Рис. 1. Схема антиглаукомного компонента (дренирование супрахориоидального пространства аутосклерой) 1–2. Выкраивание склерального лоскута (А. – Поверхностный склеральный лоскут. В. – Глубокий склеральный лоскут). 3. Формирование четырех склеральных полосок из глубокого листка склеры (А. – Отогнутый поверхностный склеральный лоскут. В. – Формирование продольных полосок). 4. Удаление срединной полоски. Выкраивание дистальной полоски до плоской части цилиарного тела и заведение ее в супрахориоидальное пространство (А. – Отогнутый поверхностный склеральный лоскут. В. – Удаление срединной полоски склеры. С. – Заведение дистального склерального лоскута в супрахориоидальное пространство). 5–6. Ушивание прямоугольного поверхностного склерального лоскута (А. – Поверхностный склеральный лоскут. В. – Швы. С. – Дистальный склеральный лоскут в супрахориоидальном пространстве)
Рис. 2. Динамика внутриглазного давления в группах после оперативного лечения в ранние и отдаленные сроки
Преимуществами комбинированного вмешательства у больных с сочетанием первичной глаукомы и катаракты являются быстрое повышение остроты зрения и нормализация офтальмотонуса, более доступная оценка глаукомного процесса в послеоперационном периоде, меньшая частота осложнений, сокращение сроков пребывания пациента в стационаре [4, 7]. В настоящее время наиболее перспективными являются методики активации увеосклерального пути оттока путем введения в супрахориоидальное пространство дренажей из различных материалов, а также комбинированные операции, направленные на активацию различных путей оттока водянистой влаги [3, 5].
В 2008 году на кафедре глазных болезней Российского университета дружбы народов проф. Фроловым М.А. с соавторами были разработаны методы лечения различных форм глауком с применением дренажа из аутоткани, которые и послужили основой для модификации данного хирургического метода лечения глаукомы и катаракты [8].
Цель– разработать, изучить и внедрить в клинику новый модифицированный способ хирургического лечения комбинированной патологии – катаракты в сочетании с глаукомой, основанный на активации увеосклерального пути оттока при помощи супрахориоидального аутосклерального дренирования.
Материал и методы
В исследование вошли 105 пациентов (105 глаз), которые находились на стационарном лечении по поводу некомпенсированной глаукомы в сочетании с катарактой. Средний возраст пациентов составил 71±3,6 лет. Среди пациентов – 63 женщины, что составило 60%, и 42 мужчины, что составило 40%.
Пациенты по характеру выполняемой им операции были разделены на 3 группы по 35 человек каждая. В первую группу вошли пациенты, находившиеся на стационарном лечении с некомпенсированной глаукомой (на максимальном гипотензивном режиме) в сочетании с катарактой. Этим больным была выполнена одномоментная комбинированная операция синустрабекулэктомия с факоэмульсификацией катаракты и имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). Вторую группу составили больные с некомпенсированной глаукомой в сочетании с катарактой, которым 1-м этапом была проведена стандартная синустрабекулэктомия, а 2-м этапом – удаление катаракты методом факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ. Третья группа состояла из пациентов, которым была сделана одномоментная непроникающая глубокая склерэктомия с дренированием супрахориоидального пространства и факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ.
В первой группе средний уровень внутриглазного давления (ВГД) до оперативного лечения составил 33,4±2,8 мм рт.ст. на максимальном гипотензивном режиме. Во второй группе средний уровень ВГД был 31,7±2,5 мм рт.ст. на максимальном гипотензивном режиме. В третьей группе офтальмотонус в среднем зафиксирован на уровне 33,1±2,7 мм рт.ст. на максимальном гипотензивном режиме.
Рис. 3. Динамика средних значений коэффициента легкости оттока
Рис. 4. Томограмма пациента через год после одномоментной непроникающей глубокой склерэктомии с дренированием супрахориоидального пространства аутосклерой и факоэмульсификации катаракты
Оперативное лечение по предложенной методике осуществлялось следующим образом (рис. 1).
С помощью склерального ножа выкраивают прямоугольный склеральный лоскут основанием к лимбу на ⅔ толщины склеры, размером 4х4 мм. В дальнейшем на оставшейся поверхности ⅓ склеры производят продольные, параллельные разрезы, из которых в дальнейшем формируют четыре полоски длиной 4 мм и шириной 1 мм. Далее выкраивают дистальную полоску до плоской части цилиарного тела. При помощи шпателя производят задний циклодиализ (шириной 2 мм и длиной 4 мм), куда заводят отсепарованную ранее дистальную полоску склеры на глубину 3,5 мм. Из оставшихся трех склеральных полосок только срединную отсепаровывают полностью, обнажая поверхность цилиарного тела. Далее в области дренажной системы угла передней камеры глаза удаляют наружную стенку шлеммова канала и роговичную ткань до 2,0 мм вверх от синуса, ирис-пинцетом удаляют пигментный эпителий с внутренней стенки шлеммова канала, где в дальнейшем будет происходить дополнительная фильтрация внутриглазной жидкости из передней камеры. Далее производится удаление катаракты методом факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ. Прямоугольный лоскут ушивают двумя узловыми швами. Накладывают непрерывный шов на конъюнктиву.
Результаты и обсуждение
По результатам тонометрии во всех группах в течение всего срока наблюдения отмечено достоверное снижение офтальмотонуса по сравнению с исходным уровнем. В первой контрольной группе средний уровень ВГД составил 20,2±1,9 мм рт.ст., во второй – 20,5±1,7 мм рт.ст., в третьей исследуемой группе – 19,2±1,8 мм рт.ст. Таким образом, более выраженное снижение ВГД было отмечено в третьей (основной) группе (рис. 2).
По результатам тонографии следует отметить, что основным механизмом воздействия при оперативном пособии с дренированием супрахориоидального пространства аутосклерой является усиление оттока внутриглазной жидкости (рис. 3).
При оценке данных оптической когерентной томографии (ОКТ) отмечалось сохранение и увеличение размеров увеосклеральной щели с функционирующей фильтрационной зоной (рис. 4).
Интраоперационных осложнений не наблюдалось. В раннем послеоперационном периоде у пациентов первой и второй контрольной групп отмечались послеоперационная цилиохориоидальная отслойка (ЦХО), развившаяся на 2-е сутки после операции (в первой группе – в 12,8% случаев, во второй группе – в 5,7%). В этих случаях была произведена задняя трепанация склеры. В отдаленном сроке наблюдения у пациентов первой контрольной группы было зафиксировано повышение ВГД (до 28 мм рт.ст.) в 5 случаях (14,2%). Во второй контрольной группе уровень ВГД повысился в 2 случаях (5,7%) до 27 мм рт.ст. В третьей исследуемой группе также в 2 случаях (5,7%) было зафиксировано повышение ВГД, что потребовало назначения дополнительной медикаментозной гипотензивной терапии. Гифема наблюдалась в 5,7% случаев только в первой группе и была купирована консервативным лечением.
Выводы
Предложенный нами метод является малотравматичным, безопасным, способствует стойкой стабилизации внутриглазного давления, не требует применения донорского материала, в том числе и ксеноплантов. Такой вид оперативного вмешательства может быть проведен при любой стадии глаукомы. Безусловно, в современных условиях преимуществом является одномоментное хирургическое вмешательство, которое одновременно решает экономические, социальные, морально-психологические, финансовые вопросы, уменьшает количество дней пребывания пациента в стационаре.
