Коморбидная патология у детей с частичной атрофией зрительного нерва

    Актуальность

    Несмотря на значительные достижения современной медицины в области перинатологии, в последние десятилетия во всем мире существует тенденция к увеличению количества детей со сниженной остротой зрения, обусловленной врожденной офтальмопатологией. Зрительные нарушения у таких детей часто сочетаются с неврологической и общей соматической патологией, что оказывает взаимоотягощающее влияние на состояние здоровья, работоспособность и развитие ребенка [1–4].

    Одной из частых причин слепоты и слабовидения у детей является частичная атрофия зрительного нерва (ЧАЗН), патофизиологической основой которой является дегенеративный процесс в аксонах ганглиозных клеток сетчатки [5–8].

    Развитие заболевания может быть обусловлено перинатальной и наследственной патологией.

    Неблагоприятными перинатальными факторами служат внутриутробная инфекция, ишемическигипоксическая энцефалопатия, гидроцефальногипертензионный синдром, внутричерепные кровоизлияния при тяжелом родоразрешении, кровоизлияния в оболочку зрительного нерва и сетчатку, хроническая гипоксия и вторичные нарушения в микроциркуляторном русле глаза и мозговых структур [4–8].

    ЧАЗН характеризуется значительным снижением остроты зрения, а также выраженным угнетением всех зрительных функций. В связи с этим данное заболевание, как и другие виды врожденной патологии органа зрения, может негативно влиять на все развитие ребенка, снижать его адаптационный потенциал и функциональные резервы организма, проявляться в виде умственной отсталости, стереотипов поведения, задержек развития речи, моторного развития, сложностей в отношении с окружающими [3, 8, 9]. Это диктует необходимость комплексного сопровождения таких пациентов как лиц с ограниченными возможностями здоровья [3, 9].

    Между тем в литературе относительно мало данных о структуре коморбидной патологии у школьников с врожденной ЧАЗН [2, 3, 9].

    Цель

    Изучить структуру коморбидной патологии у школьников с врожденной ЧАЗН.

    Материал и методы

    Наблюдали 120 пациентов с врожденной ЧАЗН в возрасте от 8 до 17 лет (в среднем 13,8±2,6 года) с корригированной остротой зрения лучше видящего глаза в среднем 0,34±0,2; хуже видящего глаза в среднем 0,21±0,15. Отношение мальчиков/девочек составляло соответственно 49/71 (40,8%/59,2%). Клинические офтальмологические характеристики детей с ЧАЗН представлены в таблице.

    Контрольную группу без офтальмологической патологии составили 67 детей в возрасте от 8 до 17 лет (в среднем 12,8±0,4 года) с эмметропической рефракцией и остротой зрения каждого глаза 1,0.

    Отношение мальчиков/девочек составляло соответственно 31/36 (46,3%/53,7%).

    Исследование проводилось на базе школы № 1499 г. Москвы, имеющей в своем составе специализированное школьное отделение для детей с офтальмопатологией. В период 2023–2024 учебного года была проанализирована медицинская документация и проведен стандартный офтальмологический осмотр всех обучавшихся в школьном отделении детей с ЧАЗН и школьников контрольной группы.

    Информированное согласие родителей было получено для обследования всех школьников, находившихся под наблюдением. Для создания базы данных использовали редактор электронных таблиц Microsoft Excel, для статистической обработки данных – статистическую программу SPSS. Условием определения статистически значимых различий принимали р<0,05.

    Результаты

    Результаты исследования коморбидной патологии у детей с ЧАЗН и детей контрольной группы представлены на рисунке 1.

    Анализируя представленные данные нужно отметить, что наибольшую долю (46,7% детей) в коморбидной патологии детей с ЧАЗН составляли неврологические заболевания. На втором месте (28,3% детей) по распространенности наблюдалась сердечно-сосудистая патология и на третьем (19,2% детей) – патология опорно-двигательной системы. При этом 7 (5,8%) детей имели сочетание неврологической и сердечно-сосудистой патологии, 6 (5%) детей – сочетание неврологической патологии с болезнями опорно-двигательного аппарата и 7 (5,8%) детей – сочетание неврологической, сердечно-сосудистой и опорно-двигательной патологии.

    В контрольной группе у 10 (14,9%) детей наблюдалась неврологическая патология. Из них вегетососудистая дистония выявлялась у 5 детей, синдром минимальной мозговой дисфункции (ММД) – у 3 детей и нейросенсорная тугоухость – у 2 детей.

    При этом распространенность неврологической патологии в контрольной группе была значительно меньше, чем в группе пациентов с ЧАЗН (14,9% против 46,7%, р<0,001). На втором месте по частоте встречаемости в контрольной группе детей были болезни органов дыхания, но наблюдались они только у 4 (6%) детей, что было статистически сопоставимо с данными детей с ЧАЗН (7,5% детей).

    Количество детей с сердечно-сосудистой, опорно-двигательной патологией, заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), психическими и поведенческими расстройствами в группе детей с ЧАЗН было достоверно выше, чем в контрольной группе детей (р<0,05).

    В связи с тем, что у детей с врожденной ЧАЗН наибольшую долю сопутствующей патологии составили неврологические заболевания, мы дополнительно исследовали структуру неврологической патологии в этой группе детей (рис. 2).

    Представленные данные демонстрируют преобладание в структуре неврологической патологии детей с ЧАЗН синдрома ММД (48% детей). Второе место по распространенности занимали вегетососудистая дистония (18% детей) и детский церебральный паралич (ДЦП) (также 18% детей).

    Таким образом, в структуре коморбидной патологии преобладающими и патогенетически связанными с врожденной ЧАЗН являются неврологические нарушения. Из них наиболее часто встречается синдром дефицита внимания и гиперактивности на фоне ММД.

    Обсуждение

    Лидирующее положение неврологических заболеваний в структуре коморбидной патологии детей с ЧАЗН и значительно более высокая частота встречаемости ее у таких детей по сравнению с детьми без офтальмопатологии представляются вполне закономерными проявлениями этиологии и патогенеза заболевания. Перинатальная и наследственная патологии, обусловливающие развитие ЧАЗН, могут служить причиной и других неврологических нарушений, а также создавать неблагоприятный фон для развития сердечно-сосудистых, опорно-двигательных и других нарушений, что согласуется с данными других исследований коморбидной патологии при врожденных заболеваниях зрительного анализатора [1–3, 9].

    Важным наблюдением является преобладание в структуре неврологической патологии детей с ЧАЗН синдрома ММД. Данная неврологическая патология рассматривается обычно как последствие перинатального поражения головного мозга, проявляющегося задержкой созревания высших интегративных функций (внимание, речь, контроль над эмоциональной сферой и поведением). У детей с ММД могут наблюдаться синдром дефицита внимания с гиперактивностью и без нее, трудности обучения, речевые нарушения [2, 9–11].

    Кроме того, обращает на себя внимание достаточно большое количество детей с ДЦП и синдромом вегетососудистой дистонии (СВД) в структуре неврологической патологии детей с ЧАЗН.

    Сочетание ЧАЗН с ДЦП может объясняться общностью этиопатогенеза с перинатальным поражением различных структур центральной нервной системы (ЦНС) [2]. Для детей с СВД были характерны нарушения регуляции сосудистого тонуса с артериальной гипертензией или гипотонией, головные боли, нарушение моторики ЖКТ. Эти явления также могут быть следствием перинатального поражения ЦНС. Кроме того, может сказываться влияние школьной нагрузки на фоне уже имеющегося неблагоприятного вегетативного фона. Так, по мнению Т.В. Поповой и соавт., у младших школьников с нарушениями зрения адаптационно-компенсаторные перестройки идут более интенсивно, чем у здоровых детей этого возраста, что может сопровождаться выраженным функциональным напряжением всех функциональных систем организма, особенно сердечно-сосудистой системы, вегетативной регуляции и ЦНС [12]. При этом отмечается, что обеспечение оптимального медицинского и психолого-педагогического сопровождения детей с офтальмопатологией, особенно сочетающейся с неврологическими и соматическими заболеваниями, позволяет создать благоприятные условия для сенсомоторного развития ребенка [1, 12, 13].

    Выводы

    1. Число детей с коморбидной патологией в группе школьников с врожденной ЧАЗН достоверно выше, чем в группе школьников без офтальмопатологии.

    2. В структуре коморбидной патологии у школьников с врожденной ЧАЗН преобладают неврологические нарушения.

    3. Среди неврологических заболеваний чаще наблюдаются синдром минимальной мозговой дисфункции (48,2%), ДЦП (17,9%) и вегетососудистая дистония (17,9%).

    4. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости наиболее полного комплексного медицинского обследования детей с врожденной ЧАЗН для разработки наиболее эффективного медико-педагогического сопровождения школьников с мультиорганной патологией.

    

    Информация об авторах

    Светлана Игоревна Рычкова, д.м.н., врач-офтальмолог, lana. rych@mail.ru, https:/orcid.org/0000-0001-6764-8950

    Наталия Ивановна Курышева, д.м.н., профессор, e-natalia@ list.ru, https:/orcid.org/0000-0002-2265-6671

    Александр Богданович Лавер, врач-офтальмолог, beesetm1z@ gmail.com, https:/orcid.org/0009-0002-1637-4712

    Алина Ивановна Толмачева, студентка, tolma4eva.ira, https:/ orcid.org/0009-0007-8676-0711

    Роман Игоревич Сандимиров, студент, sandimirov.roman@ mail.ru, https:/orcid.org/0000-0003-3163-2943

    Information about the authors

    Svetlana I. Rychkova, PhD in Medicine, Ophthalmologist, lana. rych@mail.ru, https:/orcid.org/0000-0001-6764-8950

    Natalia I. Kurysheva, Doctor of Science in Medicine, Ophthalmologist, Professor, e-natalia@list.ru, https:/orcid. org/0000-0002-2265-6671

    Alexander B. Laver, Ophthalmologist, beesetm1z@gmail.com, https:/orcid.org/0009-0002-1637-4712

    Alina I. Tolmacheva, Medical Student, tolma4eva.ira, https:/ orcid.org/0009-0007-8676-0711

    Roman I. Sandimirov, Medical Student, sandimirov.roman@mail. ru, https:/orcid.org/0000-0003-3163-2943

    Вклад авторов в работу:

    С.И. Рычкова: участие в сборе, статистической обработке материала, написании текста.

    Н.И. Курышева: обсуждение результатов и редактирование текста статьи.

    А.Б. Лавер: участие в сборе и статистической обработке материала.

    А.И. Толмачева: участие в сборе и статистической обработке материала.

    Р.И. Сандимиров: участие в сборе и статистической обработке материала, поиск литературы.

    Author’s contribution:

    S.I. Rychkova: participation in the collection, statistical processing of the material, writing.

    N.I. Kourysheva: discussion of the results and editing of the text of the article.

    A.B. Laver: participation in the collection and statistical processing of the material.

    A.I. Tolmacheva: participation in the collection and statistical processing of the material.

    R.I. Sandimirov: participation in the collection and statistical processing of the material, literature search, preparation of illustrations.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Авторство: Авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.

    Согласие пациента на публикацию: Письменное согласие на публикацию этого материала было получено.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Authorship: Authors confirm that his meet the current ICMJE authorship criteria.

    Patient consent for publication: Written consent was obtained for the publication of this material.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 11.07.2024

    Переработана: 29.09.2024

    Принята к печати: 25.10.2024

    Originally received: 11.07.2024

    Final revision: 29.09.2024

    Accepted: 25.10.2024