Рис.Данные спектральной оптической когерентной томографии пациента с ишемической окклюзией ЦВС левого глаза: а) толщина сетчатки в макулярной зоне – 805 мкм, определяются мелкие кистовидные полости во внутренних слоях сетчатки, отслойка нейроэпителия; б) параметры Optic Nerve Head Map и GCC: уменьшение средней толщины КГК, толщины в нижнем секторе. Увеличение процента объема фокальных и глобальных потерь гангиозных клеток
Таблица Зависимость морфометрических параметров макулы и перипапилярной зоны от типа и локализации окклюзии
Цель
Оценить структурные изменения в сетчатке и зрительном нерве у пациентов с ретинальной венозной окклюзией в зависимости от типа и локализации окклюзии.
Материал и методы
За 2014 год в офтальмологическом отделении ГБУЗ ОКБ №3 г. Челябинска наблюдалось 39 пациентов с окклюзией вен сетчатки. Среди них женщин – 26 (67%), мужчин – 13 (33%). Средний возраст - 63,7±1,4 года. Окклюзия центральной вены сетчатки (ЦВС) диагностирована у 14 (36%) пациентов, окклюзия ветвей - у 25 (64%). Из них окклюзия верхне-височной ветви выявлена у 22 (88%) пациентов, нижне-височной ветви – у 3 (12%). Неишемический тип окклюзии наблюдался у 27 (69%), ишемический тип - у 12 (31%) пациентов.
Всем пациентам до проведения лечебных мероприятий выполнялось стандартное офтальмологическое обследование, СОКТ сетчатки и зрительного нерва в срок от 7 дней до 1,5 месяцев от начала заболевания на аппарате RTVue (Optovue, США). Выполнялось определение толщины сетчатки в макуле (протокол ЕММ5), состояние диска зрительного нерва (протоколы 3D Disc, Optic Nerve Head (ONH) Map) и комплекса ганглиозных клеток - (протокол GCC – Ganglion Cell Complex). Проводили оценку толщины КГК (ганглиозные клетки, нервные волокна и внутренний плексиформный слой), осуществляли расчеты объема фокальных потерь ганглиозных клеток (FLV), объема их глобальных потерь (GLV). Оценивали среднюю толщину слоя нервных волокон в перипапилярной зоне и отдельно по секторам.
Критерием исключения были пациенты с наличием в анамнезе какой - либо другой патологии сетчатки и зрительного нерва, в частности возрастной макулярной дегенерации, глаукомы. Результаты исследований статистически обработаны с применением программы Statistica for Windows 10.0. Для сравнения данных между независимыми выборками использовали критерий Манна – Уитни.
Результаты и обсуждение
Для оценки состояния сетчатки и зрительного нерва методом СОКТ пациенты были распределены на группы в зависимости от типа и локализации окклюзии. Данные толщины сетчатки в фовеа, комплекса ганглиозных клеток и перипапилярного слоя нервных волокон у пациентов с окклюзией ЦВС и ее ветвей представлены в табл.
Из данных таблицы следует, что при ишемическом типе окклюзии регистрируется более низкая острота зрения и более высокая толщина сетчатки в макуле вне зависимости от локализации, что является статистически достоверным. Параметры толщины слоя нервных волокон в перипапилярном слое (RNFL) определялись в пределах нормальных значений вне зависимости от типа и локализации окклюзии. При оценке параметров комплекса ганглиозных клеток выявлено, что средняя толщина КГК (Avg. GCC) имела пограничные значения у пациентов с ишемическим типом окклюзии ЦВС и при окклюзии нижне-височной ветви. Толщина комплекса ганглиозных клеток в верхнем и нижнем секторе (Sup., Inf. GCC) у пациентов с окклюзией верхних или нижних височных ветвей была снижена в соответствующем сегменте. Объем фокальных и глобальных потерь ганглиозных клеток при ишемическом типе окклюзии был выше, чем при неишемическом типе вне зависимости от локализации, что является статистически достоверным. Полученные результаты могут быть следствием развития ишемических изменений в сетчатке с последующей гибелью ганглиозных клеток и развитием атрофии в слое нервных волокон (рис.1).
При анализе параметров карт ONH: Rim Volum, Nerve Head Volum, Cup Volum, Optic Disc Area, Cup/ Disc (C/D) Area Ratio, Horizontal C/D Ratio, Vertical C/D Ratio, Rim Area, Cup Area выявлено, что данные параметры у всех пациентов находились в пределах нормы.
При детальном анализе данных СОКТ у пациентов с окклюзией ЦВС определено, что у 29% встречался кистовидный отек, у 71% выявлена отслойка нейроэпителия высотой в среднем 369±13 мкм, протяженностью 4,9±1,5 мм. Из них у 15% пациентов отслойка нейроэпителия сочеталась с мелкими кистовидными полостями во внутреннем ядерном слое. Кроме того, была проведена оценка состояния витреоретинального интерфейса с определением положения задней гиалоидной мембраны. Выявлено, что у 10% пациентов наблюдалась частичная отслойка задней гиалоидной мембраны с витреомакулярной адгезией, у 3% - отслойка с витреомакулярной тракцией. Как известно, наличие патологических витреомакулярных контактов обеспечивает риск неоваскулярных осложнений и является одной из главных причин хронизации макулярного отека, что необходимо учитывать при выборе тактики лечения [1].
При обследовании пациентов с окклюзией ветвей ЦВС выявлено, что кистовидный отек встречался у 40% пациентов с локализацией кистовидных полостей средних и крупных размеров во внутреннем ядерном и наружном плексиформном слоях. Отслойка нейроэпителия определялась у 60% высотой в среднем 293±27 мкм, протяженность – 4,4±1,4 мм. Из них у 5% пациентов отслойка нейроэпителия сочеталась с мелкими кистовидными полостями во внутреннем ядерном слое. У 8% пациентов наблюдалась частичная отслойка задней гиалоидной мембраны с витреомакулярной адгезией, у 2% - отслойка с витреомакулярной тракцией.
Нами был проведен корреляционный анализ полученных данных в зависимости от типа и локализации окклюзии. При ишемическом типе выявлена отрицательная корреляция толщины сетчатки в макуле и остроты зрения (r = - 0,6), толщины комплекса ганглиозных клеток и толщины сетчатки в макулярной зоне (r = - 0,3), остроты зрения и высоты макулярного отека (r = - 0,2) вне зависимости от типа окклюзии.
При неишемическом типе окклюзии выявлена отрицательная корреляция толщины сетчатки в макуле и остроты зрения (r = - 0,5), определено отсутствие корреляции параметров толщины комплекса ганглиозных клеток и остроты зрения (r = 0,09), толщины КГК и высоты макулярного отека (r = 0,08). Данный факт может свидетельствовать о том, что выраженная высота отека приводит к истончению внутренних слоев сетчатки, более низкой остроте зрения.
Выводы
При ишемическом типе окклюзии определяется максимальная толщина сетчатки в макулярной зоне, уменьшение толщины комплекса гангиозных клеток, высокий процент объема фокальных и глобальных потерь гангиозных клеток с отрицательной корреляцией данных показателей вне зависимости от локализации окклюзии.
Параметры Optic Nerve Head и Retinal Nerve Fiber Layer в раннем периоде окклюзии вен сетчатки были в пределах нормальных значений.
