Комплексный подход к периоперационному ведению пациента: новые возможности в клинической практике российского офтальмохирурга

    

    В рамках XXV офтальмологического конгресса «Белые ночи» 29 мая 2023 года в Санкт-Петербурге состоялся симпозиум при поддержке ООО «СЕНТИСС РУС», на котором выступил Вадим Петрович Николаенко, д.м.н., профессор кафедры оториноларингологии и офтальмологии медицинского факультета СПБГУ, заместитель главного врача по офтальмологии СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», врач высшей категории.

    Вадим Петрович рассказал о новых возможностях ведения пациентов с катарактой и глаукомой в до- и послеоперационном периодах и использовании для этих целей современных препаратов.

    Как любое другое повреждение, операция индуцирует воспаление – универсальную защитную реакцию организма. И неконтролируемая избыточная воспалительная реакция после факоэмульсификации катаракты (ФЭК) грозит рядом осложнений: развитием увеита, кистозного макулярного отека (КМО), вторичной глаукомы. А после антиглаукомной операции (АГО) – ранней утратой фильтрации и возникновением вторичной катаракты. В связи с этим наряду с антибактериальной противовоспалительная терапия является важнейшим аспектом послеоперационного (п/о) ведения пациентов.

    Для купирования п/о воспаления используются препараты двух фармакологических групп – глюкокортикоиды (ГК) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), одновременное применение которых сопровождается синергическим эффектом.

    Противовоспалительное действие ГК обусловлено многими факторами, ведущим из которых является подавление активности фосфолипазы А2. При этом ГК действуют опосредованно: они увеличивают экспрессию генов, кодирующих синтез липокортинов (аннексинов), индуцируют продукцию этих белков, один из которых – липомодулин – ингибирует активность фосфолипазы А2. Угнетение этого фермента приводит к подавлению либерации арахидоновой кислоты и торможению образования ряда медиаторов воспаления – простагландинов, лейкотриенов, тромбоксана, фактора активации тромбоцитов и др. Кроме того, ГК уменьшают экспрессию гена, кодирующего синтез циклооксиеназы-2 (ЦОГ-2), дополнительно блокируя образование провоспалительных простагландинов. Также ГК улучшают микроциркуляцию в очаге воспаления, вызывают вазоконстрикцию капилляров, уменьшают экссудацию жидкости, стабилизируют клеточные мембраны, в том числе мембраны лизосом, предотвращая выход лизосомальных ферментов и снижая тем самым их концентрацию в месте воспаления. Таким образом, ГК влияют на альтеративную и экссудативную фазы воспаления, препятствуют распространению воспалительного процесса.

    Большинство препаратов группы НПВП является неселективными ингибиторами фермента ЦОГ, подавляя действие обеих его изоформ (разновидностей) – ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Циклооксигеназа отвечает за выработку простагландинов и тромбоксана из арахидоновой кислоты, которая в свою очередь получается из фосфолипидов клеточной мембраны за счет фермента фосфолипаза A2. Простагландины среди прочих функций являются посредниками и регуляторами в развитии воспаления.

    Несмотря на схожие биологические эффекты ГК и НПВП – отсутствие существенных различий в выраженности противовоспалительного эффекта и в принципе синергизм ГК и НПВП, есть некоторое преимущество последних перед ГК. Это более эффективное восстановление гемато-офтальмического барьера (ГОБ), отсутствие индуцированной офтальмогипертензии, анальгетический эффект, снижение риска вторичной инфекции.

    На сегодняшний день, несмотря на проведение нескольких многоцентровых исследований, алгоритм противовоспалительного лечения не разработан.

    В Федеральных клинических рекомендациях по оказанию офтальмологической помощи пациентам с возрастной катарактой указано, что в п/о периоде неосложненной хирургии катаракты назначают медикаментозное лечение в виде инстилляций антибактериальных препаратов (до 14 суток), ГК местного действия (до 30 суток) и НПВП (до 30 суток).

    Маркетинговые исследования свидетельствуют о том, что самым популярным НПВП для лечения воспалительных заболеваний глаз в России является Броксинак® – специально разработанная форма бромфенака для купирования воспаления в переднем и заднем отрезках глаза, способствующая повышению местного иммунитета и дополнительной защите органа зрения благодаря наличию Повидон К-30 (рис. 1). Последний способствует протекции роговой оболочки и конъюнктивы от вредных факторов; увеличивает увлажнение гидрофобного эпителия, предупреждая возникновение синдрома сухого глаза (ССГ); стимулирует выработку эндогенного интерферона; способствует «адресной» доставке активного вещества к структурам глаза; уменьшает риск системного влияния.

    Известно, что основной причиной п/о снижения остроты зрения (ОЗ) является КМО. Даже после неосложненной ФЭК. Как правило, возникает спустя 4–6 недель п/о. Частота встречаемости КМО зависит от уровня диагностики. При выполнении флюоресцентной ангиографии (ФАГ ОКТ) в сплошной выборке пациентов – до 20–40%, если поводом к диагностике является снижение ОЗ – до 2–4%.

    Основной причиной развития КМО является повышение сосудистой проницаемости под влиянием ПГ. Факторами риска появления КМО являются затяжная воспалительная реакция после ФЭК, интраоперационные осложнения, травма радужки; перенесенный увеит, который втрое повышает развитие КМО; окклюзия центральной вены сетчатки (ЦВС) и эпиретинальная мембрана, в то время когда задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ) играет протективную роль; сахарный диабет (СД) даже без признаков диабетической ретинопатии и, возможно, гипотензивные препараты простагландинового ряда.

    Экспериментально было установлено, что бромфенак влияет на концентрацию простагландинов в заднем отрезке глаза: инстилляции НПВП значимо снижают уровень PGE2 в стекловидном теле подопытных животных и у пациентов с витреомакулярным тракционным синдромом. Поэтому применение в п/о периоде бромфенака целесообразно не только для купирования воспалительного процесса в переднем отрезке, но и для профилактики возникновения КМО. Для лучшего эффекта и предупреждения осложнений Броксинак® (бромфенак 0,09%) следует начинать применять за 1–3 суток до назначенной операции 1 раз в день и в п/о периоде до 14 суток, при осложненной ФЭК – до 30 дней наряду с ГК (рис. 2).

    Доктор Николаенко представил результаты применения фторметолона 0,1% (Флоас Моно) в клинической практике российских офтальмологов с успешными результатами и сопоставимым с дексаметазоном противовоспалительным эффектом в послеоперационном периоде после ФЭК.

    Далее лектор предложил перейти ко второй части выступления, которая посвящена фармакологическому сопровождению гипотензивных операций, которые составляют около 10–12% операций в хирургической активности офтальмохирургов.

    К сожалению, существуют всем известные неприятные последствия закапывания гипотензивных капель, снижающие приверженность к лечению. Это субклиническое воспаление конъюнктивы, метаплазия ее эпителия, псевдопемфигоид, субконъюнктивальный фиброз, нестабильность слезной пленки, поверхностный точечный кератит. Кроме того, длительная (более 1 года) местная терапия бета-блокаторами, альфа-агонистами, миотиками, а также их комбинациями существенно повышает риск фильтрации после АГО.

    Грубой ошибкой является попытка избежать хирургии путем назначения лечения, включающего все основные группы гипотензивных средств. В связи с этим возникает вопрос: как долго и чем возможно лечить пациента с глаукомой, чтобы сохранить глазную поверхность минимально поврежденной? Ученые всего мира пришли к выводу, что наиболее оптимальным вариантом является сочетание аналогов простагландинов (АГа), бета-блокаторов (ББ) и ингибиторов карбоангидразы (ИКА). Если есть непереносимость ББ, то вместо него целесообразно использовать адреномиметики (АМ).

    Как же долго можно использовать гипотензивную терапию до наступления необратимых изменений? Литературные данные свидетельствуют о том, что первые негативные проявления возникают через год после начала лекарственной терапии. Три года лечения любым монопрепаратом или его комбинацией снижает риск успешно проведенной синустрабекулоэктомии (СТЭ) с 94 до 55% а трехлетняя терапия тремя гипотензивными ЛС удваивает риск неудачи хирургического лечения. Продолжение терапии ББ до 4 лет приводит к утрате фильтрации после СТЭ, а пролонгация терапии до 6 лет – к скачкообразному росту симптомов ССГ, в 5 раз повышает риск утраты фильтрации по сравнению с пациентами, у которых срок консервативного лечения составил в среднем 2 месяца.

    Поэтому предшествующая гипотензивная терапия и ее длительность должны быть учтены при выборе оперативного пособия, выработке алгоритма периоперационного сопровождения и, в частности, при подготовке к СТЭ. Также для определения объема предоперационной подготовки как важный критерий имеет значение состояние глазной поверхности.

    Что включает в себя предоперационная подготовка глаз пациента к АГО? Это переход на сберегающие глазную поверхность гипотензивные препараты за 1 месяц до планируемой операции; назначение слезозаместителей; инстилляции Флоас Моно по 1 капле 4 раза в сутки в течение 1 месяца; дополнение терапии препаратом Броксинак® 1 раз в сутки при выраженных (уровень 3–4) симптомах и клинических признаках ЗПГ; опционально – циклоспорин 0,05% 2 раза в сутки и доксициклин.

    Почему выбран фторметолон вместо привычного дексаметазона в рамках подготовки к АГО? Было установлено, что фторметолон в отличие от слезозаместителей существенно снизил популяцию провоспалительных дендритных клеток, не влияя на плотность бокаловидных клеток Бехера, также он стимулирует синтез муцина эпителием роговицы и конъюнктивы.

    Несмотря на то что противовоспалительный потенциал выше у молекулы дексаметазона, фторметалона ацетат имеет ряд преимуществ: содержит атом фтора, который имеет такую же высокую противовоспалительную активность, характерную для фторированных ГК, при этом отсутствует (–ОН) в 21-м положении его молекулы, что обеспечивает минимальное влияние на ВГД в отличие от первого. В связи с этим фторметолон является предпочтительным топическим стероидом для пациентов с глаукомой, отвечающих на лечение стероидами повышением ВГД.

    Схема использования ГК и НПВП для купирования воспаления следующая: фторметолон по пролонгированной до 6 недель убывающей схеме с еженедельной отменой одной инстилляции в комбинации с НПВП – бромфенаком 0,09% – в раннем п/о периоде (первые 3 недели) (рис. 3).

    Завершая свой доклад, Вадим Петрович обратил внимание слушателей на важные выводы (рис. 4).

    Кратковременный эффект вмешательства обусловлен готовностью тканей глазной поверхности к чрезмерной воспалительной реакции, избыточному рубцеванию и облитерации сформированных путей оттока водянистой влаги. Длительная (не менее 3 лет) терапия нефиксированными комбинациями гипотензивных средств является основным регулируемым фактором риска утраты фильтрации после операции. Для предотвращения этого следует назначить комбинацию АПг, ББ(АМ) и ИГА, своевременно выполнить правильно выбранную операцию и активно использовать в предоперационной подготовке фторметолон.