Рис. 1. Аппарат Speedy —K ver. MF —1 для оценки аккомодографии
Рис. 2. Аккомодограмма в норме: 1 ¬ — аккомодационный ответ, рефракция после аккомодации (АО); 2 — аккомодационный стимул (АС); 3 — собственная рефракция глаза; 4 — показатель высокочастотного компонента (ПВК)
По разным статистическим данным, от 65 до 75% пользователей персональных компьютеров страдают от КЗС [6, 9].
Процесс аккомодации находится под управлением симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системы, реализуется через аккомодационные и дезаккомодационные группы мышц [8].
В качестве стимулятора дезаккомодационных мышц нами был выбран адреномиметик Ирифрин 2,5% (Промед Экспортс Пвт. Лтд., Индия), который содержит в 1 мл 25 мг фенилэфрина гидрохлорид и 0,1 мг бензалкония хлорид. Препарат обладает выраженной альфа — адренэргической активностью и при местном применении в офтальмологии суживает сосуды, расширяет зрачок, не вызывая циклоплегии. Ирифрин легко проникает в ткани глаза, мидриаз наступает в течение 10 — 60 минут и сохраняется 4 — 6 часов после однократной инстилляции [3].
Препарат отлично зарекомендовал себя, многолетние наблюдения показали его высокую эффективность и надежность. Кроме того, необходимо отметить, что Ирифрин 2,5% хорошо комбинируется с другими медикаментозными и аппаратными методиками терапии КЗС. В частности, при этом синдроме пациенты нередко предъявляют жалобы на повышенную сухость глаза, и применение комбинации препаратов Офтолик и Ирифрин 2,5% дает достаточно высокие результаты.
Цель — оценить эффективность комплексного воздействия препаратов Ирифрин 2,5% и Офтолик на степень выраженности астенопических жалоб у пациентов молодого возраста, часто и длительно работающих за компьютером.
Материал и методы
Пациенты находились под наблюдением в специализированном отделении функционального восстановительного лечения Республиканской офтальмологической клинической больницы г. Ижевска — Центре профилактики и лечения близорукости.
Клинические исследования проведены у 40 пациентов с различной рефракционной патологией (19 женщин, 21 мужчина) в возрасте 18 — 23 лет. Все пациенты являлись студентами 5 курса Ижевской государственной академии, время продолжительности работы за компьютером — от 3 до 6 часов в день. Все пациенты предъявляли астенопические жалобы различной степени выраженности.
Из них по виду рефракции: эмметропия с наличием спазма аккомодации — 35 глаз; миопия — 45 глаз, в т.ч. слабой степени — 34 глаза, средней степени — 4 глаза, высокой степени — 7 глаз.
Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от продолжительности лечения: в одной пациенты находились под наблюдением 2 недели — 30 чел., в другой — 15 чел. из 1 группы продолжили лечение до 4 недель.
Лечение включало в себя инстилляции препаратов Ирифрин 2,5% (1 раз в день вечером, после учебы, в течение всего периода наблюдения) и Офтолик (2 раза в день — утром и вечером).
Всем пациентам проводился комплекс методов исследования органа зрения и зрительных функций.
В анамнезе для оценки степени выраженности астенопических жалоб рассчитывался коэффициент синдрома зрительной астенопии — КЗА (по методике Овечкина И.Г., Першина К.Б., Антонюк В.Д.,) [7]; как суммарная выраженность по всем симптомам (минимальная выраженность — 0 баллов, максимальная — 10 баллов).
Для этого оценивались такие субъективные симптомы зрительного утомления, как: чувство «усталости» зрения; трудность фокусировки; покраснение глаз; «пелена» перед глазами; чувство инородного тела, песка в глазах; слезотечение; учащенное мигание; кратковременное двоение; тяжесть в глазах; болевые ощущения в глазах, висках, веках. По результатам заполнения анкеты составлялась сводная таблица.
Рис. 3. Аккомодограмма при зрительной астенопии: 1 — аккомодационный ответ (АО); 2 — аккомодационный стимул (АСт); 3 — «провалы» аккомодограммы; 4 — показатель высокочастотного компонента
Таблица 1 Сравнительная характеристика состояния субъективных и объективных показателей аккомодации до и после лечения у пациентов 1 группы
0 баллов — симптомов астенопии нет,
1 — 3 балл — астенопия слабо выражена,
4 — 6 балла — астенопия средней степени выраженности,
7 — 10 баллов — астенопия высокой степени.
Офтальмологическое исследование включало визометрию, исследование объективной рефракции, оценку запаса аккомодации (ЗАО) по методу Аветисова — Шаповалова, скиаскопию, определение бинокулярного зрения, биомикроскопию, офтальмоскопию; а также метод углубленной диагностики нарушений аккомодации — аккомодографию на аппарате Speedy — K ver. MF — 1 (Япония) [3] (рис. 1).
Принцип применения аккомодографии состоит в следующем. Тонус цилиарной мышцы постоянно находится в колебаниях, которые были названы аккомодативными микрофлюктуациями (АМФ) [11]. АМФ имеют определенную частоту и состоят из низко — и высокочастотного компонента. Низкочастотный компонент (частота менее 0,6 Гц) является помехой АМФ, а высокочастотный компонент (частота между 1,0 и 2,3 Гц) отражает колебания хрусталика и имеет клиническое значение [10]. Аккомодограф с программным обеспечением осуществляет частотный анализ АМФ методом трансформации Фурье и определяет интенсивность его высокочастотного компонента [12]. С помощью данного аппарата впервые появилась возможность осуществить объективный контроль над способами активации аккомодации при ее нарушениях.
Методика проведения аккомодографии заключается в следующем: исследование проводится монокулярно. Пациенту предъявляется зрительный стимул (мира) на различном расстоянии до глаза — из бесконечности до 20 см, проводится определение рефракции, затем предъявляется стимул с данной рефракцией (создаются условия для эмметропии) и затем ступенчато увеличивается рефракция стимула на 0,5 дптр: — 0,5; — 1,0; — 1,5 дптр и т.д., возможно до — 5,0 дптр. Во время исследования рефрактометр многократно измеряет рефракцию глаза на фоне предъявляемой нагрузки, затем данные поступают на компьютер, где обрабатываются и отражаются в виде диаграмм (графика), появляющихся на экране монитора [5]. Сбалансированная реакция цилиарной мышцы на предъявляемый стимул представлена на рис. 2.
В норме для аккомодограммы характерно:
— нарастающий ход кривой и устойчивость аккомодограммы, при исследовании показатели аккомодационного ответа должны постоянно нарастать, быть устойчивыми, не давать «провалов»;
— палитра аккомодограммы должна быть представлена преимущественно зеленым цветом с единичными вкраплениями желтого цвета, в зоне конечного напряжения ( — 2,5 — — 3,0 дптр) возможно содержание небольшого количества оранжево — красных диаграмм.
У пациентов со зрительной астенопией аккомодограмма, как правило, изменена, наиболее часто выявлялся следующий вариант аккомодограммы (рис. 3).
У пациентов изменяется степень напряжения аккомодационной мышцы:
— исчезает нарастающий ход кривой, и аккомодограмма становится неустойчивой, т.е. появляются «провалы» аккомодограммы, нарастание аккомодограммы становится скачкообразным внутри одного шага, а также между шагами;
— изменяется цветовая палитра: аккомодограмма представлена преимущественно красно — оранжевым цветом (ПВК соответствует 68 — 70 микрофлюктуаций в секунду) с единичными вкраплениями желтого и зеленого цвета. Чем более выражена красная палитра в аккомодограмме, тем выраженнее утомляемость цилиарной мышцы.
Для количественной характеристики и сравнительной оценки динамики аккомодограммы предложены показатели (коэффициенты), характеризующие работу цилиарной мышцы. Коэффициенты вычисляются при помощи разработанной нами специальной компьютерной программы:
1. Коэффициент аккомодационного ответа (КАО) показывает степень напряжения цилиарной мышцы, зависит от соотношения аккомодационного ответа и аккомодационного стимула в каждой конкретной «ступени» исследования.
2. Для оценки роста (убывания) аккомодограммы предлагаем использовать коэффициент роста (КР) аккомодограммы, графически для нормального аккомодационного ответа характерно постепенное нарастание аккомодационного ответа на всем протяжении, без выраженных «провалов».
3. Коэффициент микрофлюктуационный (коэффициент изменения высокочастотных микрофлюктуаций — КМФ). Оценивается отклонение качественного состава аккомодационных микрофлюктуаций от нормы. Чем выше этот показатель, тем больше «сил» затрачивает цилиарная мышца для преодоления предъявляемой зрительной нагрузки в единицу времени, тем больше в цветовой палитре аккомодограммы красно — оранжевых оттенков.
Оценивалось состояние аккомодографических коэффициентов в динамике, при этом КАО и КР должны стремиться к увеличению в динамике, а КМФ, напротив, к снижению.
До лечения все пациенты предъявляли жалобы на снижение зрения (объективно от 0,3 до 0,9), снижение ЗОА (от 0 до 3 дптр), выявлялось зрительное утомление различной степени выраженности (КЗА — от 1 до 9 баллов), изменение аккомодограммы (КАО и КР снижены, а КМФ, напротив, повышен).
Результаты и обсуждение
Была отмечена хорошая переносимость препаратов и уменьшение симптомов аккомодативной астенопии в течение всего срока наблюдения. В некоторых случаях пациенты отмечали чувство жжения, которое самостоятельно проходило через некоторое время.
Полученные результаты оказались клинически значимыми во всех группах наблюдения.
У пациентов первой (14 дней наблюдения) и второй групп (28 дней наблюдения) отмечалась выраженная положительная динамика как субъективных, так и объективных показателей. Результаты наблюдений представлены в сводных табл. 1, 2.
Выводы
Комплексное применение препаратов Ирифрин 2,5% и Офтолик в терапии компьютерного синдрома позволяет значительно снизить степень выраженности астенопических жалоб, повысить остроту зрения, резерв относительной аккомодации, а также улучшить объективные показатели аккомодационного ответа у пациентов молодого возраста, часто и длительно работающих за компьютером. При этом положительная динамика выявляется уже после 14 дней применения, но наиболее выражен эффект после 28 дней лечения.
