Конъюнктивиты при использовании глазного протеза. Профилактика и выбор эффективной терапии

    Актуальность

    Сведения о глазном протезировании не включены в обязательную программу обучения врачей-офтальмологов. Знание особенностей ведения пациентов с протезами поможет врачам-офтальмологам при назначении лечения, а пациентам использовать глазной протез с комфортом и избежать возможных осложнений.

    Удаление глаза не является конечным этапом лечения. После органоуносящей операции пациент выписывается из стационара с «выздоровлением».

    Врач поликлиники наблюдает за глазной полостью только в первый месяц после операции, пока заживает послеоперационная рана. Глазное протезирование – заключительный этап лечения. При обращении пациента с глазным протезом к офтальмологу с жалобами на слизистое или гнойное отделяемое врач, как правило, осматривает веки и протез под щелевой лампой, не вынимая протеза, эмпирически назначает антибактериальное лечение. Лечение обычно помогает, но эффект временный. Нами проводилось изучение возможных причин развития острых и хронических воспалительных изменений конъюнктивы при использовании глазных протезов.

    Цель

    Определить причины возникновения воспалительных процессов при использовании глазных протезов, разработать рекомендации по профилактике и лечению воспаления и сокращения конъюнктивальной полости при реабилитации лиц, использующих глазные протезы.

    Материал и методы

    В Уральском центре глазного протезирования «ОКОРИС» с 2004 по 2023 г. пролечено 4537 пациентов. Глазное протезирование проводилось при анофтальме у 3456 (76,2 %), субатрофии – у 734 (16,2 %), ожоговых бельмах – у 98 (2,2 %), врожденном микрофтальме – у 276 (6,0 %), врожденном анофтальме – у 10 (0,2 %) больных. Средний возраст пациентов 44,07±4,12 года.

    Для объективизации рекомендаций мы выделили группу из 62 взрослых пациентов: 26 мужчин и 36 женщин в возрасте 18–92 лет, обратившихся к нам за глазопротезной помощью в 2023 г. Операции, предшествующие протезированию, выполнены в разных медицинских учреждениях. Срок после операции составил от 6 месяцев до 69 лет. Время, прошедшее после последнего протезирования – от 2 месяцев до 69 лет. У 56 (90 %) пациентов имел место анофтальм, у одного из них двусторонний, субатрофия различных степеней – у 5 (8 %) пациентов, 1 пациент был с микрофтальмом.

    Всем проводилось традиционное офтальмологическое обследование: выясняли жалобы, субъективные ощущения пациентов. Анамнез включал время, место и вид операции, время и место последнего осмотра офтальмолога, время и место предыдущего глазного протезирования, а также вид и продолжительность лечения до обращения к нам, соблюдение правил использования глазного протеза.

    Проводилась биомикроскопия век, конъюнктивальной полости, поверхности культи и глазного протеза. Оценивали форму и положение век, ресниц, форму, объем, подвижность и положение культи, глубину сводов, фиксировали наличие рубцовых изменений кожи и слизистой. При наличии воспалительного процесса оценивали степень поражения краев и внутренней поверхности век, состояние слизистой по следующим признакам: гиперемия, отек, фолликулярная реакция или инфильтрация конъюнктивы, наличие грануляций, кист, деформаций.

    Также оценивали наличие и свойства отделяемого: чистая слеза, слизистое прозрачное, гнойное, слизисто-гнойное, сухость слизистой, сухие корочки. По интенсивности отделяемого из конъюнктивальной полости различали скудное, умеренное, обильное.

    Результаты и обсуждение

    Пациенты были разделены на группы в зависимости от времени операции и давности использования протеза, наличия жалоб и признаков воспаления полости. При обращении 10 (19 %) пациентов активных жалоб не предъявляли. Двое из них были направлены офтальмохирургом для замены протеза перед операцией ЭЭК с ИОЛ на единственном глазу; 1 пациент – после операции ЭЭК с ИОЛ и послеопе- рационного эндофтальмита; 8 пациентов направлены офтальмологом в связи с безуспешным лечением конъюнктивита на единственном глазу и полости с протезом. Без направления обратились 44 пациента (71 %), 7 из них – для плановой ежегодной реставрации глазного протеза.

    Из 62 пациентов 37 (60 %) предъявляли жалобы на чувство инородного тела (песка) в полости, 32 (51 %) – на слезотечение из глаза и из полости с протезом, 50 (88 %) – на слизистое отделяемое, у 1 из них – с примесью крови из глаза с протезом.

    У 3 пациентов (4,8 %) из 62 наблюдались обильное гнойное отделяемое из полости, зуд в области век и полости под протезом.

    Для систематизации признаков воспаления полости с протезом условно выделили четыре степени оценочной шкалы:

    1. Полость спокойна (0 степень): цвет слизистой бледно-розовый и соответствует складке конъюнктивы нижнего свода здорового глаза, слизистая гладкая, блестящая, отделяемое незначительное слизистое или чистая слеза (рис. 1).

    2. Умеренное воспаление (1-я степень): гиперемия слизистой, рельеф слизистой гладкий, умеренное количество прозрачного слизистого отделяемого, слизь скапливается и засыхает на протезе (рис. 2).

    3. Выраженное воспаление (2-я степень): выраженная гиперемия, отек слизистой, фолликулярная инфильтрация внутренней поверхности век, гранулемы и кисты конъюнктивы, обильное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из полсти (рис. 3).

    4. Ксероз полости (3-я степень): слизистая сухая, не блестящая, сухие корочки на протезе и в углах век (рис. 4).

    По времени, прошедшему после операции, пациенты разделены на четыре группы: I – от 0,5 до 1 года – 15 (24 %) пациентов; II – от 1 до 10 лет – 18 (29 %) пациентов, III – от 10 до 20 лет – 20 (32 %) пациентов, IV – от 20 до 69 лет – 9 (14,5 %) пациентов.

    У всех пациентов осмотрена наружная и внутренняя поверхность протеза под 3–5-кратным увеличением.

    Результаты осмотра представлены в табл. 1.

    У 14 пациентов I группы гиперемия конъюнктивы 1-й степени была связана с адаптацией полости к ношению протеза. Им всем изготовлен индивидуальный глазной протез, назначены комбиниро- ванный препарат (антибиотик с дексаметазоном на 10–12 дней), гигиена и постоянное увлажнение полости. У 1 пациента 1-й группы с выраженным воспалением 2-й степени обнаружено обнажение орбитального имплантата (рис. 5).

    Протезирование у данного пациента отменено.
    Назначено антибактериальное консервативное лечение (антисептики и антибиотики в инстилляциях). После купирования воспаления назначены увлажняющие и улучшающие трофику препараты.

    Эпителизация дефекта произошла через 1,5 месяца.

    У 20 (32,3 %) пациентов из II, III, IV группы (сроки протезирования 1–50 лет) признаков воспаления полости не наблюдалось. Все они соблюдали сроки замены протеза, регулярно (1 раз в 2 года) ремонтировали, изготавливали или подбирали новый глазной протез. Протезы были удобные и комфортные при использовании. При появлении большего, чем обычно, количества слизи они обращались к нам с целью профилактического ремонта или замены протеза.

    У 38 (61,2 %) пациентов имелись признаки умеренного и выраженного воспаления конъюнктивы.

    При осмотре протезов обнаружены грубые трещины и поры, царапины, сколы. Срок использования старых протезов составил 5–69 лет. Этим пациентам сначала подобран новый протез для лечения полости, после купирования воспаления изготовлен индивидуальный протез. Время лечения от обращения до получения положительного результата составило от 3 недель до 3 месяцев (в среднем 1,5 месяца).

    Выраженный ксероз полости наблюдался у 4 (6,5 %) пациентов. У 3 пациентов он был связан с предшествующим облучением и неукротимым сокращением полости. У одного пациента ксероз был связан с работой с органическими растворителями и использованием старого, изношенного протеза более 20 лет. В результате трения была повреждена слизистая оболочка, возникло хроническое воспаление, полость рубцово изменилась, сократилась. Развился заворот век и ресниц (рис. 6).

    Несмотря на проведенное лечение, изготовление нескольких новых гладких протезов для растяжения полости, консервативное медикаментозное лечение, восстановить полость до необходимого размера и формы не удалось. Эстетика была безвозвратно утеряна. Неудовлетворительные результаты после протезирования получены у 8 пациентов с выраженным воспалением и ксерозом конъюнктивы.

    Выводы

    Оптимального результата глазного протезирования можно достичь, если протез соответствует внешнему виду парного глаза, форма заполняет и повторяет полость пациента, протез имеет гладкую и блестящую поверхность.

    Несоответствие величины и формы протеза размерам и конфигурации полости, острые края протеза, неровности и шероховатости его поверхности вызывают воспаление полости, которое сопровождается увеличением количества слизистого отделяемого с последующим инфицированием. Назначение антибактериальной или любой другой медикаментозной терапии без восстановления гладкости протеза дает временный эффект и способствует селекции устойчивых микроорганизмов. Глазной протез через 1 год использования теряет гладкость поверхности. При соблюдении гигиены полости и бережном отношении к протезу – регулярном (1 раз в год) ремонте пластмассового протеза – возможно длительное, до 4–5 лет, использование пластмассового протеза без осложнений и неудобств. Несоблюдение сроков замены протезов, использование одного и того же протеза 5–10 и более лет у 8 (13 %) пациентов привело к развитию хронического воспалительного процесса, деформации полости, рубцовому ее сокращению, неустранимому неудовлетворительному результату.

    Сведения об авторах

    Сироткина Ирина Анатольевна, к.м.н., врач офтальмолог-протезист, Уральский центр глазного протезирования «ОКОРИС» Россия, 454007, г. Челябинск, ул. 40-летия Октября, 15/1 E-mail: okoris@yandex.ru

    Семенова Людмила Евгеньевна, к.м.н., врач-офтальмолог, Уральский центр глазного протезирования «ОКОРИС» E-mail: semenova_ludmila@mail.ru

    Варданян Лилит Альбертовна, врач-офтальмолог, ООО Больница «Медицинская клиника «Профессорская плюс», Россия, 620014, г. Екатеринбург, ул. Вайнера, 15 E-mail: lavard@bk.ru

    Information about the autors

    Sirotkina Irina Anatolievna, Cand. Sci. (Med), ophthalmologist, Ural Ocular Prosthetics Center “Okoris” Russia, 454007, 40th Anniversary of October Str.,15/1, Chelyabinsk E-mail: okoris@yandex.ru

    Semenova Ludmila Evgenievna, Cand. Sci.(Med), ophthalmologist, Ural Ocular Prosthetics Center “Okoris” E-mail: semenova_ludmila@mail.ru

    Vardanyan Lilit Albertovna, ophthalmologist, LLS Professorskaya Plus Medical Clinic Russia, 620014, Vainer Str., 15, Еkaterinburg E-mail: lavard@bk.ru