Комплексная визуализация переднего сегмента глаза в диагностике, мониторинге и лечении болезни закрытого угла

    

     Глаукома по-прежнему остается ведущей причиной необратимой слепоты, по мере роста продолжительности жизни населения можно ожидать увеличения ее заболеваемости. По данным Y.C. Tham et al., в 2013 г. количество людей во всем мире в возрасте 40–80 лет с закрытоугольной глаукомой составило более 20 миллионов, в 2020 г. – около 23 миллионов, а к 2040 г. по прогнозу авторов оно должно увеличиться до 32 [1]. В случае первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ) риск двусторонней слепоты в 3 раза выше, чем при открытоугольной [2].

    В соответствии с классификацией P.J. Foster et al. подтипы болезни первичного закрытия угла включают подозрение на первичное закрытие угла, первичное закрытие угла и ПЗУГ [3]. Подозрение на первичное закрытие угла (ППЗУ) характеризуется наличием иридотрабекулярного контакта (ИТК) протяженностью более двух квадрантов, нормальным внутриглазным давлением (ВГД), отсутствием периферических синехий и глаукомной оптической нейропатии. Первичное закрытие угла (ПЗУ) диагностируют в случае наличия ИТК, приводящего к образованию периферических передних гониосинехий и/или повышению ВГД, но без глаукомной оптической нейропатии. Если закрытие угла привело к глаукомному повреждению диска зрительного нерва, фиксируют ПЗУГ, при этом на момент осмотра гониосинехии и повышенное ВГД могут отсутствовать.

    Чаще всего аппозиционное и/или гониосинехиальное закрытие угла передней камеры (УПК) вызвано зрачковым блоком, препятствующими оттоку внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю. Анатомические факторы риска в виде аномалий на уровне радужки, цилиарного тела, хрусталика запускают каскад внезрачковых блоков. Кроме того, динамические изменения в передней сосудистой оболочке постулируются как главный патогенетический фактор для развития ПЗУГ [4]. Определение механизмов и факторов риска развития ПЗУГ в каждом конкретном случае имеет решающее значение для выбора стратегии лечения. Точная диагностика, мониторинг и оценка результатов лечения всех подтипов болезни закрытого угла невозможны без применения методов визуализации переднего сегмента глаза. Совершенствование технологий наблюдения способствует улучшению нашего представления о патогенезе ПЗУГ, оптимизирует менеджмент в здравоохранении путем выявления групп риска, определения баланса рентабельности и эффективности лечения [5].

    Целью настоящей работы является обзор литературных данных, посвященный роли визуализации переднего сегмента глаза в диагностике, мониторинге и лечении болезни первичного закрытого угла.

    Золотым стандартом оценки УПК признана гониоскопия, позволяющая напрямую визуализировать пигментацию, гониосинехии, неоваскуляризацию, анализировать динамику открытия УПК. Однако, на интерпретацию результатов влияют многие факторы, одним из которых является опыт и навык специалиста. D.K. Varma et al. сообщили, что 8,9% тех, кто был направлен на лечение глаукомы в специализированный медицинский центр по причине ПОУГ, на самом деле имели закрытый угол. В это число не вошли 73,8% обращений пациентов к специалистам, поскольку в этих случаях вообще не было данных о состоянии УПК [6]. Сообщалось о значительном количестве не выявленных случаев ПЗУ и ППЗУ, в том числе и среди пациентов с катарактой [7].

    Гониоскопия предусматривает местную анестезию, необходимость контакта с глазной поверхностью, что может вызывать потенциальный дискомфорт и даже непереносимость процедуры. В рутинной практике врачи могут пренебрегать данным методом визуализации, в т. ч. по причине лимита времени. В исследованиях H.A. Quigley et al. и L.H. Hertzog et al. результаты гониоскопии были зарегистрированы только в половине случаев [8, 9]. Даже в специализированных учреждениях гониоскопией могут пренебрегать [10]. Вместе с тем субъективный характер оценки, воспроизводимости данного метода, влияние освещенности и непреднамеренной компрессии во время исследования могут приводить к неэффективности метода [11].

    Визуализация переднего сегмента глаза реализуется с помощью современных технических устройств: оптической когерентной томографии (ОКТ), ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), Шаймпфлюг-камеры.

    Для диагностики болезней ПЗУ используются ОКТ переднего сегмента глаза (АS-OCT), ОКТ с частотно-модулируемым источником (Swept Source), либо спектральные оптические когерентные томографы для визуализации заднего сегмента, но с адаптером, позволяющим быстро и неинвазивно получить высококачественные изображения поперечного сечения структур УПК. Инфракрасный свет, используемый в современных устройствах, не вызывает сужение зрачка, а бесконтактная технология исключает непреднамеренную компрессию в отличие от УБМ. Согласно исследованию P. Campbell et al. повторяемость на AS-OCT превосходит гониоскопию, несмотря на то, что последняя считается «золотым стандартом» [12]. Аналитическое программное обеспечение позволяет выполнить объективную количественную оценку параметров УПК с целью исследования ИТК. В качестве анатомического ориентира идентифицируют склеральную шпору. В большинстве случаев исследуют угол в градусах, площадь и дистанцию между радужкой и задней поверхностью роговицы в интервале 500 мкм и 750 мкм кпереди от склеральной шпоры(рис.).

    Трудности в идентификации склеральной шпоры встречаются примерно на одной трети изображений [13, 14]. Многочисленные исследования по поводу чувствительности и специфичности AS-OCT-визуализации для диагностики топографии закрытого УПК продемонстрировали разброс данных: чувствительность – от 64 до 100% и специфичность – от 55 до 100% [13, 15-24]. При этом критерии включения и исключения отличались, а в качестве эталона параметров изображения использовалась гониоскопия, несмотря на то, что ее оценка широко варьирует среди исследователей [25]. S. Chansangpetch et al. пришли к выводу, что ОКТ переднего отрезка позволяет лучше понять основные механизмы закрытия угла, следовательно, может быть использована как скрининг для выявления пациентов с риском закрытия угла [25].

    УПК может быть исследован по разным меридианам. Технически проще измерять горизонтальные углы, так как отсутствует экранизация верхним веком. Однако E.K. Melese et al. обнаружили, что горизонтальные углы менее надежны для диагностики узких углов по сравнению с верхним и нижним углами [24]. На изображениях, сделанных горизонтально или вертикально, можно пропустить сужение угла (в отличие от гониоскопии) по причине изменения конфигурации радужки по всей окружности [11]. Верхний угол является самым узким с наибольшей вероятностью ИТК, гониосинехий, а нижний угол самый широкий [26, 27].

    AS-визуализация предоставляет как качественный, так и количественный анализ результатов лазерного и хирургического лечения болезней ПЗУ (БПЗУ), а также может являться предиктором снижения ВГД [28]. Снижение офтальмотонуса после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ (ФЭ+ИОЛ) у пациентов с узким УПК коррелировало с увеличением AOD 500 (длиной перпендикуляра между задней поверхностью роговицы и передней поверхностью радужки, опущенной из точки, расположенной в 500 мкм от склеральной шпоры, см. рис.) [29]. Существует множество доказательств значительного увеличения УПК после лазерной иридотомии (ЛИТ) и лазерной иридопластики при БПЗУ по различным параметрам, полученным с помощью AS-визуализации [30-37].

    ОКТ с частотно-модулируемым источником (Swept Source) для переднего отрезка использовали E.K. Melese et al. с целью исследования пороговых значений параметров УПК при открытых, узких и пограничных углах [24]. Были рассчитаны следующие параметры: AOD (длина перпендикуляра между задней поверхностью роговицы и передней поверхностью радужки, опущенной из точки, расположенной в 500 мкм от склеральной шпоры), площадь иридотрабекулярного пространства (TISA), объем окружности ИТК (TICV), длина ИТК (ITC), а также протяженность и площадь ИТК. Высокую диагностическую ценность продемонстрировали AOD, TICV500 и TICV750 (рис.). Это устройство может выполнять анализ иридотрабекулярного контакта на 360°. Исследования в области изучения параметров ОКТ-SS, характеризующих ИТК, продемонстрировали высокую диагностическую ценность [18, 21, 38-40].

    Тем не менее, параметры, характеризующие ИТК на ОКТ переднего отрезка, не способны отличить аппозиционное закрытие УПК от гониосинехиального в отличие от гониоскопии, признанной эталоном для выявления БПЗУ. В настоящее время недостаточно доказательств успешного применения ОКТ-технологий, чтобы преодолеть это ограничение, необходимы дальнейшие исследования для определения пороговых значений параметров УПК в развитии БПЗУ [25].

    Безусловно, важен тот факт, что ОКТ переднего отрезка позволяет исследовать механизмы не только зрачкового блока. Несмотря на недостатки в визуализации цилиарной борозды, AS-визуализация информативна в диагностике синдрома плоской радужки, или «плато радужки». Параметры радужки, хрусталика и передней камеры могут быть независимыми факторами риска закрытия УПК [25]. В исследовании N. Shabana et al. было выявлено, что глаза с плоской радужкой имели более глубокую ПК и более нижнее положение свода хрусталика по сравнению с глазами со зрачковым блоком, в то время как глаза со «складчатой радужкой» имели более глубокую ПК на расстоянии в 2000 мкм от склеральной шпоры (рис.). Глаза с высоким сводом хрусталика имели более мелкую ПК по сравнению с глазами со зрачковым блоком [41].

    В поиске предикторов закрытия угла исследователи опираются на следующие ключевые параметры: параметры радужки (площадь, толщина, профиль), хрусталика (толщина, свод – дистанция между передним полюсом хрусталика и горизонтальной линией, соединяющей 2 склеральные шпоры, положение хрусталика (lens position (LP) – глубина ПК плюс ½ толщины хрусталика, относительное положение хрусталика (relative LP), отношение положения хрусталика к аксиальной длине глаза [42], ПК (глубина, ширина, площадь, объем) (рис.). В частности, R.Y. Wu et al. обнаружили, что меньшая площадь и объем ПК в значительной степени ассоциированы с узким углом [43]. Исследование среди сингапурского населения выявило связь между средней шириной ПК и узким углом [44]. По данным E. Atalay et al., самым надежным предиктором закрытия угла является толщина радужки в интервале 750 мкм от склеральной шпоры [45].

    Изображения поперечного сечения в реальном времени создает также ультразвуковая биомикроскопия (УБМ), позволяющая оценить динамические изменения и визуализировать пространство за радужкой, в т.ч. при мутной роговице. Она позволяет визуализировать цилиарную и хориоидальную эффузию, подвывих хрусталика, кисту цилиарного тела, опухоль и т.д. [46]. Кроме того, данное исследование позволяет идентифицировать зрачковый блок, плато и складки радужки, а также так называемую «вулканоподобную» ее конфигурацию [47]. Известны УБМ-критерии для визуальной диагностики плато радужки, ставшие «золотым стандартом», и включающие переднюю ротацию ресничных отростков со смещением кпереди прилежащей радужки, крутым подъемом ее корня, плоскую центральную часть радужки, отсутствие цилиарной борозды и ИТК [48, 49]. Y. Jiang et al. подробно изучили параметры толщины радужки, ее профиль, зону прикрепления, угол наклона, параметры и топографию цилиарного тела по данным УБМ при ППЗУ. Авторы пришли к выводу, что именно толщина базальной радужки более актуальна для ППЗУ [50]. По мнению Y. Barkana et al., УБМ хорошо согласуется с гониоскопией [51].

    Детальная визуализация всех структур переднего сегмента глазного яблока возможна с помощью ротационной Шаймпфлюг-камеры. Технологической основой этого инструмента является известный в профессиональной фотосъемке принцип Шаймпфлюга, позволяющий получать резкое изображение всего объекта, находящегося под углом к фотографу. С помощью компьютерного анализа на основании полученных данных строится трехмерная модель переднего сегмента глаза. Область интересов при БПЗУ включает следующие параметры: глубину ПК по всей окружности, объем ПК, автоматический расчет УПК по окружности на 3600, пахиметрическую карту, Шаймпфлюг-изображение интерфейса ПК. Однако прямая визуализация УПК затруднена в связи с корнеосклеральной экранизацией света. Кроме того, радужка представлена в виде прямой линии, что не соответствует ее реальному профилю. Эти факторы снижают точность угловых параметров [51, 52].

    Заключение

    Основываясь на представленных данных обзора литературы, можно резюмировать, что визуализация структур переднего сегмента глаза представляет собой важную часть стратегии, направленной на решение проблемы выявления факторов риска, диагностику, мониторинг и оценку эффективности лечения болезней первичного закрытия угла. Качественный и количественный анализ данных на основе оптической когерентной томографии, ультразвуковой биомикроскопии, данных Шаймпфлюг-камеры подтверждает высокую сопоставимость с гониоскопией. В то же время, комплексное использование описанных методов (мультимодальный подход) существенно повышает качество диагностики, что, несомненно, играет ключевую роль в выборе тактики лечения закрытого угла передней камеры.