Таблица 1 Сравнительный анализ морфометрических параметров ОКТ при осложнённой миопии в глазу с хориоидальной неоваскуляризацией (M±σ)
Таблица 2 Сравнительный анализ распределения толщины хориоидального слоя до лечения и после первой инъекции анти-VEGF (мкм, M±σ)
Цель
Провести комплексную оценку стабилизации миопической хориоидальной неоваскуляризации на фоне анти-VEGF терапии на основании клинико-морфологических методов диагностики.
Материал и методы
В исследование включены 49 человек (57 глаз): 5 (10,2%) мужчин, 44 (89,8%) женщины с диагностированной ХНВ при осложнённой миопии. Группа сравнения состояла из 41 парного глаза без наличия ХНВ. Средний возраст пациентов составил 55,92±12,51 лет.
Пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование с определением максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) по таблице Сивцева и инструментальное обследование, включающее контактную биометрию для измерения передне-задней оси (ПЗО) глаза, флуоресцентную ангиографию по стандартной методике.
Спектральная оптическая когерентная томография (ОКТ) выполнена с использованием режима глубокого сканирования и режима ангиографии (3D Widefield MCT и AngioRetina) на аппарате RTVue XR Avanti (Optovue, США). Помимо определения локализации и типа ретиноваскулярного комплекса измерялась толщина отёка нейроэпителия (ОНЭ) сетчатки, высота и протяжённость ХНВ, толщина хориоидеи в пяти точках: субфовеально, на расстоянии 3000 мкм от первой точки вверх (В), вниз (Н), темпорально (Т) и назально (Наз), а также измерялась толщина слоя средних хориоидальных сосудов (слой Саттлера) и крупных хриоидальных сосудов (слой Галлера) по описанным ранее методикам [5, 6].
В режиме ОКТ-А измерялась общая площадь ХНВ и площадь сосудистой сети в ХНВ. ОКТ-параметры исследованы до лечения и через 1 месяц после анти-VEGF инъекций. Введение ранибизумаба (LUCENTIS®, «Новартис Фарма Штейн АГ», Швейцария) осуществлялись в дозировке 0,05 мл интравитреально при первичной постановке диагноза, затем при появлении клинических, инструментальных признаков активности ХНВ. Средний срок наблюдения составил 24,8±13,1 месяцев.
Статистический анализ исследуемых параметров проведен с использованием программы SPSS 12.0.
Результаты и обсуждение
Миопия средней степени выявлена в 14 (28,6%) глазах, высокой степени – в 43 (71,4%). До лечения медианы показателей МКОЗ у пациентов с миопией в глазу с ХНВ были достоверно (p<0,05) ниже показателей медиан МКОЗ парного глаза (ПГ): 0,10 (0,04; 0,30) против 0,40 (0,05; 0,73); данные ПЗО выше, чем в ПГ: 29,00 (27,98; 29,66) и 25,16 (24,27; 26,17) мм соответственно; показатель сферического компонента практически не отличался: -8,50 (-12,00; -6,00) против -7,00 (-10,00; -5,00).
Согласно классификации миопической макулопатии K. Ohno-Matsui (2015) [7], на исследуемом глазу (ИГ) с ХНВ и на ПГ выявлены следующие «основные» деструктивные признаки:
К0 – отсутствие миопического дегенеративного поражения сетчатки – в 2 ПГ (4,88%);
К1 – паркетное глазное дно – в равных долях в группах – 80,70% и 80,49% ПГ;
К2 – диффузная хориоретинальная атрофия относительно чаще встречалась в исследуемой группе -92,98%, в сравнении с 80,49% ПГ;
К3 – очаговая хориоретинальная атрофия – в 87,72% глазах с мХНВ и 70,73% в ПГ;
К4 – макулярная атрофия отмечена чаще в контрольной группе – 17,54% и 43,90% соответственно.
Также фиксировались «дополнительные» дегенеративные изменения: «лаковые» трещины – в 26 (45,61%) глазах с мХНВ против 6 (14,63%) в ПГ; пятно Фукса выявлено в 2 ПГ; задняя стафилома диагностирована в 40,35% при мХНВ и в 31,71% ПГ. По данным ФАГ во всех случаях выявлен неоваскулярный комплекс «классического типа»: с субфовеальной локализацией в 68,42% случаев, с юкстафовеальной – в 28,07%, экстрафовеальной – в 3,51%.
На фоне лечения показатели МКОЗ имели достоверное улучшение в начале наблюдения – после 1, 2, 3 инъекций анти-VEGF и оставались стабильно выше, чем до лечения (0,18±0,18) в конце периода наблюдения, составляя 0,22±0,14.
ОКТ-динамика ХНВ и толщины нейроэпителия сетчатки в конце наблюдения также показали значительное улучшение. Характеристика параметров ОКТ сетчатки представлена в таблице 1.
Из таблицы 1 следует, что на фоне лечения высота ХНВ уменьшается в 1,5 раза, протяжённость ХНВ – практически в 2 раза, уменьшается также отёк нейроэпителия над зоной ХНВ.
Сравнительные данные толщины сосудистой оболочки представлены в таблице 2.
Из таблицы 2 видно, что наименьшая толщина хориоидальной оболочки в глазу с мХНВ диагностирована в носовых точках, наибольшая – в височных, причём как до лечения, так и после. Данное распределение толщины хориоидеи в исследуемых точках в ПГ связано с большей частотой макулярной атрофии и неравномерным распределением на глазном дне очаговой хориоретинальной атрофии.
Для стабилизации ХНВ требовалось от 1 до 5 инъекций анти-VEGF препарата, при этом 1 инъекция потребовалась в 57,89% случаев, 2 инъекции – в 26,32%, 3 инъекции – в 10,53%, 4 инъекции – в 3,51%, 5 инъекций – в 1,75%. Средний срок ремиссии после 1-й инъекции составил 12,6±11,7, после 2-й инъекции – 17,1±16, после 3-й – 7,12±5,03, а после 4-й – 8,1±7,07 месяцев.
При дальнейшем наблюдении в каждом эпизоде активации ХНВ наблюдалось вновь увеличение субфовеальной толщины хориоидеи с последующим уменьшением после инъекции (p<0,05). Кроме того, послойное измерение хориоидеи показало, что после 1-й инъекции анти-VEGF выявлено значимое истончение слоя Саттлера (до 25,00±2,62 мкм) относительно значений до лечения (49,00±18,06 мкм) и в сравнении с ПГ (51,12±12,57 мкм). Слой Галлера также истончался, но не существенно до лечения и после (94,49±35,81 мкм против 75,25±13,73 мкм). Однако при анализе субфовеальной толщины сосудистой оболочки при рецидивах ХНВ после 1-й, 2-й, 3-й инъекций мы заметили, что пациентам с исходно тонкой хориоидеей требуется 1–2 инъекции для купирования неоваскулярной активности, тогда как пациенты, которым потребовалось 3, 4, 5 инъекций, имели более толстую хориоидею субфовеально. Это «утолщение», как мы предполагаем, происходит за счет слоя Галлера. Кроме того, при определении корреляционных связей установлено, что толщина слоя Галлера после 1-й инъекции обратно коррелирует с общей толщиной хориоидеи субфовеально (rφ=-0,310; p=0,018), т. е. сохранность субфовеальной сосудистой оболочки после анти-VEGF1 происходит за счёт слоя Саттлера.
На основании ОКТ-А выявлена динамика уменьшения площади ХНВ и площади сосудистой сети в ХНВ: уже после первой инъекции анти-VEGF препарата наблюдалось достоверное улучшение. Анализ ОКТ-параметров хориоидеи показал, что более значительно происходит именно запустевание активных сосудов в ХНВ, чем сокращение площади ретиноваскулярного комплекса.
Выявлено, что длительность периода ремиссии после 1-й инъекции анти-VEGF препарата обратно коррелирует с наличием в глазу К3 (rφ=-0,266; p=0,044), и с высотой ОНЭ над ХНВ до лечения (rφ=-0,333; p=0,011). Основное влияние на зрительные функции оказывает протяжённость ХНВ (МКОЗ после второй инъекции анти-VEGF обратно коррелирует с протяжённостью ХНВ до лечения (rφ=-0,478; p=0,016), МКОЗ после третьей инъекции обратно коррелирует с протяжённостью ХНВ после второй инъекции (rφ=-0,719; p=0,045).
Вывод
Значимое улучшение зрительных функций и ОКТ-параметров миопической хориоидальной неоваскуляризации наблюдается уже после первой инъекции анти-VEGF препарата. Наиболее значимыми в оценке динамики заболевания являются следующие параметры ОКТ: толщина отёка нейроэпителия, высота и протяжённость ретиноваскулярного комплекса, субфовеальная толщина хориоидеи, толщина слоя средних хориоидальных сосудов, а также площадь хориоидальной неоваскуляризации и площадь сосудистой сети в ней по данным ОКТ-ангиографии. Однократного введения ранибизумаба достаточно для контроля мХНВ у 57,9% пациентов с осложнённой миопией в течение 1 года и более.
