Комбинированный метод лазерной хирургии промежуточной стадии возрастной макулярной дегенерации

    Актуальность

     Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является одним из самых распространенных офтальмологических заболеваний. Частота встречаемости этого заболевания составляет от 21% в трудоспособном и до 32% – в пенсионном возрасте. По данным Всемирной организации здравоохранения, ВМД занимает третье место после катаракты и глаукомы среди причин слепоты вследствие глазной патологии и составляет 9% случаев слепоты (около 3 млн чел.). С возрастом частота выявления ВМД у пациентов увеличивается. В России заболеваемость ВМД составляет 15 случаев на 1000 населения. Влажная форма ВМД встречается в 10-20% случаев, и в 80-90% случаев данная форма заболевания является причиной значительной потери центрального зрения. В развитых странах неуклонно растёт число людей старше 60 лет, что связано с увеличением продолжительности жизни; соответственно, число пациентов, страдающих ВМД, также будет увеличиваться. В связи с этим остаётся актуальным поиск эффективных и безопасных методов лечения данной патологии. [3-5, 7, 8, 11].

    По данным исследования AREDS (Age-Related Eye Disease Study, 2001), следует различать 4 стадии ВМД:

    1) отсутствие ВМД – отсутствие или небольшое количество мелких друз (их диаметр менее 63 мкм);

    2) ранняя стадия ВМД – характеризуется сочетанием множества мелких друз, нескольких промежуточных друз (63-124 мкм в диаметре) или мягких аномалий РПЭ;

    3) промежуточная стадия ВМД – достаточно характеризуется одним из следующих признаков: множественные друзы среднего размера, хотя бы 1 большая друза (>125 мкм) или географическая атрофия, как правило, круглой или овальной формы, не затрагивающая центральную ямку;

    4) поздняя стадия ВМД – характеризуется одним или несколькими признаками в одном глазу: географическая атрофия пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) в фовеа, неоваскулярная макулопатия, хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ), серозная или геморрагическая отслойка нейроэпителия (ОНЭ) сетчатки, отслойка пигментного эпителия (ОПЭ) сетчатки, твёрдые экссудаты, фиброваскулярная пролиферация под ПЭС, дисковидный рубец [8, 9].

    В клинической практике часто выявляется несимметричное течение ВМД, когда на одном глазу может быть 2-я или 3-я стадия ВМД, а на втором 4-я поздняя стадия с наличием активной ХНВ либо фиброзного очага. Также при наблюдении пациентов с мягкими друзами мембраны Бруха (МБ) довольно часто встречается увеличение друз с течением времени, появление тенденции к слиянию и образованию ОПЭ, что, в свою очередь, сопровождается ухудшением зрительных функций. Пациент начинает предъявлять жалобы на появление либо усиление метаморфопсий, ощущение «пятна» перед глазом, при этом по данным флюоресцентной ангиографии (ФАГ) и оптической когерентной томографии с функцией ангиографии (ангио-ОКТ) ХНВ не определяется. В таких случаях наиболее актуально применение лазерно-хирургических методов лечения, которые позволяют улучшить морфологическое и функциональное состояние сетчатки, замедлить прогрессирование ВМД [1, 2, 6, 10].

    Цель

    Анализ эффективности субпороговой микроимпульсной лазеркоагуляции (СМИЛК) и субпорогового микроимпульсного воздействия (СМИЛВ) в лечении ВМД с наличием мягких друз мембраны Бруха.

    Материал и методы

    В исследование было включено 29 пациентов (34 глаза) с мягкими макулярными друзами, которые были разделены на три группы. В первую группу были включены обследуемые с наличием мягких друз диаметром не более 500 мкм. Вторую группу составили пациенты с наличием мягких друз диаметром от 500 до 1000 мкм. В третью группу были включены пациенты с мягкими друзами диаметром свыше 1000 мкм. Возраст больных варьировал от 59 до 84 лет. Женщин было 18, мужчин – 11.

    Всем пациентам до и после лечения проводилось комплексное офтальмологическое обследование, включающее визометрию с определением максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), тонометрию, компьютерную периметрию, офтальмобиомикроскопию, ОКТ на устройстве Cirrus HD-OCT 5000 (Carl Zeiss,Германия), ангио-ОКТ на RTVue XR 100 Avanti Edition (Optovue, США), либо флюоресцентную ангиографию (ФАГ) на сканирующем лазерном офтальмоскопе Nidek F-10 (Nidek, Япония).С помощью ОКТ у всех пациентов измеряли диаметр и высоту друз мембраны Бруха (определяли диаметр и высоту самой большой мягкой друзы).

    Критериями для назначения лазерно-хирургического лечения были:

    1. Наличие крупных друз более 125 мкм с тенденцией к слиянию и образованию ОПЭ.

    2. Наличие сливной друзиноидной ОПЭ при отсутствии ХНВ.

    3. Наличие ОНЭ при отсутствии ХНВ.

    4. Наличие на парном глазу поздней стадии ВМД со значительным снижением зрения.

    Для лечения применяли лазеркоагулятор Quantel Medical «Supra» (Франция) c длиной волны 532 нм в режиме «Micro-pulse», диаметр пятна 100 мкм.

    Перед операцией проводилась трёхкратная инстилляция в конъюнктивальную полость 1% раствора тропикамида для достижения достаточного мидриаза. Использовалась местная анестезия в виде однократной инстилляции в конъюнктивальную полость 0,5% раствора проксиметакаина. Лазеркоагуляция проводилась с использованием линзы REICHEL-MAINSTER 1X RETINA (Ocular Instruments, США).

    Мощность излучения подбирали индивидуально на отдалённом участке от центра макулы с носовой стороны от ДЗН, до появления лазеркоагулята I степени, получали тестовый коагулят при экспозиции 0,1 с и диаметре пятна 100 мкм. Первым этапом проводили СМИЛК. Скважность выставляли 5%. Выполнялась прямая лазеркоагуляция друз. Процедура завершалась инстилляцией раствора антисептика: 20% раствора сульфацила натрия. В послеоперационном периоде пациентам назначали инстилляции 0,1% раствора диклофенака, 0,05% раствора пиклоксидина и «Теалоз». Данные лекарственные препараты пациенты закапывали в оперированный глаз по 1 капле 3 раза в день в течение 10 дней.

    Техника подготовки к проведению СМИЛВ и подбора тестового коагулята оставалась прежней, скважность также не менялась. При появлении тестового коагулята мощность снижалась и наносилась серия импульсов по площади поражения с использованием линзы REICHEL-MAINSTER 1X RETINA (Ocular Instruments, США). В послеоперационном периоде после СМИЛВ пациентам также назначали лекарственные препараты (0,1% раствор диклофенака, 0,05% раствора пиклоксидина, «Теалоз») в тех же дозировках, что и после СМИЛК.

    Основными критериями оценки эффективности лечения были:

    1) динамика МКОЗ,

    2) динамика уменьшения протяжённости и высоты самой крупной мягкой друзы по данным ОКТ,

    3) прилегание ОНЭ сетчатки по данным ОКТ.

    Срок наблюдения составил от 1 до 3 мес.

    Во время и после лазерных вмешательств осложнений не наблюдалось.

    Результаты

    В первой группе мягкие друзы, не превышающие в диаметре 500 мкм, были выявлены на 12 глазах (35,3%); средний диаметр их составил 407±88,5 мкм. Вторая группа (11 глаз, 32,35%) характеризовалась наличием мягких друз диаметром от 500 до 1000 мкм: средний диаметр составил 745±155,1 мкм. В третьей группе (11 глаз, 32,35%) были обнаружены мягкие друзы с образованием друзиноидной ОПЭ диаметром более 1000 мкм (средний диаметр 1466±427,5 мкм). На двух глазах была обнаружена микро-ОНЭ.

    Результаты исследования динамики средних значений МКОЗ, диаметра и высоты друз представлены в табл.

    После комбинированного лазерного лечения у пациентов отмечалась стабильная МКОЗ, в ряде случаев с увеличением в среднем на одну строку, при этом многие пациенты отмечали субъективное улучшение зрительных функций, исчезновение или уменьшение метаморфопсий.

    После проведения СМИЛК и СМИЛВ отмечена достоверная положительная динамика уменьшения диаметра и высоты друз. Ни в одном случае не выявлено появления ХНВ после лечения. На 3 глазах (8,8%) отмечалась полная резорбция мягких друз мембраны Бруха. Микро-ОНЭ в обоих случаях прилегла.

    Вывод

    Сочетание субпороговой микроимпульсной лазеркоагуляции друз с субпороговым микроимпульсным воздействием является эффективным методом лечения промежуточной стадии ВМД, приводит к уменьшению размера мягких друз мембраны Бруха, к стабилизации, а в ряде случаев и к улучшению максимально корригированной остроты зрения.