В нашей клинике под руководством проф. Сидоренко Е.И. с 1989 г. разрабатываются эффективные методы лечения частичной атрофии зрительных нервов (ЧАЗН) [7]. Успешно прошла апробацию и внедрена методика чрескожной электростимуляции, разработанная Компанейцем Е.Б. с соавторами [1, 4]. Методика хорошо себя зарекомендовала. Эффективность ее составила от 60 до 74% в зависимости от этиологии ЧАЗН. Отсутствие эффекта в 26% случаев, т.е. у каждого четвертого ребенка, заставило нас по-новому оценить полученные результаты.
Рис. 1. Внешний вид ребенка с вторичным косоглазием и частичной атрофией зрительного нерва до лечения
Рис. 2. Внешний вид ребенка с вторичным косоглазием и частичной атрофией зрительного нерва после хирургического этапа лечения
На основании идеи проф. Сидоренко Е.И. была сформулирована рабочая концепция, которая с 1992 г. стала правилом в нашей клинике: прежде чем проводить стимулирующую терапию, необходимо устранить гипоксию, улучшить гемодинамику, трофику, а затем стимулировать восстановленную функцию [7]. Для повышения эффективности лечения ЧАЗН на нашей кафедре разработан комплексный двухэтапный метод лечения (способ Е.И. Сидоренко, И.В. Лобановой). Метод лечения ЧАЗН включает в себя на первом этапе трофическую, а на втором – стимулирующую терапию [6, 7].
Анализ причин недостаточной эффективности традиционных методов введения лекарственных препаратов (41,5%) при лечении ЧАЗН заставил нас разработать более эффективные методы подведения медикаментов к зрительному нерву. Использованы две методики: введение лекарственных препаратов к зрительному нерву через ирригационную систему в ретробульбарное пространство и введение лекарственных препаратов через ирригационную систему с коллагеновой губкой в теноново пространство.
Установлено, что ретробульбарное введение лекарств способствует проникновению в глаз лишь 11-13% лекарств от введенной дозы. Кроме того, по данным исследований в нашей клинике доказано, что время пребывания лекарств в глазу было небольшим – 24 минуты. После этого времени в глазу не обнаруживаются даже следы введенных лекарств. Вышесказанное способствовало разработке путей подведения лекарств к зрительному нерву через ирригационные системы [2, 6, 7].
Хирургическим путем в ретробульбарное или теноновое пространство устанавливается ирригационная система, которая позволяет безболезненно подводить лекарство к зрительному нерву дробно 6-8 раз в течение дня. Дробное введение лекарства повышает его концентрацию и обеспечивает длительное пребывание его в глазу, повышает в 6-8 раз эффективность лечения. Данная методика на сегодняшней день является лучшей и внедрена во многих клиниках страны. Трофический курс, повышающий биоэнергетический уровень нервной ткани и улучшающий микроциркуляцию в тканях глаза, проводится 10 дней. На фоне этого курса проводится чрескожная электростимуляция зрительного нерва. Механизм положительного влияния ЧЭС сводится к повышению возбудимости и проводимости нервных волокон в результате снятия парабиоза, улучшения в них метаболических, особенно энергетических процессов, активации энцефалоретинальной системы, улучшению нейроглиальных взаимоотношений, а также компенсаторным перестройкам в центральных отделах зрительного анализатора [1, 4-7].
Частичная атрофия зрительного нерва часто сопровождается длительным и значительным снижением остроты зрения, которое приводит к расстройству бинокулярного зрения, появлению вторичного косоглазия. Частичная атрофия зрительного нерва и вторичное косоглазие в комплексе составляют одну из труднейших проблем детской офтальмологии.
Сохраняющееся низкое зрение при данной патологии не позволяет устранить косоглазие у детей как консервативным, так и хирургическим путем. Традиционно при вторичном косоглазии, вызванном ЧАЗН, оперируют без гарантии результата. Сохраняющиеся низкие зрительные функции могут снова спровоцировать появление косоглазия. Поэтому очень важно повысить остроту зрения одновременно с исправлением косоглазия.
Рис. 3. Внешний вид ребенка с вторичным косоглазием и частичной атрофией зрительного нерва после комплексного лечения
Таблица 1
В настоящее время нет методик одновременного воздействия на этот сложный комплекс проблем.
Трудности лечения вторичного косоглазия связаны со временем его возникновения, характером косоглазия, величиной угла девиации, степенью снижения зрения, обусловленной не только органическими изменениями зрительного анализатора, но и имеющейся всегда рефракционной и дисбинокулярной амблиопией [3, 6].
В комплексном лечении содружественного косоглазия хирургическому этапу отводится большая роль. Хирургический этап в лечении косоглазия необходим при больших углах девиации, врожденном характере косоглазия и недостаточной эффективности постоянного и длительного консервативного лечения. По данным литературы, хирургическому лечению подвергаются 60-80% больных с косоглазием [3].
Цель
Разработка комплексного метода повышения зрительных функций и улучшения косметического эффекта при лечении вторичного косоглазия у детей с ЧАЗН.
Материал и методы
Проведен анализ различных методик лечения вторичного косоглазия у детей с ЧАЗН. 183 пациента в возрасте от 3 до 12 лет были разделены на 3 группы.
В 1-ю группу включили 57 детей, которым было проведено хирургическое лечение косоглазия и традиционный курс нейротрофического лечения ЧАЗН; во 2-ю группу вошло 44 человека, которым было проведено хирургическое лечение косоглазия и через 6-8 мес. была установлена ирригационная система и проведен курс ЧЭС. Дети, вошедшие в 1-ю и 2-ю группы, служили контролем.
В основной, 3-й группе, применяли разработанный нами комплексный метод лечения. В данную группу вошло 82 ребенка.
Комплексный метод лечения вторичного косоглазия у детей с ЧАЗН включает установку ирригационной системы в ретробульбарное и теноново пространства, через которую вводятся лекарственные вещества во время хирургического вмешательства по поводу косоглазия. Следующим этапом проводится чрескожная электростимуляция (ЧЭС) по методике А.Н. Шандуриной и Е.Б. Компанейц, усовершенствованной проф. Л.А. Дубовской [7].
Медикаментозную терапию в 1-й группе проводили через 6 мес. после хирургического лечения косоглазия. Она включала в себя:
1. Пероральный прием трентала 3 раза в день по 1 капсуле, суточная доза 0,3 г; ксантинола никотината 3 раза в день по 1 таблетке, суточная доза 0,45 г; рибоксина 3 раза в день по 1 таблетке, суточная доза 0,6-0,8 г; аевита и витамин Е 3 раза в день по 1 капсуле.
2. Внутримышечные инъекции церебролизина из расчета 0,1 мл на 1 кг массы тела ребенка; витамины группы В 1 раз в день по 1 мл (раствор тиамина хлорида 2,5% (витамин В1), суточная доза 0,025 г и раствор пиридоксина гидрохлорида 5% (витамин В6), суточная доза 0,05 г.
3. Инъекции ретробульбарно 0,5 мл церебролизина 1 раз в день.
4. Курс ЧЭС 8-10 процедур.
Медикаментозную терапию во 2-й группе проводили через 6 мес. после оперативного лечения косоглазия через ирригационную систему.
Распределение пациентов по методу введения медикаментозных средств следующее: 20 пациентам 1-й подгруппы – ирригационная система установлена в ретробульбарное пространство; 24 пациентам 2-й подгруппы ирригационная система была установлена в теноново пространство.
Хирургическое вмешательство проводилось под общим наркозом. Вид операции выбирался каждому больному индивидуально, исходя из величины угла косоглазия, состояния конвергенции, абдукции-аддукции, а также с учетом анатомического состояния оперируемой мышцы во время операции, т.е. наличия гипертрофии, атрофии-истончения, дислокации по вертикали и индивидуальных особенностей ширины и места прикрепления мышцы к склере. Наиболее часто хирургическое воздействие проводилось на наружной прямой мышце глаза как отдельно, так и выполнялись комбинированные операции. Выполнено 155 комбинированных операций (84,7%) из 183. На внутренней прямой мышце выполнено 28 операций (15,3%).
По установленной ирригационной системе вводили нейротрофические препараты и препараты, влияющие на микроциркулярное русло. Продолжительность курса лечения – 10 дней. Применяли следующие лекарственные препараты: церебролизин 0,5 мл 1 раз в сутки, 2% раствор трентала 0,5 мл 2 раза в сутки, 4% раствор тауфона 0,5 мл 1 раз в сутки.
Для профилактики воспалительных процессов 1 раз в день вводили антибиотик (100 ТЕ ампиокса) с раствором дексазона по 0,2 мл. Внутримышечно 1 раз в день вводились витамины группы В по 1 мл в течение курса. Перорально в возрастной дозировке дети применяли рибоксин, аевит 2-3 раза в день в течение курса. Курс ЧЭС включал 8-10 процедур.
Всем пациентам проведено стандартное офтальмологическое обследование. Клинический диагноз «частичная атрофия зрительного нерва» ставился на основании электрофизиологического исследования.
Медикаментозную терапию в 3-й (основной) группе наблюдений проводили сразу после оперативного лечения косоглазия через ирригационную систему, установленную в ретробульбарное или в теноново пространство с проводимой в последующем электростимуляцией.
Ирригационную систему в ретробульбарное или в теноново пространство устанавливали под общей анестезией на заключительном этапе операции по поводу косоглазия. Распределение пациентов по методу введения медикаментозных средств: 19 пациентам 1-й подгруппы ирригационная система была установлена в ретробульбарное пространство; 63 пациентам 2-й подгруппы ирригационная система установлена в теноново пространство.
По ирригационной системе вводили нейротрофические препараты и препараты, влияющие на микроциркулярное русло, как во 2-й группе. Продолжительность лечения – 10 дней.
Результаты и обсуждение
Анализ полученных данных показал, что градиент повышения остроты зрения отмечался во всех группах, но наиболее высоким (2,4) был в группах детей с ирригационной системой, установленной в теноново пространство (87 пациентов). Несколько ниже градиент повышения остроты зрения (1,91-1,94) наблюдался в группах детей с ирригационной системой, установленной в ретробульбарное пространство (39 пациентов). Наименьший градиент повышения остроты зрения (1,71) нами отмечен при традиционном лечении (57 пациентов) (табл.).
Наилучшие результаты лечения получены в подгруппе больных с исходной остротой зрения от 0,1 до 0,5. Положительная динамика была отмечена в 84,0% случаев (в 21 глазах из 25) после лечения.
В подгруппе детей с исходной остротой зрения от 0,05 до 0,09 положительная динамика после лечения была в 73,9% случаев.
В подгруппе детей с исходной остротой зрения от 0,009 до 0,04 получены самые низкие результаты. Положительная динамика после лечения отмечалась только в 33,3% случаев.
Анализ данных результатов подтвердил ранее высказанное предположение, что чем грубее изменения в зрительном нерве, тем ниже острота зрения и тем хуже исход лечения.
Критерием проведенного анализа являлся и угол косоглазия до и после лечения. В основной группе косметические результаты были выше на 10-12% и намного реже встречались рецидивы. Сразу после операции симметричное положение глаз было достигнуто у половины от числа прооперированных детей (122 человека – 66,7%). Гипо- и гиперэффект в пределах 5° получен у 35 больного (19,12%). Общий положительный эффект (послеоперационная девиация 0-5°) достигнут у 157 детей (85,8%). В 1-й контрольной группе угол девиации от 0 до 50 мы наблюдали в 85,96% (49 чел.), во 2-й контрольной группе от 0 до 50 – у 37 (84,09%) больных, в 3-й основной группе от 0 до 50 – у 71 (86,6%) человек. В результате хирургического вмешательства вертикальный компонент был устранен у 3 человек.
Изучение состояния девиации в трех группах прооперированных детей в сроки до 3 лет в сравнении с непосредственными послеоперационными данными показало, что результаты оказались значительно лучше в 3-й (основной) группе наблюдения. Возросло число больных с симметричным положением глаз и уменьшилось число детей с углом косоглазия 5°. В 1-й контрольной группе угол девиации от 0 до 50 наблюдали у 45 (79%), во 2-й контрольной группе от 0 до 50 – у 37 (84,1%) больных, в 3-й основной группе от 0 до 50 – у 75 (91,5%) человек (рис. 1–3).
Критерием проведенного анализа являлся и характер зрения. Однако, мы получили статистически недостоверные данные, что связываем с возрастными особенностями данной группы пациентов.
Выводы
1. Впервые разработан комплексный патогенетически оринтированный щадящий метод лечения вторичного косоглазия и частичной атрофии зрительного нерва различного генеза у детей. Предложено одномоментное хирургическое исправление девиации с подведением ирригационной системы в теноново пространство, для повышение биоэнергетического уровня и трофики зрительного нерва и сетчатки медикаментозными средствами. В послеоперационном периоде лечение дополняется проведением чрескожной электростимуляции зрительного нерва.
2. Косметический эффект комплексного метода лечения вторичного косоглазия выше, чем традиционный на 12,5%. Сокращено количество оперативных вмешательств (с двух до одного), уменьшилось количество случаев рецидивов (с 22 до 8,5%), снизилось токсическое воздействие наркозных веществ и количество койко-дней (5-7 дней).
3. Эффективность медикаментозной терапии частичной атрофии зрительного нерва зависит от способа подведения лекарственных препаратов к зрительному нерву: подведение через ирригационную систему в теноново пространство обуславливает положительный эффект в 76,2% случаев, через ирригационную систему в ретробульбарное пространство – в 68,2% случаев. Наименьший эффект отмечен при проведении медикаментозной терапии традиционными методами (прием медикаментов через рот и парабульбарные инъекции) – 61,4%.
4. Результаты лечения зависят как от исходного функционального состояния зрительной системы, так и от метода лечения. Самые высокие результаты (84,0%) были получены при исходной остроте зрения у детей от 0,1 до 0,5. Самые низкие результаты лечения (33,3%) были при исходной остроте зрения от 0,009 до 0,04 .
5. Положительный эффект после комплексного лечения сохраняется до 6 месяцев у 77,5% больных. В связи с этим целесообразно проводить поддерживающие курсы медикаментозной терапии и чрескожной электростимуляции через 5-6 месяцев.
6. Показанием к применению комплексного метода лечения является вторичное косоглазие при поражении зрительного нерва различного генеза. Противопоказанием являются: воспалительные заболевания глаза и орбиты, онкологические заболевания, тяжелое соматическое состояние, наличие признаков эпилептиформной активности (для проведения чрескожной электростимуляции), наличие металлического инородного тела в глазнице или в полости черепа (для проведения чрескожной электростимуляции), корковая слепота.
