Рис. 1. Внешний вид пациентки М. при поступлении в Филиал
Рис. 2. Компьютерная томограмма пациентки М. в первые сутки после ДТП – перелом медиальной, наружной и нижней стенки орбиты, уменьшение витреальной полости правого глаза
Травмы органа зрения в 80 % случаев сочетаются с повреждением костных структур глазницы, в 60–70 % – с черепно-мозговыми травмами, в 10–20 % – с травмами опорно-мышечного и придаточного аппарата глаза, а также в 0,2–1,6 % – с повреждением слезных органов. Такой обширный характер травмы может приводить к снижению или потере зрительных функций, соответственно к инвалидности и формированию грубых косметических дефектов в эстетических зонах лица, социально дезадаптируя пациентов на длительный срок [1, 2, 5, 6, 9].
Многообразие патоморфологических изменений после травмы органа зрения требует определения правильной тактики реконструктивной хирургии. В связи с этим кроме клинических и общих офтальмологических исследований таким пациентам в обязательном порядке проводят лучевые методы диагностики. Наиболее широкое распространение получила спиральная компьютерная томография, которая позволяет получить более детальную информацию о состоянии костных и тканевых структур орбиты [8].
Для получения оптимальных морфофункциональных и косметических результатов реконструктивная хирургия при тяжелых сочетанных травмах глаза, век, слезных органах и орбиты обычно носит многоэтапный характер реабилитации и требует высокой квалификации оперирующего врача-офтальмолога.
Цель
Демонстрация клинического результата комплексной хирургической реабилитации пациента при сочетанном травматическом повреждении глаза, его придаточного аппарата, слезоотводящих путей и орбиты.
Материал и методы
Пациентка М., 2004 года рождения, 14 лет на момент поступления, была переведена в реконструктивно-восстановительное отделение Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России (Филиал) с жалобами на отсутствие зрения правого глаза и множественными ушитыми ранами век лица справа (рис. 1). Со слов пациентки, она получила травму правой половины лица во время ДТП (удар о лобовое стекло автомобиля). Госпитализирована в нейрохирургическое отделение КГБУ «Краевая клиническая больница № 2» г. Хабаровска, где была выполнена первичная хирургическая обработка правого глаза, век и кожи лба.
При офтальмологическом обследовании на момент поступления в Филиал (5-е сутки после травмы): острота зрения правого глаза – 0 (ноль). При осмотре имеются ушитые раны век, лица, кожи лба. В проекции верхнего века определяется колобома с распространением на зону брови размером 15х20 мм. Внутренний угол глаза деформирован, имеется укорочение горизонтального размера глазной щели. При диагностическом промывании слезоотводящих путей отмечено отсутствие проходимости на уровне слезно-носового протока.
Глаз гипотоничен. Ушитая корнеосклеральная рана длиной 12 мм распространяющаяся с центра роговицы на склеру в меридиане 11 часов. В передней камере глаза тотальная гифема. Глубжележащие среды не просматриваются, рефлекс глазного дна отсутствует.
Рис. 3. Первый этап хирургической реконструкции пациентки М.: а) пластика костных дефектов медиальной и нижней стенки орбиты имплантатом «Экофлон»; б) формирование костного окна при дакриоцисториностомии; в) биканаликулярное стентирование слезоотводящих путей силиконовым дренажом; г) подшивания тарзальной пластики верхнего века к медиальной связке век; д) дефект кожи верхнего века; е) вид зоны хирургии после пересадки свободного кожного лоскута с заушной области
Рис. 4. Результаты лечения пациентки М. через 3 месяца после первого этапа комплексной реконструктивной пластики: а) внешний вид пациентки; б) компьютерная томограмма: положение имплантата «Экофлон» в орбите в зоне нижней и медиальной стенки орбиты
При анализе компьютерной томографии орбиты, выполненной в первые сутки после травмы, обнаружен перелом со смещением костных фрагментов медиальной и нижней стенки орбиты с формированием дефекта нижней стенки орбиты размером 2,05х1,0 см. Глаз и витреальная полость уменьшены в размере, гемофтальм (рис. 2).
В результате проведенных обследований и осмотра пациентки в Филиале выставлен диагноз: «тяжелая сочетанная травма глаза, век, орбиты. Состояние после первичной хирургической обработки корнеосклеральной раны правого глаза. Посттравматическая колобома верхнего века, отрыв медиальной связки век, повреждение слезного мешка и слезно-носового протока, ушитые раны кожи век, лица справа».
В ходе операции под эндотрахиальным наркозом первым этапом проведено удаление ранее наложенных швов с кожи век и ревизия корнеосклеральных швов на правом гипотоничном глазу. Во время ревизии нижней и медиальной стенки глазницы визуализированы и определены размеры костных дефектов, подтверждено повреждение слезного мешка и отрыв медиальной связки век.
Пластика костных дефектов медиальной и нижней стенки орбиты проведена пористым политетрафторэтиленовым имплантатом «Экофлон» (Россия) толщиной 2 мм, предварительно смоделированного по форме и размеру костного дефекта (рис. 3а). С целью восстановления слезоотведения проведена наружная дакриоцисториностомия с формированием костного окна размером 13х10 мм в проекции слезной кости и лобного отростка верхней челюсти (рис. 3б). Пластика слизистых в зоне соустья выполнена по методу Тауми, биканаликулярное стентирование слезоотводящих путей проведено силиконовым дренажом (г. Мытищи, Россия) (рис. 3в). Медиальная связка век фиксирована к надкостнице в зоне ее отрыва шовным материалом полигликолид 5 0.
Пластика травматической колобомы верхнего века проведена путем препаровки, перемещения и подшивания тарзальной пластики к остаткам связочного аппарата медиального угла век (рис. 3г). Далее после детализации оторванного апоневроза леватора верхнего века проведена фиксация его к тарзальной пластинке шовным материалом полигликолид 5 0. Кожный дефект верхнего века (рис. 3д) закрыт свободным кожным лоскутом с заушной области (рис. 3е). Ушивание кожной раны и наложение временной блефарорафии проведено шовным материалом полипропилен 6 0.
На 3-и сутки после операции отмечали умеренный отек тканей век в зоне хирургического вмешательства. Свободный кожный трансплантат был фиксирован в правильном положении и имел бледно-розовый оттенок по всей поверхности, признаки некроза трансплантата отсутствовали. Швы сняты на 10-и сутки после операции.
Временная блефарорафия снята через 3 недели после операции. В данный период цвет кожного лоскута соответствовал окружающим тканям, признаки рубцового сокращения отсутствовали.
При осмотре пациента в отдаленном периоде (через 3 месяца) после первого этапа комплексной реконструктивной пластики нижней и медиальной стенки орбиты, слезоотводящих органов и придаточного аппарата правого глаза получено полное восстановление анатомии век и внутреннего угла глаза, а также горизонтального размера глазной щели. Амплитуда подвижности верхнего века при этом составляла 6 мм (рис. 4а).
Рис. 5. Результаты лечения пациентки М. через 3 месяца после второго этапа хирургической реконструкции: а) вид ОДК; б) дистопия медиального угла правой анофтальмической орбиты
Рис. 6. Внешний вид пациентки М. через 1 месяц после исправления дистопии медиального угла правой анофтальмической орбиты
По данным В-сканирования имеется субатрофия III степени правого глаза, переднезадняя ось при этом составила 12,5 мм. Вторичная отслойка сетчатки.
При анализе контрольных снимков, полученных с помощью спиральной компьютерной томографии, положение имплантата в орбите правильное (рис. 4б).
Вторым этапом, учитывая бесперспективность зрительной реабилитации субатрофичного правого глаза, проведена классическая эвисцерация с пластикой опорно-двигательной культи (ОДК) аллотрансплантатом (г. Уфа, Россия). Одновременно выполнено временное глазное протезирование полости анофтальмической орбиты.
При эндоскопическом осмотре сформированного слезно-носового соустья и удаления силиконового стента отмечена состоятельность соустья. Слезные пути промыты под визуальным контролем риноскопа, проходимость их хорошая. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 10-е сутки снят послеоперационный шов с конъюнктивы. Отмечена хорошая подвижность сформированной ОДК.
Динамический осмотр пациентки М. через 3 месяца после второго этапа оперативного лечения показал следующее. В результате проведенных комплексных реконструктивных мероприятий был восполнен хороший объем и подвижность ОДК, сформированы нормальной глубины конъюнктивальные своды анофтальмической орбиты для проведения индивидуального косметического глазного протезирования (рис. 5а).
Глазная щель сохраняла асимметрию в сравнении со здоровой стороной за счет наличия дистопии медиального угла книзу на 2,5 мм. (рис. 5б). При диагностическом промывании дакриостомы прохождение жидкости в носовой ход было свободным.
Пациентка М. направлена на индивидуальное глазное протезирование.
Через 7 месяцев после второго этапа оперативного лечения и завершения процессов рубцевания третьим этапом выполнено исправление рубцовой дистопии медиального угла методом кожной Z пластики.
Послеоперационный период протекал без осложнения, снятие послеоперационных швов проведено на 10-е сутки.
Анализируя результат трех этапов оперативного лечения через 14 месяцев после травмы, можно отметить следующее. Достигнуто правильное положение век справа. Горизонтальный и вертикальный размер глазной щели соответствует здоровой стороне (рис. 6), амплитуда подвижности верхнего века составляет 8 мм. Суммарная подвижность ОДК составляет 2100, подвижность косметического протеза составляет 1650. Контрольная риноскопия показала состоятельность дакриостомы с хорошей проходимостью (рис. 7).
Результат и обсуждение
Оценивая на заключительном этапе через 14 месяцев после травмы косметические и функциональные результаты проведенного хирургического лечения было установлено следующее. Ширина, длина и форма глазной щели не имела явных отличий от здоровой стороны. Восстановлена форма и подвижность верхнего века. Сохранена функция слезоотведения. Имеет место нормальное положение и хорошая подвижность глазного протеза.
Заключение
Представленный клинический случай тяжелой сочетанной травмы глаза, костных стенок орбиты, придаточного аппарата и слезных органов показывает, что комплексная специализированная хирургическая помощь с использованием достижений современной реконструктивной офтальмохирургии позволяет в короткие сроки провести косметическую, функциональную и социальную реабилитацию пациента.
