1% раствора флюоресцеина для повышения эффективности витреоретинальных вмешательств [7]. Дальнейшие многочисленные экспериментальные и клинические исследования по контрастированию полупрозрачных и плохо визуализируемых структур витреомакулярного интерфейса позволили определить круг наиболее часто используемых препаратов: Triamcinolone acetonide, Indocyanin Green, Trypan Blue, Brilliant Blue G.

    Triamcinolone acetonide (ТА) предложил использовать Peyman G. в 2000 году для эндовитреального введения с целью визуализации СТ и задней гиалоидной мембраны в процессе витрэктомии [8]. Он представляет собой нерастворимый в воде синтетический глюкокортикостероид, имеющий химическую формулу C21H27FO6 с размером частиц 10–15 микрон и удельным весом 1,1 г/см³. Безопасность эндовитреального введения ТА была изучена в эксперименте на животных, а затем и в клинике [9–11]. Несколько позже ТА и его аналог TRIESENCE (Alcon) стали использовать и для интраоперационной визуализации эпиретинальных мембран (ЭРМ) и внутренней пограничной мембраны (ВПМ), но широкого клинического применения они не нашли из-за недостаточного контрастирования этих структур. В ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» для контрастирования СТ был разработан препарат витреоконтраст (ультрадисперсная суспензия неорганической соли сульфата бария) [12], который нашел применение в клинической практике [4].

    Indocyanin Green (ICG) предложен Burk S. в 2000 году для контрастирования ВПМ во время витрэктомии [13]. ICG – водорастворимый краситель, относящийся к классу флюорофоров, с молекулярным весом 750 Da, химической формулой С43H47N2NaO6S2, имеющий пик адсорбции в 800 nm. Эндовитреальный краситель ICG показал свою высокую контрастирующую эффективность, облегчил хирургию ВПМ при макулярных разрывах [9, 14]. Но дальнейшие экспериментальные и клинические исследования показали токсическое воздействие ICG на сетчатку в виде атрофии ПЭС и повреждения фоторецепторов, поэтому данный препарат не нашел широкого клинического применения [15].

    Trypan Blue (ТВ) был предложен Feron E. в 2002 году для использования его в витреальной хирургии [16]. Краситель имеет химическую формулу С34Н24N6Na4О14S4 и молекулярную массу 961 а.е. Наиболее широкое применение ТВ нашел в хирургии ЭРМ различной этиологии и локализации из-за своей особенности избирательно окрашивать глиальные эпиретинальные структуры, проникая через мембраны только пораженных клеток и не затрагивая здоровые клетки [17, 18]. Экспериментальные исследования показали безопасность ТВ по отношению к клеткам ретинального пигментного эпителия (РПЭ) и ретинального нейроэпителия (РНЭ) при концентрациях 0,1–0,3% [18].

    Brilliant Blue G (BBG) разработан фирмой Fluoron (Germany) для избирательного окрашивания ВПМ [19]. BBG – синий краситель (группа Triarylmethane), который, связываясь с большинством белков, вызывает их окрашивание. Он имеет химическую формулу C47H48N3O7S2Na и молекулярную массу 854. За счет своей осмолярности (300–310 мОсм/кг), близкой к ирригационным растворам, BBG вызывает минимальное повреждение клеток внутриглазных структур. Экспериментальные исследования влияния BBG на морфологию и функции сетчатки показали отсутствие токсичности в отношении клеточных структур сетчатки и отсутствие отклонений на электроретинограмме в дозировках 0,01 и 0,1 мг/мл; электронная микроскопия не выявила грубой патологии ни на витреальной, ни на сетчаточной стороне ВПМ после окрашивания ее BBG и последующего пилинга. В клинической практике BBG стал использоваться при пилинге ВПМ с 2008 года [2, 20].

    Новейшей разработкой фирмы Fluoron (Германия) стало создание нового варианта красителя BBG на основе дейтериевой воды (D2О) для окрашивания ВПМ. Клинические исследования по применению Brilliant Blue G (D2О) доказали его высокую эффективность в клинической практике, прежде всего, за счет быстрого и равномерного распределения красителя в ходе витреоретинального вмешательства на поверхности сетчатки без диффузии его в СТ, а локальное скопление препарата в макулярной области обеспечивало и его быстрое удаление. Высокие контрастирующие свойства и отсутствие токсического влияния на структуры сетчатки позволяют добиваться с применением этого красителя высоких анатомических и стабильных функциональных результатов [21, 22].

    Комбинированные красители

    В последние годы особый интерес вызывают красители, в которых используется комбинация различных красителей для идентификации сразу нескольких структур витреомакулярного интерфейса.

    В 2015 году фирма Fluoron (GEUDER, Германия) разработала комбинированный (двойной) эндовитреальный краситель «Brilliant Peel Dual Dye», объединивший в себе «Brilliant Blue G D2О», способный окрашивать ВПМ в синий цвет, и «Bromophenol blue», обеспечивающий хорошее фиолетовое окрашивание ЭРМ. «Brilliant Peel Dual Dye» выпускается в стерильных флаконах по 0,5 мл или в шприцах, готовый к использованию. Основу красителя составляют два красящих компонента: 0,125 мг Brilliant Blue G и 0,65 мг Bromphenol Blue. Препарат содержит также 0,1 мл D2O, 0,95 мг Na2HPO4 x 2 H2O, 0,15 мг NaH2PO4 x 2 H2O, 4.1 мг NaCl и 0,5 мл воды для инъекций, имеет физиологическую осмолярность, нетоксичен и апирогенен, не содержит консервантов, а за счет тяжелой воды в его составе обеспечиваетcz быстрое и равномерное (без диффузии в стекловидное тело) окрашивание макулярной поверхности. Клинические исследования по применению красителя в хирургии пациентов с эпимакулярным фиброзом показали, что эндовитреальный краситель «Brilliant Peel Dual Dye» создает условия для одновременной дифференцированной визуализации и удаления ЭРМ и ВПМ в процессе микроинвазивной хромовитрэктомии, способствуя высокой анатомической и функциональной эффективности хирургического вмешательства [23].

    К двойным комбинированным красителям относится Membrane Blue Duel (DORC, Netherlands) для окрашивания ВПМ и ЭРМ в различные по интенсивности синие цвета, что обеспечивается за счет входящих в его состав «Brilliant Blue G 0,025%» и «Trypan Blue 0,15%». Краситель имеет концентрацию 1,75 г/л; РН – 7,3-7,6; осмолярность – 338 мОсм/кг. Быстрое оседание красителя на структуры витреоретинального интерфейса, без диффузии в стекловидное тело, обеспечивает 4% полиэтиленгликоль (ПЭГ), который входит в состав Membrane Blue Duel [24].

    Двойной краситель, который за счет кристаллов Lutein/zeaxanthin (0,3%) обеспечивает окрашивание структур стекловидного тела в золотистый цвет, а комбинация его с «Brilliant Blue G» (0,025%) обеспечивает окрашивание ВМП в голубоватый оттенок [25, 26, 27].

    Таким образом, хромовитрэктомия в последние годы стала неотъемлемой частью технологии витреоретинальной хирургии. Эндовитреальные красители при хромовитрэктомии позволяют получить максимально четкую визуализацию и идентификацию структур витреомакулярного интерфейса, обеспечивают эффективную и атравматичную хирургию макулярной области. В настоящее время продолжается поиск и разработка универсального комбинированного эндовитреального красителя, способного одинаково хорошо контрастировать (желательно в разные цвета) все структуры витреомакулярного интерфейса.