Комбинированный подход к лечению анизометропической амблиопии у детей (клинический случай)

    

    Актуальность

    Амблиопия на фоне аномалий рефракции, в частности анизометропическая, не всегда поддается консервативному лечению, что часто сопровождается расстройством бинокулярных функций. По данным различных авторов, эффективность лечения амблиопии составляет не более 50–70 % при комплексном применении традиционных ортоптоплеоптических подходов [1].

    Наиболее частой причиной формирования амблиопии у детей и подростков является анизометропия, когда традиционные методы очковой коррекции не способны в полной мере компенсировать нарушения оптической системы глаза, то есть создать оптимальные условия для получения адекватного зрительного образа, что достаточно часто сопровождается расстройством бинокулярных функций [2]. Коррекция оптических нарушений контактными линзами, в отличие от очков, решает проблему анизейконии, но не всегда возможна в детской практике.

    Как правило, авторами рассматривается монокулярный характер лечения амблиопии, обусловленный вовлечением в процесс одного глаза. Компьютерные программы, магнитотерапия, электро-, лазерстимуляции, улучшают процессы проводимости, активизируют биохимические процессы в сетчатке, улучшают кровоснабжение, но не решают вопрос устранения супрессии, то есть ингибирующего влияния парного глаза на амблиопичный глаз при зрении двумя глазами в естественных условиях [3].

    Цель

    Оценка эффективности применения комбинированного лечения анизометропической формы амблиопии у детей на примере клинического случая.

    Материал и методы

    Пациентка К., 12 лет, обратилась в рефракционное отделение ИФ ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: анизометропия, анизометропическая амблиопия, смешанный астигматизм правого глаза, миопия слабой степени, сложный миопический астигматизм левого глаза. Из анамнеза: снижение зрения правого глаза выявили в 9 лет. Назначенными очками sph +2,0Дсyl –4,0Д ax 10*/planum пользовалась редко в связи с непереносимостью коррекции. Контактные линзы не использовала также в связи с непереносимостью. В возрасте 11 лет выявлена миопия слабой степени левого глаза, подобраны две пары очков: для постоянного ношения с коррекцией левого глаза и очки с переносимой коррекцией правого глаза для тренировок. По месту жительства дважды в год в течение 3 лет пациентка проходила курсы плеоптического лечения правого глаза, по данным карты максимальная корригированная острота зрения после лечения составляла 0,4. Последние 2 года рефракция правого глаза стабильна. При обследовании: острота правого глаза 0,2 с коррекцией sph +2,0 Д сyl – ,5 Д ax 10 = 0,35; левого глаза 0,15 с коррекцией sph –1,75 Д сyl –1,25Д ax 5* = 1,0.

    Рефрактометрия в условиях циклоплегии правого глаза sph + 2,75 Д сyl – ,0 Д ax 9, левого глаза sph –2,0 Д сyl –1,25Д ax 5*. Значения пахиметрии составили 609 мкм на оба глаза. При определении угла косоглазия по Гиршбергу и на синоптофоре – состояние ортофории. Показатели аккомодационной способности были снижены по сравнению с возрастными нормами. Объем абсолютной аккомодации (ОАА) составил 5,0 дптр, запас относительной аккомодации составил 2,0Д. Положительные фузионные резервы были в пределах нижних значений нормы 6 угл. град. Отрицательные фузионные резервы были несколько ниже нормальных значений и составили –4 угл. град. Бинокулярный характер зрения определялся у лица, на расстоянии 30 см и далее был монокулярный. Стереотесты (Lang I, II) – отрицательны.

    Расчетные параметры операции правого глаза составили sph +2,25 Д сyl –4,75 Д ax 100; оптическая зона 7,0 мм, толщина роговичного клапана 130 мкм. Операция выполнялась с использованием фемтосекундного лазера VisuMax (Carl Zeiss Meditec AG, Германия) и эксимерного лазера Amaris 1050RS (Schwind, Германия) по стандартной технологии. Первым этапом формировался роговичный клапан заданной толщины с помощью фемтосекундного лазера, одним из преимуществ которого является краткосрочность воздействия и необходимость фиксации метки не более 10–15 секунд. Далее пациентка переводилась на другой операционный стол, где выполнялся второй этап операции – поднятие крышки клапана и эксимерлазерная абляция. Оперативное лечение проходило под topical-анестезией. Проводились трехкратные инстилляции в конъюнктивальный мешок местного анестетика (оксибупрокаин 0,4 %) с интервалом 10 минут. На этапе перехода от фемтоэтапа к этапу эксимерлазерной хирургии, а также при подъеме Flap при необходимости проводились дополнительные инстилляции анестетика.

    В послеоперационном периоде для устранения бинокулярной конкуренции проводилось дальнейшее лечение на бинариметре. Курс лечения включал десять ежедневных сеансов. Лечение происходило в условиях, идентичных обычному зрительному акту, устраняя дисбаланс в корковых отделах зрительного анализатора. Предъявлялись парные тестовые изображения с возникновением феномена физиологического двоения, при котором пациентка видела четыре кружка, при изменении расстояния у пациентки появлялось ощущение трехэлементного изображения.

    Результаты

    На следующий день после лазерной коррекции зрения острота зрения правого глаза составила 0,55, что превышало корригированную остроту зрения до оперативного лечения. Это позволило подобрать очки для постоянного ношения с коррекцией миопии левого глаза и провести последующее лечение на бинариметре. В результате лечения отмечалось повышение остроты зрения правого глаза до 0,75; бинокулярно 0,95. Запас относительной аккомодации составил 3,5 Д. Объем абсолютной аккомодации 7,0 Д. Показатели фузионных резервов на синоптофоре: положительные 8 угл. градусов, отрицательные –6,0 угл. градусов. Бинокулярный характер зрения отмечался на расстоянии 2 метров, с 5 метров оставался монокулярным. При наблюдении в динамике через 1 месяц и полгода отмечалась стабильность анатомических и функциональных показателей. Пациентка запланирована на последующий курс лечения.

    Выводы

    Способ комплексного лечения анизометропической амблиопии на фоне смешанного астигматизма у детей с использованием на первом этапе рефракционной операции ФемтоЛАЗИК, на втором этапе лечение на бинариметре, направленное на повышение аккомодационной способности, увеличение фузионных резервов, улучшение показателей центрального зрения и реализацию механизма бинокулярного взаимодействия, позволяет добиться высокой остроты зрения, получить устойчивый результат.