Комплексная неинвазивная лазерная хирургия осложненных периферических разрывов сетчатки в профилактике регматогенной отслойки сетчатки и спонтанного гемофтальма

    Актуальность

     Общепризнано, что периферические ретинальные разрывы являются ведущим звеном в патогенезе РОС. При этом разрывы с расположенными в их зоне кровеносными сосудами могут быть также причиной спонтанного гемофтальма [14, 17]. Эффективность барьерной лазерной коагуляции как метода выбора в профилактике отслойки сетчатки при периферических разрывах достаточно высока и подтверждена многими исследованиями [4, 8, 13]. Тем не менее, известны случаи прогрессирования разрывов с развитием РОС и гемофтальма несмотря на адекватно проведенную ЛК [2, 7]. По мнению ряда исследователей, в большинстве случаев это связано с присутствием в зоне разрывов осложняющих факторов и влиянием их на естественное течение разрывов [1, 12]. Среди наиболее значимых из них выделяют наличие витреоретинальных тракций, клинически значимой локальной отслойки и кровеносных сосудов в зоне разрывов [1, 9]. При этом в отечественной и иностранной литературе представлены лишь единичные публикации, описывающие попытки прецизионного воздействия на данные осложняющие факторы при периферических ретинальных разрывах [6, 11, 15, 16].

    В связи с этим поиск новых неинвазивных подходов, обеспечивающих надежную профилактику развития отслойки сетчатки и гемофтальма при осложненных ретинальных разрывах, является актуальной задачей.

    Цель

    Оценить результаты комплексной лазерной хирургии осложненных периферических ретинальных разрывов.

    Материал и методы Было обследовано 28 пациентов с монолатеральными периферическими клапанными разрывами сетчатки (28 глаз) с прозрачными средами и без патологии переднего отрезка. Средний возраст составил 50,6±11,7 года. Во всех случаях разрывы носили «симптоматический» характер, локализовались преимущественно в верхнем и верхне-наружнем сегментах и сопровождались клинически значимой локальной ОС (более одного диаметра диска от края разрыва), наличием витреоретинальных тракций и кровеносных сосудов (рис. 1). В зависимости от применяемого вида лазерного воздействия пациенты были разделены на 2 группы: основную (14 глаз), которым поэтапно проводилась комплексная лазерная хирургия, включающая барьерную ЛКС, комбинированное лазерное пересечение ретинальных сосудов и лазерную ретинотомию; и контрольную (14 глаз), которым выполнялась только барьерная ЛКС.

    Кроме стандартного офтальмологического обследования проводились: биомикроскопия глазного дна с цифровой фоторегистрацией на фундускамере «Visucam 500» («Carl Zeiss Meditec AG», Германия), ультразвуковые методы (В-скан + УБМ) на приборе «Eye Cubed» («Ellex», США), MultiColor-регистрация и спектральная оптическая когерентная томография периферии сетчатки на диагностической установке «Spectralis HRA+OCT» («Heidelberg Ingineering Inc.», Германия).

    В исследование вошли пациенты с локальной ОС не менее 1,5 ДД, витреальными тракциями высокой акустической плотности (АП 55–90%) с фиксацией по всей протяженности подвижного ретинального клапана. Данные параметры определялись предварительно по УЗИ и ОКТ-признакам, а также в послеоперационном периоде в динамике (Рис. 1а-в).

    При проведении лазерных операций применялись лазерные офтальмологические установки: «Visulas 532S», «Visulas YAG III» («Carl Zeiss Meditec AG», Германия) и «Ultra Q Reflex» («Ellex», Австралия).

    Всем пациентам обеих групп (28 глаз) была выполнена классическая барьерная лазеркоагуляция сетчатки вокруг локальной отслойки с нанесением лазерных коагулятов 2–3 степени по классификации L`Esperance в 4–6 рядов в шахматном порядке.

    Лазерное воздействие осуществлялось неодимовым YVO4-лазером с длиной волны 532 нм, с мощностью 200–300 мВт, диаметром пятна в фокусе 100–200 мкм, экспозицией 0,05–0,1 сек.

    Через 2–3 недели по достижении выраженной пигментации коагулятов пациентам только основной группы (14 глаз) произведено комбинированное лазерное пересечение ретинальных сосудов над разрывом, включающее коагулирующее воздействие излучением неодимового YVO4-лазера длиной волны 532 нм, мощностью 800–1000 Вт, диаметром пятна 50–100 мкм, длительностью импульса 0,15–0,2 сек. Затем в пределах 1–3 минут сразу после коагуляции выполняли Nd:YAG-лазерное пересечение сосуда в середине откоагулированного отрезка с энергией в импульсе 5–7 мДж. Далее через 3–5 минут осуществляли одномоментную ИАГ-лазерную ретинотомию в основании клапана с энергией в импульсе 6–8 мДж.

    Период наблюдения за пациентами обеих групп составил до 1,5 лет.

    Результаты

     В обеих группах осуществлено полное ограничение локальной ОС путем барьерной лазеркоагуляции с достижением необходимой пигментации лазерных коагулятов в течение 1–2 недель.

    У всех пациентов основной группы выполнено успешное комбинированное пересечение кровеносных сосудов в зоне разрывов без клинически значимых геморрагических осложнений. Также во всех глазах данной группы выполнено отсечение ретинального клапана у основания. При этом достигнуто полное устранение тракционного компонента, что подтверждалось методами ОКТ и УЗИ.

    По офтальмоскопии непосредственно после ретинотомии визуализировался дырчатый разрыв со смещением отсеченной «крышечки» в стекловидное тело. При оценке ОКТ-сканограмм в динамике отмечали уменьшение высоты и площади локальной отслойки в среднем на 246 мкм и 6,23 мм 2 , либо полное прилегание локальной отслойки в сроки от нескольких часов до нескольких месяцев (Рис. 2).

    По данным УЗ-сканограмм, наблюдалось снижение акустической плотности стекловидного тела в зоне разрыва в среднем на 49% и отсутствие патологической фиксации (Рис. 3а-б). При наблюдении в сроки до 1,5 лет ни у одного пациента основной группы не отмечено прогрессирования разрыва с развитием РОС либо гемофтальма.

    В группе контроля у 3 пациентов (21%) из 14 на сроке от 1 до 3 месяцев после операции при динамическом наблюдении было выявлено прогрессирование клапанных разрывов и распространение локальной отслойки за пределы коагуляционного хориоретинального барьера. При этом у 1 из них развилась субтотальная ОС, что потребовало дальнейшего хирургического лечения. У остальных 2 пациентов наблюдалось увеличение диаметра разрывов с распространением краев до соседних кровеносных сосудов, что повышало риск их повреждения. Это подтверждалось появлением свежих ретинальных петехиальных геморрагий по ходу данных сосудов, которые наиболее четко визуализировались при фото- и MultiColor- регистрации (Рис. 4а-б). Данным пациентам в дальнейшем проведена дополнительная барьерная ЛКС вокруг разрывов.

     Четверо пациентов (28%) из контрольной группы обратились с жалобами на затуманивание зрения и «плавающие помутнения» в оперированном глазу в сроки 1–6 месяцев. При офтальмоскопии обнаружено клинически значимое витреальное кровоизлияние (гемофтальм).

    В дальнейшем, после рассасывания гемофтальма, выявлена авульсия ретинального сосуда над разрывом (Рис. 5).

    По мнению ряда исследователей, наиболее значимыми факторами риска развития РОС и гемофтальма при периферических разрывах являются тракционный синдром, локальная OС, а также наличие ретинального сосуда в области разрыва [1, 11]. При этом присутствие двух или всех вышеперечисленных осложняющих факторов в зоне разрыва является наиболее неблагоприятным сочетанием, что стало критерием отбора пациентов для предлагаемой комплексной лазерной хирургии.

    Барьерная ЛКС, проведенная в контрольной группе в качестве монотерапии, показала свою достаточную клиническую эффективность, но не во всех случаях, что соответствует и литературным данным [1, 2]. Основной целью барьерной лазеркоагуляции является формирование хориоретинального сращения, что стабилизирует структуру сетчатки, усиливая ее опорную функцию [5]. Однако лазеркоагуляция не направлена прицельно на такие осложняющие факторы, как витреоретинальные тракции и ретинальные сосуды над разрывом. Об этом свидетельствуют прогрессирование локальной ОС и возникновение витреального кровоизлияния у части пациентов данной группы и в послеоперационный период, что также отмечено в работах отдельных авторов [7, 8].

    Отсутствие подобных осложнений в основной группе показало более эффективное применение комплексной лазерной хирургии. Комбинированное пересечение ретинальных сосудов, расположенных над разрывом, существенно снижает риск возникновения спонтанного гемофтальма [3, 10].

    ИАГ-лазерная ретинотомия основания клапана является прицельным способом ликвидации тракционного компонента при протяженном витреоретинальном сращении (Заявка № 2016127220/042636 от 06.07.2016). Сочетание различных видов лазерного воздействия, каждый из которых в отдельности направлен на устранение определенного фактора риска в зоне разрыва, в дополнение к барьерной лазеркоагуляции позволило практически исключить риск осложнений у пациентов основной группы в сроки наблюдения до 1,5 лет.

    Таким образом, предложенный нами комплексный подход более оптимален в профилактике РОС и гемофтальма при осложненных ретинальных разрывах в сравнении с традиционной барьерной ЛКС.

    Заключение

    1. Комплексная лазерная хирургия показала свою клиническую эффективность и может быть дополнительно применена в хирургии осложненных ретинальных разрывов.

    2. При сочетании наиболее значимых факторов риска РОС и гемофтальма при периферических разрывах комплексное воздействие представляется более предпочтительным в сравнении с монотерапией.