Комплексное применение ПФОС и силиконовой тампонады в хирургическом лечение больших макулярных разрывов

    Актуальность

    На фоне распространения ранней диагностики макулярной патологии повсеместно отмечается значительный рост успешных исходов после витреальных операций по поводу первичного макулярного отверстия. Тем не менее, хирургическое лечение при больших, ≥400 мк, макулярных отверстиях вызывает значительные сложности как по методам, так и по конечным результатам. Во время таких операций большинство витреальных хирургов отмечают деструктивную роль именно остаточной жидкости в витреальной полости. Как правило, на воздушной помпе достаточно несложно, манипулируя на сетчатке, сдвинуть, сомкнуть края макулярного отверстия, но остаточная жидкость, стекая по глазной стенке к макулярному отверстию, вновь раскрывает его.

    Цель

    Повышение эффективности хирургического лечения при больших макулярных отверстиях путем разработки комплексного хирургического метода, предотвращающего попадание остаточной жидкости в область макулярного разрыва.

    Материал и методы

    Под нашим наблюдением находились 17 пациентов (17 глаз) с макулярным отверстием от 400 до 1050 микрон. Возраст пациентов колебался от 58 до 77 лет и в среднем составил 63±0,4 года.

    Оперативное лечение проводилось во всех случаях по следующей схеме.

    На первом этапе проводили стандартную витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны. Затем в витреальную полость глаза вводили ПФОС практически до уровня экватора. Под ПФОС проводили окрашивание ВПМ и ее удаление. Как правило ВПМ удаляли широко, стараясь не приближаться к зоне зрительного нерва. После чего под средой ПФОС с помощью 25G экструзионной канюли с силиконовым наконечником проводили аккуратный массаж краев макулярного отверстия с целью их сближения. Кроме того, применяли дозированную аспирацию жидкости из макулярного отверстия. Обычно после 1-2-минутных манипуляций края отверстия смыкались. После полного закрытия макулярного отверстия сразу переходили на воздушную помпу. Под помпой с помощью экструзионной канюли прежде всего старались убрать всю воду, уменьшая пузырь ПФОС при этом до уровня аркад. Убедившись в отсутствии жидкости на границе ПФОС и воздуха, не удаляя окончательно ПФОС, начинали вводить силиконовое масло. В дальнейшем после почти полной тампонады витреальной полости силиконовым маслом остаточный ПФОС удаляли под силиконом с помощью аспирационной канюли. Эта последовательность манипуляций позволяла оттеснить остаточную жидкость от поверхности сетчатки, так как в соответствии со своими физическими свойствами силиконовое масло, попадая напрямую на поверхность ПФОС, вытесняет остаточную жидкость вверх, препятствуя ее попаданию в область макулярного отверстия. Все операции заканчивались полной силиконовой тампонадой. В дальнейшем во всех случаях силикон удаляли в сроки от 1,5 до 2 мес.

    Pезультаты

    Во время операции во всех 17 случаях (100%) было достигнуто анатомическое закрытие макулярного отверстия на операционном столе. В раннем послеоперационном периоде (1-2 дня) края отверстия также во всех случаях оставались сомкнутыми. В дальнейшем перед удалением силикона в одном случае с большим разрывом – около 1000 микрон – мы обнаружили расхождение краев разрыва с отверстием до 450 микрон в диаметре. В данном случае силикон удален, отверстие диаметром 450 микрон остается, от дальнейшего лечения пациентка отказалась. Таким образом, окончательного успешного анатомического закрытия макулярного отверстия удалось добиться на 16 глазах (94%). Функциональные результаты зависели от целого ряда факторов и колебались от 0,2 до 1,0 в успешных случаях.

    Заключение

    Метод комплексного применения ПФОС и силиконовой тампонады оказался эффективным в подавляющем большинстве случаев при больших макулярных разрывах. За счет отсутствия жидкости в области макулярного отверстия удается получить практически полное закрытие разрыва прямо на операционном столе, а дальнейшая силиконовая тампонада позволяет получить стойкое анатомическое восстановление макулярного интерфейса.