Рис. 1. Сосудистое бельмо роговицы пациента после химического ожога щелочью
Fig. 1. Patient with vascular corneal leukoma after alkaline chemical burn
Рис. 2. Выполнение синехиотомии после трепанации сосудистого бельма роговицы
Fig. 2. Synechiotomy after vascular corneal leukoma trepanation
Актуальность
Одним из наиболее сложных и актуальных вопросов в офтальмологии на сегодняшний день является восстановление зрительных функций у пациентов с сосудистыми бельмами различной этиологии.
Ожоговые поражения глаз, а также токсико-аллергические реакции приводят к формированию грубых изменений переднего отрезка глазного яблока, таких как васкуляризированное бельмо, лимбальная недостаточность, рубцовые изменения и деформация век, симблефарон, заращение зрачка, ретрокорнеальная мембрана, а также помутнение хрусталика. Учитывая этиологию помутнения роговицы, единственно возможным вариантом зрительной реабилитации у пациентов данной категории является кератопротезирование [3, 17]. На каждом этапе данного вида лечения хирург может столкнуться с различными осложняющими факторами, требующими своевременного выбора оптимальной хирургической тактики.
Согласно данным литературы, сосудистое бельмо сопровождается помутнением хрусталика в 11–48% случаев до кератопротезирования, а после кератопротезирования — в 2,3–13,6% случаев [1—7].
Описаны различные способы экстракции катаракты у пациентов с сосудистыми бельмами на разных этапах кератопротезирования в сочетании с реконструкцией переднего отрезка глаза. Тем не менее у авторов нет единого алгоритма, касающегося объема хирургического лечения, сроков и методов экстракции катаракты у таких пациентов.
В связи с вышеизложенным актуальным направлением является разработка оптимальной хирургической тактики и методов оптико-реконструктивного лечения данной категории пациентов с целью восстановления зрительных функций и профилактики интра- и послеоперационных осложнений.
Цель
Оценить результаты дифференцированного подхода к сочетанному хирургическому лечению пациентов с сосудистыми бельмами различной этиологии и помутнением хрусталика на разных этапах кератопротезирования.
Материал и методы
Проведено комплексное оптико-реконструктивное лечение 30 пациентов (30 глаз) с сосудистыми бельмами различной этиологии. Средний возраст больных составил 52,0±12,6 года (от 16 до 74 лет), из них 24 мужчины и 6 женщин.
На дооперационном этапе всем пациентам была выполнена комплексная клинико-функциональная диагностика, включавшая сбор анамнеза заболевания, визометрию, периметрию, тонометрию, биометрию, В-сканирование, электрофизиологическое исследование (ЭФИ), ультразвуковую биомикроскопию (УБМ), оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего отрезка глаза, биомикроскопию. Данное обследование проводили всем пациентам до операции, а также через 1, 6 и 12 месяцев после операции.
При сборе анамнеза обращали внимание на этиологию помутнения роговицы, давность и характер ожога, наличие ранее проведенных хирургических вмешательств. При проведении УБМ и ОКТ переднего отрезка оценивали толщину роговицы, равномерность ее поверхности, наличие перфораций; равномерность и глубину передней камеры; наличие иридокорнеальных сращений; состояние связочного аппарата, положение хрусталика, радужки и цилиарного тела; наличие заращения зрачка; положение интраокулярных имплантатов: кератопротеза, интраокулярной линзы (ИОЛ).
Критериями исключения были любая серьезная соматическая патология, воспалительный процесс в стадии обострения, грубые изменения сетчатки и зрительного нерва.
Рис. 3. Выполнение этапа экстракции катаракты
Fig. 3. Cataract extraction
Рис. 4. Роговично-протезный комплекс фиксирован к периферической части роговицы реципиента
Fig. 4. Corneal prosthetic complex is sutured to the recipient peripheral cornea
Этапность и объем хирургического вмешательства определяли индивидуально, учитывая исходные клинико-функциональные данные пациента, плотность хрусталика и наличие проведенных ранее оптико-реконструктивных операций.
Все пациенты были разделены на три клинические группы в зависимости от этапности и объема проведенного хирургического вмешательства:
• 1-ю группу составили 10 глаз (10 пациентов), которым экстракцию катаракты проводили одномоментно с пересадкой роговично-протезного комплекса и реконструкцией передней камеры;
• 2-ю группу составили 15 глаз (15 пациентов), которым экстракцию катаракты проводили во время 2-го этапа кератопротезирования через отверстие оптического цилиндра либо при замене оптического цилиндра по показаниям;
• 3-ю группу составили 5 глаз (5 пациентов), которым экстракцию катаракты проводили в отдаленном периоде после кератопротезирования путем проведения факоэмульсификации катаракты (ФЭК) либо интракапсулярной экстракции катаракты (ИЭК).
При проведении пересадки роговично-протезного комплекса в качестве кератопротеза использовали модель Федорова — Зуева (Экспериментально-техническое производство «Микрохирургия глаза», Москва) а также новую модель кератопротеза из гидрофобного акрила (производство компании «Репер-НН», Нижний Новгород).
Статистическую обработку проводили с использованием программы Exсel (Microsoft).
Результаты
У большинства пациентов причиной формирования сосудистого бельма являлся химический ожог (63,4%), при этом преобладал ожог щелочью (рис. 1). Также в 4 случаях (13,3%) бельмо сформировалось в результате термохимического ожога, в 3 случаях (10%) — в результате токсико-аллергической реакции, в 3 случаях (10%) причиной сосудистого бельма являлись терминальные дистрофические бельма. По этиологии ожога статистически значимой разницы между группами выявлено не было. Во всех группах большинство составляли пациенты молодого и трудоспособного возраста.
Распределение пациентов по этиологии сосудистого бельма представлено в таблице 1.
Длина передне-задней оси оперированных глаз составила в среднем 23,37±0,76 (от 21,9 до 25,1) мм.
Также у большинства пациентов ранее были выполнены неоднократные оперативные вмешательства, среди них лидирующие позиции занимали: укрепление бельма различным пластическим материалом (18 случаев), сквозная кератопластика (9), кератопротезирование (21), удаление кератопротеза с выполнением лечебной кератопластики (2), устранение симблефарона с пластикой конъюнктивальных сводов различным биологическим материалом (7 случаев).
Острота зрения до операции у пациентов всех групп была резко снижена и колебалась от 1/∞ pr. certa до 0,01.
Учитывая выраженные рубцовые изменения поверхности глаза у пациентов всех групп, оценку уровня внутриглазного давления (ВГД) проводили пальпаторно. При этом 19 пациентов (52,4%) получали антиглаукоматозную медикаментозную терапию, чаще комбинированными препаратами, включающими β-блокатор и ингибитор карбоангидразы. На момент обследования перед проведением хирургич
Рис. 5. Экстракция катаракты через отверстие оптического цилиндра
Fig. 5. Cataract extraction through the optical cylinder aperture
Рис. 6. Выполнен второй этап кератопротезирования с экстракцией катаракты и вкручиванием афакичного оптического цилиндра
Fig. 6. The second stage of keratoprosthesis implantation with cataract extraction and aphakic optical cylinder implantation
Методом В-сканирования признаков отслойки сетчатки ни в одном случае выявлено не было. На 29 глазах (98%) наблюдали деструкцию стекловидного тела разной степени выраженности. Показатели ЭФИ находились в пределах от 15 до 43 Гц (в среднем 34,7±5,1 Гц).
Исходные клинико-функциональные данные пациентов представлены в таблице 2.
На основе исходных клинико-функциональных данных пациентов была выработана следующая тактика.
В тех случаях, когда толщина бельма была неравномерной, составляла менее 600 мкм и требовалось проведение пересадки роговично-протезного комплекса, одномоментно проводили экстракцию катаракты вне зависимости от плотности хрусталика (1-я группа). Тем пациентам, у которых толщина бельма составляла более 600 мкм, проводилась имплантация опорной пластины кератопротеза в толщу сосудистого бельма, а экстракция катаракты проводилась в отдаленном периоде при имплантации оптического цилиндра или при его замене (2-я группа). В тех случаях, когда у пациентов в анамнезе были проведены оба этапа кератопротезирования, но не был удален хрусталик и его плотность не позволяла провести экстракцию катаракты через отверстие оптического цилиндра, проводилась ФЭК или ИЭК (3-я группа).
В 1-й группе на начальном этапе проводилась заготовка роговично-протезного комплекса с использованием фемтосекундного лазера, после чего приступали к дальнейшему хирургическому вмешательству. Следует отметить, что у большинства пациентов данной группы (70% случаев) после выполнения частичной трепанации роговицы визуализировались иридокорнеальные сращения на протяжении 3–4 квадрантов угла передней камеры, выраженные рубцово-спаечные изменения структур переднего отрезка глаза, дефекты зрачкового края радужки, а также смещение зрачка от оптического центра, что требовало проведения дополнительных манипуляций с целью восстановления анатомотопографических соотношений структур переднего отрезка глаза (табл. 3, рис. 2).
Следующим этапом у пациентов 1-й группы выполнялась экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК) (рис. 3), после чего заготовленный ранее кератопротезный комплекс фиксировался к роговице реципиента узловыми швами (рис. 4). Следует отметить, что помутнение хрусталика разной степени выраженности присутствовало у 8 пациентов, при этом в 2 случаях хрусталик был прозрачным или были выявлены лишь начальные его изменения (факосклероз). Тем не менее удаление хрусталика экстракапсулярным способом проводилось во всех случаях у пациентов данной группы с целью профилактики осложнений в отдаленном периоде.
Отдельно стоит подчеркнуть, что по ряду причин имплантация ИОЛ при пересадке роговично-протезного комплекса не проводилась: это могло привести к развитию спаечного процесса в передней камере и вторичной гипертензии; также необходимость в имплантации ИОЛ отсутствовала ввиду возможности использования афакичных цилиндров на следующем этапе кератопротезирования.
Во 2-й группе пациентов, у которых толщина бельма составляла более 600 мкм, на начальном этапе лечения проводилась имплантация опорной пластины кератопротеза в толщу сосудистого бельма (1-й этап кератопротезирования). Экстракция катаракты проводилась в
Рис. 7. Катаракта у пациента после кератопротезирования, развившаяся через 5 лет после выполнения хирургического вмешательства
Fig. 7. Cataract in patient after keratoprosthesis implantation that developed 5 years after the surgery
Рис. 8. Выполнение этапа аспиррации-ирригации остаточных кортикальных масс хрусталика
Fig. 8. Aspiration-irrigation of residual cortex
Техника операции экстракции катаракты заключалась в следующем. Производилось рассечение тканей в проекции отверстия оптического цилиндра. После визуализации хрусталика производилось окрашивание передней капсулы с помощью красителя Membrane Blue. Далее краситель вымывался и вводился вискоэластик. С помощью цангового пинцета выполнялся круговой капсулорексис, диаметр которого соответствовал диаметру оптического цилиндра — 3,5 мм. После гидродиссекции и гидроделинеации производилась эвакуация хрусталиковых масс путем дозированной компрессии, а остаточные кортикальные массы удалялись с помощью канюли Симко. Особое внимание уделялось вымыванию остатков хрусталиковых масс в области экватора, что зачастую требовало длительных манипуляций ввиду ограниченной визуализации. В завершение операции с помощью ключа вкручивался оптический цилиндр необходимой оптической силы (рис. 6).
Тем не менее следует отметить, что в первые сутки после операции в 3 случаях наблюдалась миграция фрагментов хрусталика с периферии в оптическую зону ввиду их неполного вымывания. Это потребовало проведения дополнительного вмешательства, заключавшегося в выкручивании оптического цилиндра и повторном вымывании оставшихся хрусталиковых масс.
В тех случаях, когда у пациентов в анамнезе были проведены оба этапа кератопротезирования, но не был удален хрусталик и его плотность не позволяла провести экстракцию катаракты через оптический цилиндр (рис. 7), проводилась ИЭК или ФЭК (3-я группа).
В большинстве случаев (4 пациента) экстракция катаракты была выполнена интракапсулярно через полукруглый корнеосклеральный разрез, при этом в 2 случаях произошло выпадение волокон стекловидного тела, что потребовало выполнения передней витрэктомии. В единичном случае была выполнена микроинвазивная ФЭК, при этом техника экстракции катаракты имела определенные особенности по сравнению с классической методикой ввиду ограниченной визуализации. Через центральную часть опорной пластины кератопротеза был выполнен уменьшенный в диаметре капсулорексис (около 3 мм). При помощи факоиглы производилось дробление ядра хрусталика и выполнялась ФЭК с применением щадящего режима; эпинуклеус и остаточные кортикальных массы удалялись с помощью ирригационно-аспирационной системы и канюли Симко (рис. 8).
При проведении хирургического вмешательства наблюдались следующие осложнения: интраоперационные — разрыв передней капсулы хрусталика без перехода на экваториальную зону (6,7%), разрыв задней капсулы хрусталика (10%), выпадение стекловидного тела (13,3%), миграция хрусталиковых масс в полость стекловидного тела (3,3%), геморрагия (13,3%), ранние послеоперационные — отслойка сосудистой оболочки (13,3%), гипотония (20%), неполное вымывание хрусталиковых масс (6,7%), поздние послеоперационные — вторичная глаукома (16,7%), фиброз капсульного мешка (26,7%), ретропротезная мембрана (13,3%). Частота и характер осложнений представлены в таблице 4.
После проведения хирургического вмешательства пациенты проходили обследование в динамике через 1, 6, 12 месяцев, что пред
Таблица 1 Распределение пациентов по этиологии сосудистого бельма, n=30
Table 1 Patients’ division by vascular corneal leukoma etiology, n=30
Таблица 2 Исходные клинико-функциональные данные пациентов, n=30
Table 2 Patients’ primary clinical and functional data, n=30
Таким образом, во всех группах наблюдалось стабильное положение опорной пластины кератопротеза в разные сроки наблюдения, что сопровождалось улучшением зрительных функций. Однако наблюдались единичные случаи истончения бельма с оголением элементов опорной пластины кератопротеза, а также формирование ретропротезной мембраны, что требовало дополнительных хирургических вмешательств.
Обсуждение
Экстракция катаракты на глазах с сосудистыми бельмами имеет свои особенности и зачастую бывает крайне сложной манипуляцией, что подтверждено не только опытом авторов настоящей статьи, но и данными литературы [4, 6, 8, 13, 14].
Одним из актуальных вопросов оптико-реконструктивного лечения данной категории пациентов являются сроки и методы экстракции катаракты.
Исходя из данных литературы, катаракта может быть диагностирована как до кератопротезирования, так и в различные сроки после него. По разным данным, к помутнению хрусталика может приводить механическое воздействие оптического цилиндра на переднюю капсулу хрусталика, возникающее интраоперационно или в отдаленном периоде при формировании иридокорнеальных синехий, при возникновении протрузии кератопротеза и т.д. [4, 6].
На сегодняшний день нет единого алгоритма, касающегося объема хирургического лечения, сроков и методов экстракции катаракты у таких пациентов. Сложность определения оптимальной тактики лечения может быть обусловлена затруднением первичной диагностики, так как грубые изменения структур переднего отрезка глаза не позволяют дать качественную и количественную оценку функционального состояния глазного яблока [7– 10]. Тем не менее данные литературы свидетельствуют о том, что помутнение оптических сред не оказывает влияния на измерение электрофизиологических показателей [8, 11], эхобиометрию, В-сканирование [8], УБМ [12].
В связи с вышеизложенным для выработки оптимальной тактики относительно этапов оптико-реконструктивного лечения, включающего кератопротезирование и экстракцию катаракты, необходима тщательная дооперационная диагностика, включающая дополнительные специальные методы обследования — ОКТ, УБМ, ЭФИ, В-сканирование.
С учетом исходных клинико-функциональных данных пациента, плотности хрусталика и наличия проведенных ранее оптико-реконструктивных операций, все пациенты в данном исследовании были разделены на 3 клинические группы в зависимости от этапности и объема проводимого хирургического лечения.
В 1-й группе пациентов удаление хрусталика было проведено во всех случаях, независимо от степени помутнения хрусталика, одномоментно с пересадкой роговично-протезного комплекса с целью профилактики осложнений в отдаленном периоде.
Считаем необходимым упомянуть, что в ходе пересадки кератопротезного комплекса встречались пациенты с артифакией (не вошедшие в данное исследование). В таких случаях интраоперационно ИОЛ удалялась, за исключением ситуаций, когда данная манипуляция была технически невозможна из-за выраженного фиброзно-спаечного процесса либо в случаях шовной фиксации ИОЛ. Тем не менее необходимо учитывать высокий риск развития ретропротезной мембраны вследствие более короткой интраокулярной части факичного оптического цилиндра, имплантируемого пациентам при наличии артифакии. Таким образом, удаление ИОЛ при пересадке роговично-протезного комплекса позволяет избежать ряда серьезных осложнений в отдаленном периоде, а также снизить необходимость повторных хирургических вмешательств.
&nbs
Таблица 3 Оптико-реконструктивные вмешательства на структурах ПОГ, выполняемые одномоментно с пересадкой роговично-протезного комплекса у пациентов 1-й группы, n=10
Table 3 Optical reconstructive procedures on anterior segment structures performed simultaneously with corneal prosthetic complex transplantation in group 1 patients, n=10
Таблица 4 Частота и характер интраоперационных и послеоперационных осложнений, n=30
Table 4 Frequency and character of intraoperative and postoperative complications, n=30
После вкручивания оптического цилиндра, дегидратации стекловидного тела и увеличения объема капсульного мешка нередко наблюдается миграция фрагментов хрусталика с периферии в оптическую зону, что требует повторного выкручивания оптического цилиндра и их эвакуации. Необходимо учитывать ограниченное количество манипуляций, проводимых с оптическим цилиндром, так как риск прокручивания втулки и повреждения резьбы с каждым разом увеличивается.
В литературе описан единичный случай проведения ФЭК с имплантацией ИОЛ у пациентов после кератопротезирования [15]. Тем не менее, несмотря на техническую возможность экстракции катаракты таким способом, данная манипуляция, по мнению авторов настоящей статьи, сопряжена с неоправданно высокими рисками интраоперационных осложнений. M. Harissi-Dagher и соавт. описывают возможность удаления катаракты экстракорнеально через сквозной корнеосклеральный разрез [13]. Такой способ экстракции катаракты целесообразен в случае наличия у пациента неразборной модели кератопротеза или высокой плотности хрусталика. Ввиду обильной васкуляризации бельма данная методика может сопровождаться обильным кровотечением с риском развития гемофтальма, тракционной отслойки сетчатки, а также выраженного воспалительного процесса.
Необходимо отметить важность регулярного обследования и динамического наблюдения пациентов с начальными признаками катаракты после всех этапов кератопротезирования, а также целесообразность психологической подготовки данной категории пациентов к необходимости экстракции катаракты, даже несмотря на удовлетворительные показатели остроты зрения.
Анализ данных литературы убедительно свидетельствует о сложности проведения экстракции катаракты у пациентов с сосудистыми бельмами IV категории, что обосновывает целесообразность удаления хрусталика, даже при отсутствии его выраженного помутнения, с профилактической целью одномоментно с пересадкой кератопротезного комплекса [5, 13, 16–19]. Такой подход предотвращает развитие в отдаленном периоде
Таблица 4 Частота и характер интраоперационных и послеоперационных осложнений, n=30
Table 4 Frequency and character of intraoperative and postoperative complications, n=30
Таблица 5 Клинико-функциональные данные пациентов через 1 месяц после операции, n=30
Table 5 Clinical and functional data of patients 1 month after surgery, n=30
Таким образом, разработанная тактика хирургического лечения пациентов с сосудистыми бельмами различной этиологии в сочетании с помутнением хрусталика, включающая экстракцию катаракты на разных этапах кератопротезирования, позволяет определить максимально персонифицированный подход к каждому конкретному случаю и минимизировать риски возможных осложнений. Тем не менее необходимо проведение дальнейших исследований с целью поиска оптимального пути зрительной реабилитации у данной категории пациентов.
Заключение
Исходя из полученных результатов, удаление хрусталика показано во всех случаях при имплантации кератопротезного комплекса независимо от степени помутнения хрусталика. При этом выполнение экстракции катаракты через оптическую часть кератопротеза должно выполняться как можно раньше на начальных стадиях развития помутнения хрусталика. Выполнение ИЭК/ЭЭК целесообразно при наличии осложняющих состояний (плотное ядро, подвывих хрусталика). ФЭК при наличии оптического цилиндра не оправдана и несет высокие риски интраоперационных осложнений. Кроме того, при выполнении экстракции катаракты перед имплантацией оптического цилиндра следует учитывать возможность незапланированного витреоретинального вмешательства, что требует наличия дополнительного оборудования, а также многоуровневого анестезиологического пособия.
Информация об авторах
Андрей Владимирович Головин, к.м.н., зав. операционным блоком ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, golovin.mntk@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-7577-1289
Анна Алексеевна Трошина, к.м.н., научный сотрудник отдела хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, anna.troshina221B@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-0218-5139
Валерия Романовна Манцова, врач-офтальмолог, аспирант ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, md.sholokhova_valeriya@mail.ru, https://orcid.org/0009-0003-3359-8352
Александра Вячеславовна Прошко, клинический ординатор ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, proshcko.alexa@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0008-5372-6055
Information about the authors
Andrei V. Golovin, PhD in Medicine, Head of the Operating Unit, golovin. mntk@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-7577-1289
Anna A. Troshina, PhD in Medicine, Researcher at the Department of Lens Surgery and Intraocular Correction, anna.troshina221B@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-0218-5139
Valeriya R. Mantsova, Ophthalmologist, PhD Student, md.sholokhova_ valeriya@mail.ru, https://orcid.org/0009-0003-3359-8352
Aleksandra V. Proshko, Clinical Resident of S. Fyodorov Eye Microsurgery State Institution, proshcko.alexa@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0008-5372-6055
Вклад авторов в работу:
А.В. Головин:
Таблица 6 Клинико-функциональные данные пациентов через 6 месяцев после операции, n=30
Table 6 Clinical and functional data of patients 6 months after surgery, n=30
Таблица 7 Клинико-функциональные данные пациентов через 12 месяцев после операции, n=30
Table 7 Clinical and functional data of patients 12 months after surgery, n=30
А.А. Трошина: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста, редактирование.
В.Р. Манцова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста.
А.В. Прошко: сбор, анализ и обработка материала, написание текста.
Authors’ contribution:
A.V. Golovin: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of the material, writing, editing, final approval of the version to be published.
A.A. Troshina: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of the material, statistical data processing, writing, editing.
V.P. Mantsova: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of the material, writing.
A.V. Proshko: collection, analysis and processing of the material, writing.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.
Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.
Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.
Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.
Поступила: 21.01.2025
Переработана: 11.03.2025
Принята к печати: 14.04.2025
Originally received: 21.01.2025
Final revision:: 11.03.2025
Accepted: 14.04.2025
