Комбинированный подход к лечению хориоидальной неоваскуляризация у пациентов с хронической формой центральной серозной хориоретинопатии

    

    Центральная серозная хориоиретинопатия (ЦСХРП) – заболевание, характеризующееся отслойкой нейросенсорной сетчатки (НСС) в макулярной области вследствие патологического изменения слоя хориокапилляров и повышенной проницаемости мембраны Бруха [5].

    В зависимости от длительности течения заболевания условно выделяют две основных формы: острую и хроническую (при сохранении симптомов болезни более 3 месяцев). Хроническая форма характеризуется рецидивирующим течением, что приводит к выраженным дегенеративным изменениям в наружных слоях сетчатки, ретинальном пигментным эпителии (РПЭ), хориокапиллярах и, соответственно, к стойкому снижению зрительных функций [4].

    В настоящее время приоритетным направлением лечения хронических форм ЦСХРП, осложненных хориоидальной неоваскуляризацией (ХНВ) I типа, являются интравитреальные введения ингибиторов ангиогенеза (ИВВИА) [8]. При этом эффективность ингибиторов ангиогенеза значительно ниже, чем при ХНВ I типа у пациентов с ВМД [7].

    Перспективным методом лечения хронической неосложненной ЦСХРП является субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие (СМИЛВ) на сетчатку глаза [2, 1]. Однако работы по применению СМИЛВ у пациентов с хронической формой ЦСХРП, осложненной ХНВ I типа, единичны, а влияние самого лазерного воздействия на сетчатку глаза при наличии новообразованных сосудов в хориоидеи может иметь неопределенные последствия.

    Цель

    Оценить эффективность комбинированного лечения хронической ЦСХРП, осложненной хориоидальной неоваскуляризацией I типа, с применением субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия на сетчатку глаза и интравитреального введения ингибиторов ангиогенеза.

    Материал и методы

    В период с 2017 по 2019 г. в Калужском филиале ФГАУ НМИЦ МНТК "Микрохирургии глаза" наблюдались 37 пациентов (20 мужчин и 16 женщин) с монолатеральной хронической рецидивирующей ЦСХРП, осложненной ХНВ I типа, в возрасте от 35 до 57 лет. В 11 случаях при первичном (в период возникновения острой фазы заболевания) обращении была проведена фокальная лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС), в 18 – СМИЛВ (от 1 до 5 сеансов), 8 пациентам лечение не проводилось. Средняя продолжительность заболевания с момента впервые выявленной острой ЦСХРП составила 2,6±1,3 года (диапазон от 1 до 5 лет). Количество рецидивов, подтвержденных обращением в офтальмологическую клинику, составило от 3 до 9 эпизодов.

    Всем пациентам была выполнена комплексная диагностика, включающая стандартные и специальные методы исследования.

    На момент начала данного исследования МКОЗ у пациентов варьировала в пределах 0,4-0,8. По результатам микропериметрии, отмечалось диффузное снижение светочувствительности в пределах 10 градусов центрального поля зрения. По данным спектральной ОКТ, во всех случаях регистрировалась транссудативная отслойка сетчатки в проекции фовеа, неравномерной высоты фиброваскулярная отслойка РПЭ, а также зоны дезорганизации РПЭ и наружных сегментов фоторецепторов с альтерацией эллипсоидной зоны фоторецепторного слоя. При проведении ОКТ-А у всех пациентов в проекции отслойки РПЭ на уровне хориокапилляров определялась хориоидальная неоваскуляризация в виде петлевидной патологической сосудистой сети.

    В зависимости от выбранной тактики лечения пациенты были разделены на основную и контрольную группы.

    В основной группе, куда были включены 22 пациента (22 глаза), на начальном этапе лечения инъекцию anti-VEGF препарата выполняли однократно. На контрольном осмотре перед последующей инъекцией при сохранении отслойки НСС пациенты сразу же переводились на комбинированную терапию (СМИЛВ+ИВВИА). После резорбции отслойки НСС дальнейшее лечение проводили в виде терапии anti-VEGF препаратами с увеличением интервала между инъекциями до 8 недель.

    В контрольную группу были включены 15 пациентов (15 глаз), лечение которых начинали с 5 загрузочных доз антиангиогенного препарата с интервалом в 4 недели. Далее пациентам с положительным ответом на терапию ингибиторами ангиогенеза продолжали лечение с интервалом в 8 недель. При отсутствии положительного отклика на терапию ингибиторами ангиогенеза перед последующей инъекцией пациентам выполняли СМИЛВ. После резорбции отслойки НСС пациентов также переводили на терапию ингибиторами ангиогенеза с увеличением интервала между инъекциями препарата до 8 недель.

    Следует отметить, что при резорбции отслойки нейросенсорной сетчатки дополнительно осуществлялись 2 загрузочных дозы ингибитора ангиогенеза, затем лечение проводилось по протоколу pro renata.

    СМИЛВ на сетчатку глаза выполняли с использованием дидного лазера "IRIDEX IQ 577" (IRIDEX, США) в микроимульсном режиме.

    Во всех случаях интавитреально вводился препарат "Афлиберцепт" (2 мг, 0,05 мл) (Байер Фарма АГ, Берлин, Германия.) по стандартной методике.

    Срок наблюдения пациентов составил не менее 12 месяцев, во время которого пациенты обследовались ежемесячно.

    Результаты и обсуждение

    Если в вопросе постановки диагноза ХНВ у пациентов с хронической формой ЦСХРП в настоящее время практически не возникает вопросов, то тактика лечения остается открытой и дискутабельной. Основной задачей лечебных мероприятий является снижение активности ХНВ с формированием рубцевания в ней, активация резорбции серозной жидкости из субретинального или субпигментного пространства [3, 6].

    Целью данной работы явилось оценка эффективности комбинированного лечения хронической ЦСХРП, осложненной хориоидальной неоваскуляризацией I типа, с применением субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия на сетчатку глаза и интравитреального введения ингибиторов ангиогенеза.

    В основной группе количество ИВВИА варьировало от 5 до 8 (6,1±0,8). После однократной инъекции ингибитора ангиогенеза положительный результат был достигнут в 3 случаях (14%). Данным пациентам выполняли два дополнительных ИВВИА с интервалом в 4 недели, затем интервал увеличивали до 8 недель. У 19 пациентов (86%) сохранялась отслойка НСС высотой 135-252 мкм (177±28,2 мкм), им было проведено СМИЛВ с последующим ИВВИА.

    Через 1 месяц резорбция отслойки НСС отмечалась у 8 пациентов (36%), у остальных 14 (64%) было зарегистрировано уменьшение распространенности и высоты отслойки НСС до 82-146 мкм (102±19,1). После второго курса комбинированного лечения положительный результат был достигнут в 9 случаях, у 2 пациентов потребовалось проведение третьего курса СМИЛВ и ИВВИА, что привело к полной резорбции отслойки НСС. Во всех случаях антиангиогенная терапия была продолжена c интервалом в два месяца.

    На фоне проводимого лечения у всех пациентов основной группы отмечалось повышение МКОЗ (с 0,71±0,25 до 0,86±0,11) с улучшением показателей центральной светочувствительной (с 14,38±2,36 до 22,06±1,68 Дб).

    В контрольной группе исследования в течение года наблюдения было выполнено от 8 до 10 инъекций ингибитора (8,8±0,77). Положительный эффект после 5-ти ежемесячных инъекций anti-VEGF препарата был достигнут лишь в 6-ти случаях (42%). В последующем ИВВИА данным пациентам осуществляли с увеличением интервала между инъекциями на 4 недели. Дополнительно выполняли 2 загрузочных дозы лекарственного препарата.

    В 9 случаях (58%) значимого терапевтического эффекта зафиксировано не было: сохранялась отслойка НСС без существенного изменения по высоте и распространенности. С целью выявления возможных точек ликеджа данным пациентам выполнена флюоресцентная ангиография (off-label). Ни в одном случае признаков рецидивирования ЦСХРП выявлено не было. За 1-5 дней перед последующей инъекцией антиангиогенного препарата данным пациентам было выполнено СМИЛВ. Во всех случаях при проведении ОКТА был выявлен положительный отклик на комбинированное лечение: в 3 случаях отмечалась полная резорбция отслойки НСС, в 6-ти - выявлено снижение высоты отслойки НСС до 125-212 мкм (173,6±35,8). У пациентов с сохраняющимися признаками активности патологического процесса комбинированное лечение повторяли. В 2 случаях потребовалось проведение 2 курсов комбинированной терапии, в 2 случаях – 3 курса лечения. В последующем после купирования отслойки НСС всем пациентам было выполнено не менее 2 ИВВИА с интервалом два месяца.

    На фоне проводимого лечения у всех пациентов контрольной группы отмечалось улучшение МКОЗ (с 0,60±0,18 до 0,72±0,21), центральная светочувствительность, по данным микропериметрии, к концу срока наблюдения повысилась (с 14,25±1,84 Дб до 18,35±2,25 Дб).

    Следует отметить, что у всех пациентов, вошедших в исследование, после СМИЛВ, по данным СОКТ, отмечалось транзиторное увеличение высоты отслойки НСС на 56-114 мкм (83,5±17,5).

    В обеих группах ни в одном случае не было выявлено осложнений после применения комбинированной методики лечения.

    Заключение

    У пациентов с ХНВ на фоне хронической ЦСХРП активация патологического процесса после СМИЛВ способствовало повышению резорбционной способности клеток РПЭ, а последующее раннее введение ингибиторов ангиогенеза привело к положительному клиническому ответу, прилеганию НСС и уменьшению активности или к рубцеванию ХНВ 1-го типа.

    Предложенная комбинация лазерного воздействия с последующим введением ингибитора ангиогенеза является эффективной и может быть использована как альтернативный и безопасный вариант лечения хориоидальной неоваскуляризации I типа у пациентов с хронической ЦСХРП.