Рис. 1. Данные микропериметрии различных секторов при скрытой неоваскулярной мембране
Рис. 2. Данные оптической когерентной томографии при скрытой неоваскулярной мембране
Цель
Разработать и определить эффективность комбинированного способа терапии субпигментной неоваскуляризации при дегенерации макулы на основе субтотальной витрэктомии с использованием антивазопролиферативного препарата в воздушной помпе.
Материал и методы
Разработан и предложен способ хирургического лечения пациентов с субпигментной локализацией неоваскуляризации. Предлагаемый способ осуществляли следующим образом. На дооперационном этапе пациенту проводили микропериметрию для определения локализации точки фиксации взора и функционально активной зоны сетчатки. Витреоретинальное вмешательство выполняли в объёме субтотальной витрэктомии с использованием трехпортовой хирургии 27 G. Высокую отслойку пигментного эпителия дренировали хирургическим ретинальным шпателем в функционально низкой зоне, согласно данным микропериметрии. Ретинотомию закрывали лазерными коагулятами парацентрально. Витреальную полость тампонировали воздухом. При полной замене жидкости на воздух в воздушную помпу добавляли 2 мл газа SF6 для пролонгированного эффекта макулопексии. После проведения оперативного лечения проводили инъекцию антивазопролиферативного препарата в витреальную полость. Препарат скапливался на дне витреальной полости, что обеспечивало высокую его концентрацию в макулярной зоне. В первые сутки после операции пациенты принимали вынужденное положение «на спине» для достижения максимальной концентрации антивазопролиферативного препарата в проекции неоваскулярной мембраны, последующие три дня пациенты занимали вынужденное положение «на животе» или «вниз лицом», что обеспечивало достаточную терапевтическую ретинопексию центрального отдела сетчатки.
С целью анализа результатов комбинированного способа лечения скрытой ХНВ и высокой отслойки слоя ПЭС сформированы следующие группы:
1-я группа (опытная) – 12 человек (12 глаз) – пациенты с высокой отслойкой ПЭС и скрытой ХНВ, которым оперативное лечение проводилось по предложенной методике;
2-я группа (контрольная) – 10 человек (10 глаз) – пациенты с высокой отслойкой ПЭС и скрытой ХНВ, которым проводилась антивазопролиферативная терапия.
Результаты и обсуждение
До проведения терапии морфофункциональные параметры макулярной зоны у пациентов обеих групп были идентичными. Острота зрения была умеренно снижена и в среднем составляла с коррекцией 0,2±0,06. Офтальмоскопически определялся проминирующий в сторону стекловидного тела очаг с чёткими контурами, вокруг очага в некоторых случаях визуализировались друзы. Локализация отслойки была неоднородной: в 87% случаев купол пузыря совпадал с фовеолой, в 13% – фовеолярная часть проецировалась на боковом скате. Тем не менее у всех пациентов офтальмоскопически зона отслойки перекрывала фовеолярую область. В 53% случаев в области перехода патологического участка в зону физиологического интерфейса визуализировался участок повышенной эхогенности – ХНВ. При ФАГ определялось накопление красителя в зоне отслойки в позднюю фазу исследования, что экранировало возможное наличие ХНВ.
По данным микропериметрии, суммарная световая чувствительность по всем секторам составила 11,83±3,73 дБ. Наибольшие изменения выявлены в I–III секторах, которые являются наиболее периферическими. Так, в I секторе световая чувствительность составила 11,31±2,34 дБ (максимальное значение 16,86±3,21 дБ, минимальное – 8,86±2,19 дБ). Во II секторе световая чувствительность составила 10,46±3,74 дБ (максимальное значение 15,13±2,42 дБ, минимальное – 6,86±1,89 дБ), в III секторе – 9,42±2,79 дБ (максимальное значение – 11,57±2,71 дБ, минимальное – 6,46±1,94 дБ), в IV секторе – 14,79±2,11 дБ (максимальное значение 16,01±1,03 дБ, минимальное – 12,57±2,04 дБ) (рис. 1).
По данным ОКТ, во всех случаях определялась высокая отслойка ПЭС, связанная с процессами экссудации, направленными под интерфейс пигментного слоя. Высота отслойки ПЭС соответствовала 347,18±103,45 мкм (максимальная высота – 1248 мкм, минимальная – 236 мкм). Картирование поверхности центральной зоны сетчатки визуализировало ровный профиль отслойки пигментного листка. Зона пониженной эхогенности однородна. В 53% случаев в области перехода патологического участка в зону физиологического интерфейса визуализировался участок повышенной эхогенности – ХНВ. Профиль участка неровный, контуры размыты.
Рис. 3. Данные микропериметрии различных секторов при скрытой неоваскулярной мембране после оперативного лечения
Рис. 4. Данные оптической когерентной томографии при скрытой неоваскулярной мембране после оперативного лечения
У пациентов 2-й (контрольной) группы на фоне трёхкратного интравитреального введения ранибизумаба статистически значимых изменений анатомических и функциональных данных не выявлено.
У пациентов 1-й (опытной) группы в ходе оперативного вмешательства после дренирования субретинальной жидкости поверхность сетчатки оставалась неровной, что свидетельствовало о наличии неоваскулярной мембраны под ней.
К концу 1-го месяца наблюдения острота зрения улучшилась и в среднем составила 0,52±0,08 с коррекцией (p>0,05), оставаясь стабильной на всём протяжении периода наблюдения.
По данным микропериметрии, в нижнем сегменте периферического сектора (I сектор) выявлено снижение световой чувствительности до нулевой отметки, что обусловлено проекцией зоны ретинотомии, суммарная световая чувствительность по всем секторам составила 14,86±3,73 дБ. Так, в I секторе световая чувствительность составила 12,27±3,15 дБ (максимальное значение 18,01±2,83 дБ), во II секторе – 11,93±2,18 дБ (максимальное значение 16,29±2,16 дБ, минимальное – 3,97±1,32 дБ), в III секторе – 15,21±1,96 дБ (p<0,05 в сравнении с данными до операции) (максимальное значение 18,09±2,18 дБ, минимальное – 12,94±2,52 дБ). В IV секторе световая чувствительность составила 18,14±1,51 дБ (p<0,05 в сравнении с данными до операции) (максимальное значение 19,12±2,13 дБ, минимальное – 16,24±2,61 дБ) (рис. 3).
По данным ОКТ, высота отслойки ПЭС снижена до 11,29±4,66 мкм (p<0,05 в сравнении с данными до операции). Толщина сетчатки в фовеа составила 165±10 мкм (рис. 4). Парафовеально отмечался участок отсутствия нейроэпителия и атрофии ПЭС, что соответствовало зоне ретинотомии. Данные OCT оставались стабильными на всём протяжении периода наблюдения в 80% случаев (рис. 4). В 20% случаев (у 2 пациентов) к концу 3-го месяца наблюдения выявлен рецидив отслойки слоя ПЭС высотой до 140 мкм.
Таким образом, при формировании скрытой неоваскулярной мембраны патологические изменения характеризуются морфологической особенностью – отслойкой ПЭС, которая представляет собой скопление патологического экссудата под его интерфейсом. Субпигментное расположение неоваскулярной мембраны приводит к тому, что препараты, проникающие со стороны витреомакулярного интерфейса, экранируются слоем ПЭС, что затрудняет их проникновение в зону поражения. При дренировании высокой отслойки пигментного эпителия сетчатки складываются более благоприятные условия для проникновения антивазопролиферативного препарата и редукции новообразованных сосудов.
Вывод
Предложенный способ лечения субпигментной неоваскуляризации при дегенерации макулы на основе субтотальной витрэктомии с использованием антивазопролиферативного препарата позволяет улучшить остроту зрения у пациентов и достигнуть анатомического прилегания слоёв сетчатки в макуле. Комплексный хирургический подход стабилизирует процесс в более отдалённые послеоперационные сроки.
