Комбинированные лазерные операции в лечении пациентов с первичной открытоугольной оперированной глаукомой

    Актуальность

    В настоящее время наиболее эффективными методами лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) считаются хирургические технологии. В последние десятилетия широкое распространение в ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова получила микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомя (МНГСЭ) [4, 6], в ходе которой фильтрация внутриглазной жидкости (ВГЖ) осуществляется через сформированную во время операции трабекулодесцеметовую мембрану (ТДМ).

    Результаты последующих исследований свидетельствовали о том, что в различные сроки послеоперационного периода МНГСЭ проникающая способность ТДМ снижается, что приводит к повышению офтальмотонуса. С появлением ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) стало возможно с микронной точностью оценить структуры дренажной системы глаза, сформированные в ходе операции, выявить причины ретенции ВГЖ и наметить пути ее устранения. По данным УБМ отсутствие компенсации офтальмотонуса в послеоперационном периоде, как правило, обусловлено функциональной несостоятельностью ТДМ, проявляющейся в увеличении ее толщины и акустической плотности, а также сокращении ширины. В этих случаях для усиления фильтрации ВГЖ рекомендуется проводить лазерную десцеметогониопунктуру (ДГП), повышающую эффективность такого сочетанного лечения до 88,6–97% [5, 7, 8].

    Следует уточнить, что в глазах с оперированной ПОУГ за счет ТДМ осуществляется лишь 34% фильтрации ВГЖ, а 66% — за счет трабекулярной сети (ТС) угла передней камеры (УПК) глаза [11]. Поэтому, нередко рецидив повышения офтальмотонуса после непроникающей хирургии ПОУГ может быть обусловлен, по данным литературы, не только послеоперационным снижением фильтрующей активности ТДМ, но и существующей ретенцией оттоку ВГЖ на уровне ТС УПК в результате отложения пигмента и псевдоэксфолиаций в межтрабекулярных щелях и в хирургически сформированной интрасклеральной полости [1].

    Для эвакуации пигментированных клеток из ТС УПК в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» разработана методика селективной лазерной активации трабекулы – СЛАТ [9]. В ходе ее проведения на наиболее пигментированный участок ТС УПК в нижнем/верхнем сегментах в проекции шлеммова канала (ШК) наносят перекрывающие друг друга лазерные аппликаты по дуге окружности 80-100° сначала в одну, а затем в обратную сторону с возвратом к исходной точке. Такое плотное нанесение перекрывающих друг друга лазерных аппликатов на небольшой площади ТС УПК способствует выраженному очищению межтрабекулярных щелей от пигментных включений и позволяет снижать офтальмотонус на 4-8 мм рт. ст. [3].

    Известно, что псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) часто сопровождает ПОУГ, осложняя течение заболевания за счет накопления псевдоэксфолиативного материала в ТС УПК и хирургически сформированных путях оттока ВГЖ. ПОУГ в сочетание с ПЭС отличается быстрым прогрессированием, более высокими цифрами офтальмотонуса, резистентностью к медикаментозной терапии и высоким риском рецидива после проведенного хирургического вмешательства.

    Что касается данных литературы, посвященных изучению зависимости уровня снижения повышенного офтальмотонуса после СЛАТ на глазах с оперированной ПОУГ при наличии ПЭС, а также эффективности одномоментного применения ДГП в комбинации со СЛАТ, то на сегодняшний день по решению этих вопросов имеется незначительное количество публикаций [2,10], что и определило цель настоящего исследования.

    Цель

    Оценить эффективность одномоментного проведения лазерной десцеметогониопунктуры и селективной лазерной активации трабекулы в комбинированном лазерном лечении пациентов с оперированной ПОУГ при наличии псевдоэксфолиативного синдрома по данным гонископии и ультразвуковой биомикроскопии.

    Материал и методы

    Обследовано 68 пациентов (68 глаз) с оперированной ПОУГ (после МНГСЭ), из них 42 пациента (42 глаза) - в развитой и 26 пациентов (26 глаз) в далекозашедшей стадиях заболевания. Средний возраст составил 72,3±4,3 года.

    Обследованные глаза были разделены на 2 группы.

    Основную группу составили 38 пациентов (38 глаз) с развитой (24 глаза) и далекозашедшей (14 глаз) стадиями ПОУГ, которым вследствие повышения офтальмотонуса до 28±0,21 мм рт. ст. через 8±2,3 месяца после МНГСЭ было выполнено комбинированное лазерное лечение, включавшее одномоментное проведение ДГП по методике, принятой в МНТК, и СЛАТ с зоной лазерного воздействия в верхнем сегменте ТС УПК.

    Контрольную группу составили 30 пациентов (30 глаз), идентичных по возрасту и стадии ПОУГ (развитая стадия - 18 глаз, далекозашедшая стадия - 12 глаз) с пациентами основной группы, которым в те же сроки после МНГСЭ в связи с повышением офтальмотонуса, была выполнена ДГП.

    Помимо общепринятых методов офтальмологического обследования (визометрия, периметрия, тонометрия, офтальмоскопия) для оценки степени пигментации структур УПК проводили гониоскопию, а для определения стадии псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС), наличия и выраженности включений в хирургически сформированных путях оттока (ХСПО), высоты фильтрационной подушки (ФП) и интрасклеральной полости (ИСП) проводили УБМ на приборе Eye Cubed (Ellex, Австралия). Обследование выполняли до лазерных вмешательств и в сроки 3-ое суток, 1, 3, 6, 9, 12 месяцев после оперативных вмешательств. Срок наблюдения составил до 1-го года.

    Результаты и обсуждение

    Во всех случаях до лазерных вмешательств и на протяжении всего срока наблюдения острота зрения оставалась стабильной, данные периметрии соответствовали стадии ПОУГ.

    В ходе проведения гониоскопии во всех глазах просматривалась зона МНГСЭ в виде полупрозрачного прямоугольника, практически лишенного пигментации. Пигментация ТС УПК была различной степени выраженности: в 12 глазах (17,6 %) – умеренная, в 29 (42,6 %) - выраженная, в 27 глазах (39,7%) – резко выраженная. Во всех случаях определяли ПЭС 2 и 3 степени [5].

    По данным УБМ диагностировали уплотнение и снижение высоты ФП и ИСП. Обращало на себя внимание наличие включений гетерогенной акустической плотности (АП) в ИСП, причем в 60% случаев они занимали практически весь просвет ИСП. Кроме того, на ТДМ отмечали наложения в виде гранул пигмента и псевдоэксфолиативного материала.

    Все лазерные операции в основной группе (ДГП+СЛАТ) и в контроле (ДГП) были выполнены без осложнений. Необходимо уточнить, что на глазах пациентов основной группы СЛАТ проводили в верхнем сегменте, при этом лазерные аппликаты наносились не только в проекции зоны МНГСЭ, но и на 30º в стороны от нее (заявка на патент 2014152566 от 25.12.2014).

    В течение первой недели послеоперационного периода всем пациентам назначали нестероидные противовоспалительные препараты (индоколлир, дикло-Ф).

    На первые сутки во всех случаях отмечали снижение офтальмотонуса до нормы (Ро в основной группе - 11,2±0,9 мм рт. ст., в контроле - 15,4±0,7 мм рт. ст.).

    В раннем послеоперационном периоде в глазах обеих групп гониоскопически четко визуализировали перфорационное отверстие на ТДМ.

    Согласно данным УБМ в обеих группах отмечали увеличение ФП: в основной группе до 0,49±0,03 мм, в контроле - до 0,42±0,02 мм. При этом в глазах основной группы в структуре ФП в 20% случаев выявляли микрополости, содержащие ВГЖ. В глазах обеих групп определяли снижение АП ФП до 50-60%.

    В глазах пациентов основной группы регистрировали увеличение высоты и объема ИСП до 0,45±0,02 мм, расширение гипоэхогенных тоннелей, уменьшение в их просвете количества включений, остававшихся в 70% случаев пристеночными. В то же время в контроле в 46,7% случаев включения по- прежнему заполняли весь просвет ИСП при ее средней высоте 0,39±0,03 мм.

    Через 3 месяца после лазерного вмешательства Ро в основной группе составило 12,1±0,7 мм рт. ст., высота ФП - 0,43±0,02 мм, параметры АП и ИСП оставались прежними. В контроле те же показатели были соответственно, 17,1±0,4 мм рт. ст., 0,38±0,07 мм и 0,35±0,05 мм.

    Согласно данным гониоскопии во всех глазах основной группы определяли побледнение верхнего сегмента ТС УПК, т.е. зоны проведения СЛАТ.

    В сроки 6-9 месяцев после лазерных вмешательств Ро в основной группе составило 16,3±0,3 мм рт. ст., в контроле - 19,7±0,4 мм рт. ст. На сканограммах УБМ отмечали сохранность параметров ФП и ИСП. Лишь в 14% случаев визуализировали только пристеночные включения низкой АП. В те же сроки наблюдения в контроле выявляли уменьшение высоты ФП до 0,33±0,03 мм и ИСП до 0,32±0,02 мм. В 62% случаев отмечали заполнение ИСП гетерогенными включениями. В 2-х глазах диагностировали повышение офтальмотонуса до 26 мм рт. ст. При этом на УБМ визуализировали признаки прогрессирования пролиферативного процесса, проявлявшегося в уменьшении высоты ФП до 0,25 мм и ИСП до 1,7 мм, заполнении ее включениями, исчезновении тоннелей, отводящих ВГЖ, что потребовало назначения дополнительных гипотензивных средств.

    К 12 месяцам наблюдения Ро в основной группе составило 19,7±0,5 мм рт. ст., в контроле – 23,3±0,9 мм рт. ст. По данным УБМ ФП в глазах основной группы незначительно уменьшилась до 0,40±0,07 мм, но ее АП была в пределах 50-60% с сохраненной ячеистой структурой. Высота ИСП не изменилась, но в 23% случаев появилось незначительное количество пристеночных включений. В 78% глаз контрольной группы наблюдали полное заполнение включениями ИСП и тоннелей оттока ВГЖ, снижение высоты ФП до 0,30±0,03 мм и ее уплотнение (АП составила 70-80 %).

    Выводы

    1. По данным гонископии одномоментное проведение лазерной ДГП и СЛАТ на глазах пациентов с ПОУГ после МНГСЭ при наличии различной степени выраженности ПЭС и пигментации ТС УПК позволяет обеспечить максимальную депигментацию ТС УПК в зоне лазерного воздействия, в сравнении с ДГП.

    2. По данным УБМ одномоментное проведение лазерной ДГП и СЛАТ на глазах пациентов с ПОУГ после МНГСЭ при наличии различной степени выраженности ПЭС и пигментации ТС УПК приводит к большему увеличению высоты и объема ИСП, расширению гипоэхогенных тоннелей и уменьшению количества включений в их просвете.

    3. Комбинированное лазерное лечение, включающее одномоментное проведение лазерной ДГП и СЛАТ на глазах пациентов с ПОУГ после МНГСЭ при наличии различной степени выраженности ПЭС и пигментации ТС УПК является более эффективным в сравнении с монолечением с помощью лазерной ДГП по возможности продления срока гипотензивного эффекта МНГСЭ.