Комплексное лечение близорукости у детей

    Близорукость продолжает оставаться одной из социально-значимых проблем, что обусловлено тяжестью возникающих хориоретинальных осложнений и сохранением высокого процента первичной инвалидности (17%) в общей нозологической структуре инвалидности органа зрения [12, 18, 40]. По данным литературы от 20 до 45% детей до 18 лет имеют сниженное зрение, причиной которому является близорукость [18, 25, 26, 41].

    При рождении детей преобладающим видом клинической рефракции является гиперметропия. В постнатальном периоде происходит процесс эмметропизации [7, 32, 42]. Однако за последние годы у новорожденных все чаще отмечается более сильная клиническая рефракция. Раннее обучение детей чтению, письму, использование компьютерных игр и других занятий на близком расстоянии приводит к раннему развитию близорукости [19, 44]. Кроме того, учащимися практически не соблюдаются правила личной гигиены зрительной работы на близком расстоянии. Недостаточно внимательны к организа ции рабочего места ребенка в домашних условиях и их родители. В этой связи нельзя не признать необходимость воспитания у детей ответственности за свое здо ровье и здоровье окружающих, что помо жет найти нужное решение, устранить и разрешить многие проблемы, в том числе со зрением. Поэтому не случайно некоторые исследователи пришли к предложению использовать сказку в качестве систе мы в воспитании культуры зрительной деятельности у детей общеобразовательного учреждения [24].

    Побудительным сигналом к напряжению или расслаблению цилиарной мышцы является ретинальный дефокус, который в настоящее время рассматривается как основной механизм регуляции роста глаза [47]. Вышеназванный механизм трансформируется под влиянием часто встречающегося хронического зрительного утомления, т.е. на генетически предопределенный процесс эмметропизации глаза существенное влияние оказывают факторы внешней среды [21]. Однако теория ретинального дефокуса не учитывает роли конвергенции, при напряжении которой рефлекторно повышается тонус цилиарной мышцы [50].

    Основными патогенетическими факторами, индуцирующими развитие близорукости, являются: генетическая предрасположенность, характер питания, дисплазии соединительной ткани, физический и умственный стресс, раннее избыточное напряжение аккомодации [27]. У 70% детей (12-14 лет), проводящих более 4 часов в день за экранами мониторов, появляются признаки зрительного утомления к вечеру, резь и чувство сухости в глазах, их покраснение, у 20% пациентов наблюдается нестабильность слезной пленки, практически у всех из них имеется близорукость или спазм аккомодации [1, 20, 29, 43].

    Факторам, индуцирующим развитие миопии в детском возрасте, в последние годы уделяется все большее внимание [30, 31, 37-39, 48, 49]. Причиной этого являются, во-первых, низкая эффективность лечения близорукости общепринятыми методиками (воздействие только на аккомодационный аппарат глаз); во-вторых, низкая эффективность склероукрепляющих операций, проведенных без предварительного комплексного лечения; в-третьих, возникновение осложненных форм близорукости при наличии не леченных соматических и неврологических нарушений у детей.

    Современными исследованиями установлено, что близорукость у детей, обучающихся в общеобразовательном учреждении, наиболее часто сочетается с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечного тракта, реже – с заболеваниями полости рта и носоглотки, почек и мочевыводящих путей [35].

    Поэтому лечение близорукости у детей и подростков должно быть комплексным с обязательным учетом имеющихся общесоматических заболеваний [16, 22, 23]. Недооценка роли последних является причиной неэффективности проводимой консервативной терапии и использования хирургических методов лечения [1, 3-5, 37]. Комплексное лечение близорукости у детей ряд авторов разделяет на несколько этапов: 1-й этап – выявление и лечение соматического заболевания у детей; 2-й этап – проведение медикаментозного воздействия на периферический отдел зрительного анализатора, на корковые и подкорковые его отделы (параллельно первому этапу); 3-й этап – проведение специального электронейрофизиотерапевтического лечения органов зрения (включая и санаторные методы оздоровления) [8, 14, 30, 36].

    Санаторные методы оздоровления включают грязевые аппликации, ингаляции, аэротерапию, гелиотерапию, талассотерапию, морские купания, диетическое питание, а также ванны: родоновые, йодобромные и жемчужные. Подобный подход способствует устранению многих симптомокомплексов неврологических и общесоматических заболеваний, влияющих на развитие и течение близорукости [3, 10].

    Диагностическая, прогностическая, патогенетическая роль нарушений аккомодации в прогрессировании миопии в настоящее время признана многими исследователями и клиницистами [30]. Поэтому ряд исследователей проводит лечение миопии, включающее выполнение упражнений на аккомодотренере, с линзами и призмами, тканевую и общую терапию, фото– и магнитостимуляцию [11]. Кроме вышеназванного применяют специальную программу физических упражнений и элементов спорта, состоящую из 4 разделов: 1) специальные упражнения для глаз; 2) корригирующие упражнения; 3) дыхательные упражнения; 4) подвижные игры [4, 9, 11, 15, 16].

    Применяемый подход показал хорошие результаты. В 55,96% случаев авторам удалось добиться значительного улучшения общего состояния и повышения остроты зрения. При дополнительном применении специальной программы физических упражнений повышение зрительных функций наблюдались в 78,46% случаев [11, 15, 16].

    Егоровой А.В. [9] описаны 15 основных аппаратных схем лечения и профилактики прогрессирования близорукости. По результатам сравнительных исследований автора наиболее эффективными для коррекции нарушений аккомодации являются четыре методики: аккомодотренинг с применением оптического лечебно-тренировочного комплекса, цветоимпульсной стимуляции на аппарате АСО-М, видео-компьютерный аутотренинг на аппарате «АМБЛИОКОР-01», лазерная импульсная стимуляция. Лапочкин В.И. [17] предлагает комплексное лечение близорукости в зависимости от клинико-патогенетических форм приобретенной близорукости.

    Системный подход к лечению близорукости базируется на том, что в основе сочетанных заболеваний детей часто лежат генетически обусловленные нарушения структуры и функции коллагена, эластина и других белков соединительной ткани [8].

    Поэтому включение некоторыми авторами в технологию лечения близорукости, сочетающейся с экстраокулярной патологией, импульсного низкочастотного электромагнитного поля позволяет через оптикоталамо и гипоталамогипофизарную систему, за счет регуляции подкорково-кортикальных био-электрических процессов, обмена нейромедиаторов эндорфинной и иммунной систем, гормональной деятельности эндокринных желез, улучшения нейро– и общей гемодинамики, нормализовать микроциркуляцию и метаболизм соединительной ткани в различных органах и тканях. Это позволяет сохранить на продолжительный период уровень компенсации у пациентов с близорукостью, ассоциированной с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани [36].

    Изменение биомеханических свойств склеры также является важным фактором индукции и прогрессирования миопии. По всей видимости, это следствие обменных нарушений. У детей и подростков в период прогрессирования миопии повышается экскреция гликозаминогликанов и коллагена, увеличивается активность гиалуронидазы и уровень свободного оксипролина в крови, нарушается баланс микроэлементов [6, 13, 14], что свидетельствует о сдвиге равновесия между синтезом структур соединительной ткани и их распадом в сторону усиления катаболизма. Однако механизмы, лежащие в основе данного дисбаланса, до сих пор не известны. При прогрессировании миопии выявлено снижение уровня кортизола, а также снижение тестостерона у мальчиков и повышение эстрадиола у девочек [14].

    Кроме того, в 2-3 раза снижено содержание фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), уровень которого регулируется металлопротеиназами, участвующими в процессах деградации соединительной ткани.

    Активизация протеолитических ферментов играет важную роль в прогрессировании миопии и развитии патологии склеры [31, 32].

    Изменение гемодинамических показателей в сосудистом русле головы и шеи, а также изменение реологических свойств крови у пациентов с близорукостью многократно описано в специальной литературе [3, 33]. Так, установлено снижение показателей кровотока в задних цилиарных артериях, что способствует развитию патологии сетчатки и приводит к прогрессирующему течению миопии [37].

    Сочетание снижения скоростных гемодинамических показателей в задней длинной цилиарной артерии (ЗДЦА) с анатомо-топографическими и гидродинамическими изменениями в переднем сегменте глаза является фактором риска развития глаукомы у лиц с близорукостью высокой степени.

    Некоторые физические факторы, такие как инфразвук и световые волны видимого спектра различной длины, влияют на гемодинамические показатели и изменяют реологические свойства крови, а также снижают внутриглазное давление (ВГД) [51].

    Инфразвуковые волны также изменяют биомеханические свойства соединительной ткани в организме в целом и в глазу в частности. К настоящему времени описано 3 методики инфразвуковой терапии: локальное озвучивание тканей глаза и его придаточного аппарата, пневмомассаж (использование переменного давления воздушного инфразвука) и инфразвуковой фонофорез [28].

    Свет также вызывает в организме целый каскад превращений, воздействуя на органы и системы, активирует физиологические процессы, восстанавливает баланс внутренней среды, регулирует обмены веществ, повышает жизнестойкость клеток и тканей, иммунитет [15].

    Эффективной методикой физиотерапевтического лечения прогрессирующей миопии у детей является цветоимпульсная стимуляция. Лечебный эффект достигается воздействием световыми импульсами различного цвета на колбочки-рецепторы в сетчатке, а также непосредственно на роговицу, хрусталик и радужку. В лечении наиболее часто используются красный, оранжевый, зеленый и синий цвета. Первые два цвета улучшают микроциркуляцию в глазном яблоке, повышают остроту зрения и чувствительность рецепторов сетчатки. Зеленый цвет понижает внутриглазное давление, наиболее эффективно восстанавливает биоритм зрительного анализатора, способствует кровотоку и циркуляции внутриглазной жидкости.

    Современные методы лечения миопии подразделяются на оптическую коррекцию, а также на применение аппаратов и тренажеров, фармакотерапию, физиопроцедуры и хирургическое лечение [9, 10]. Что касается оптической коррекции, то имеются данные о том, что гипокоррекция близорукости приводит к замедлению прогрессирования миопии [38].

    Современная фармакотерапия прогрессирующей миопии включает в себя применение циклоплегических препаратов, витаминов групп A, C, D, E и минералов. Кроме того, применяют как местное, так и общее лечение хлоридом кальция, цистеином, препаратами китайского лимонника, женьшеня, мезатоном, этилморфина гидрохлорилом (дионин), а также субконъюнктивальными инъекциями кислорода.

    Часто назначают аскорутин, рибофлавин, витамины группы В, интермедии, аденозинтрифосфорную кислоту (АТФ), тауфон и др. [5].

    Таким образом, при лечении близорукости у детей всегда следует учитывать предрасполагающие факторы, а также индивидуальные особенности пациента и наличие системных нарушений. На наш взгляд, комплексная терапия прогрессирующей миопии является перспективным направлением детской офтальмологии.

    

    Сведения об авторах:

    Сидоренко Евгений Иванович– член-корр. РАН, профессор, зав. кафедрой офтальмологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

    Суханова Нателла Вахтанговна– врач-офтальмолог ФГБУ «Научный центр здоровья детей»