Рис. 1. Конфокальная микроскопия роговицы пациента С. Кератоконус II ст. до операции (Ув. х 300): 1 – неравномерный рефлекс эпителиального слоя с повышенной отражательной способностью клеток, полиморфизм эпителиальных клеток; 2 – субэпителиальные нервные волокна, ориентированные продольно с высокой отражающей способностью; 3 – в передней строме наблюдаются активированные кератоциты, высокорефлективные ядра активированных кератоцитов, низкоэхогенные микроскладки стромы; 4, 5 – плотность кератоцитов снижена, наблюдаются складки задней стромы, ориентированные продольно и поперечно; 6 – полигональные клетки эндотелия без выраженных изменений
Рис. 2. Конфокальная микроскопия роговицы пациента A. Кератоконус II ст. через 1 месяц после имплантации ИСК + CXL (Ув. х 300): 1 – слабо выраженный полиморфизм эпителиального слоя; 2 – повышенный отражающий рефлекс боуменовой мембраны, субэпителиальные нервные волокна определяются в виде ярко рефлектирующих линий, ориентированных продольно; 3 – дезориентация кератоцитов, высокорефлективные ядра кератоцитов; 4, 5 – повышенная эхогенность стромы, единичные активированные кератоциты; 6 – умеренный полиморфизм клеток эндотелия
Одним из эффективных методов лечения КК является кросслинкинг роговицы (CXL), который усиливает жесткость и механическую прочность стромы роговицы, приостанавливает прогрессирование эктазии. Сочетание CXL с имплантацией интрастромальных колец (ИСК) MyoRing оказывает не только лечебный эффект, но и корригирующий рефракционный, позволяя изменять конфигурацию роговицы и выровнять ее поверхность [9-13].
Ряд исследований показал положительный эффект комбинированной одномоментной имплантации интрастромального кольца и CXL роговицы [13-15]. Отличительной особенностью этого способа CXL является насыщение роговицы раствором фотосенсибилизатора, введенным в стромальный карман, с сохранением целостности эпителия. Актуальным является морфологическое исследование структуры роговицы в различные сроки после одномоментной имплантации ИСК и CXL.
Цель
Изучение морфологических изменений в роговице пациентов с кератоконусом методом конфокальной микроскопии после одномоментной имплантации интрастромального кольца MyoRing и кросслинкинга.
Материал и методы
В клиническое исследование включены 15 пациентов (16 глаз) с прогрессирующим кератоконусом II и III стадии (по классификации Amsler-Krumeich) и непереносимостью жестких контактных линз. Всем пациентам было проведено одномоментное комбинированное лечение: имплантация интрастромальных роговичных колец MyoRing («Dioptex GmbH», Австрия) в сочетании с кросслинкингом роговицы.
Изображения морфологии роговицы были получены с помощью конфокального лазерного офтальмоскопа Heidelberg Retina Tomograph III / Rostok Corneal Module («Heidelberg Engineering GmbH», Германия). Состояние структур роговицы, включая эндотелиальные клетки, оценивали с использованием программного обеспечения до операции и в течение 3 лет после хирургического лечения.
Результаты и обсуждение
До операции у пациентов наблюдалась повышенная десквамация эпителия, изменения структуры и прозрачности боуменовой мембраны.
Наблюдались разрывы десцеметовой мембраны. В строме роговицы определялись микрострии во внеклеточных структурах, их толщина варьировала от 10 до 70 мкм.
Рис. 3. Конфокальная микроскопия роговицы пациента Р. Кератоконус III ст. через 6 месяцев после имплантации ИСК + CXL (Ув. х 300): 1 – умеренный полиморфизм эпителиоцитов; неравномерная повышенная эхогенность эпителиального слоя; 2 – субэпителиальные нервные волокна, ориентированные продольно в виде яркорефлективных линий; 3 – слабо выраженная ячеистая структура, ядра кератоцитов не определяются; 4 – слабо выраженная ячеистая структура, активированные кератоциты неправильной формы; 5 – высокоэхогенная структура, место формирования стромального кармана, определяющееся в виде высокоэхогенной структуры с включениями, отмечается умеренная складчатость в виде тонких эхогенных линий; 6 – полигональные клетки эндотелия с четкими границами
Рис. 4. Конфокальная микроскопия роговицы пациента А. Кератоконус III ст. через 12 месяцев после имплантации ИСК + CXL (Ув. х 300): 1 – умеренный полиморфизм эпителиоцитов; 2 – субэпителиальные нервные волокна, ориентированные продольно в виде ярко рефлективных линий; 3 – высокоэхогенной структуры разной выраженности, кератоциты не определяются, что свидетельствует о возможном фиброзе; 4 – кератоциты неправильной формы; 5 – в месте формирования стромального кармана включения, складчатость стромы в виде продольно и поперечно направленных линий; 6 – полигональные клетки эндотелия с четкими границами
Послеоперационный период протекал ареактивно без выраженных воспалительных изменений.
Морфологически в течение первого месяца после операции наблюдали явления эпителиопатии, отек в строме, прерывистость стромальных нервов. Визуализировали гиперрефлексирующие ядра кератоцитов бобовидной формы в передних и веретенообразной – в задних слоях стромы. В прилежащей к кольцу строме отмечали увеличение количества активных кератоцитов. Границы роговичного кармана определяли по участкам бесклеточной структуры и дебрису, обладающим различной рефлективностью и размерами. Изменения в роговице, как правило, регрессировали постепенно.
Через месяц после операции наблюдалась гиперрефлективность эпителиального слоя, в передней строме – увеличение числа активированных кератоцитов (рис 2).
Через 3 месяца после операции сохранялась умеренная гиперэхогенность эпителия, наблюдалась прерывистость субэпителиальных нервов, снижение общей плотности кератоцитов с образованием фиброцеллюлярной сети с наличием бесклеточных зон в виде ячеек, имеющих характерный вид «сот», что свидетельствовало об апоптозе кератоцитов. В ранние сроки после операции отмечали развитие фибробластической реакции вокруг кольца [18,19].
Через 6 месяцев сохранялись явления эпителиопатии. Нервы частично восстановились, но не достигли предоперационной толщины, что согласуется с исследованиями G.D. Kymionis et al. [20].
Было отмечено уменьшение стромального отека, наличие единичных высокоотражающих кератоцитов (рис. 3). На глубине формирования кармана 300 мкм отмечали нежную фиброзную ткань в виде микрозон с высокой отражательной способностью, а также скопление кератоцитов.
Хейз проявлялся как гиперплотность внеклеточной ткани, которая разрешалась в течение 6–12 месяцев. Не представлялось возможным оценить место расположения демаркационной линии, являющейся маркером эффективности процедуры CXL (поскольку стромальный карман был сформирован на глубине 300 мкм). Глубина апоптоза составляла в среднем 237–302 мкм.
Через 12-36 месяцев определяли признаки гомогенизации стромы в виде нарушения архитектоники волокнистых фибриллярных структур, образование микрострий, уменьшение количества кератоцитов, изменение формы, нечеткость и свечение единичных ядер последних.
Эти участки постепенно замещались бесструктурной нежной рубцовой тканью, что отмечено нами в 2 случаях. Гомогенизированные изменения роговицы являются одним из патогенетических признаков кератоконуса, на что указывает Г.Б. Егорова и соавт. [5].
Через 1 год после операции отмечено, в основном, завершение репаративного процесса в роговице за счет адгезии лоскутов кармана с собственной тканью, восстановления процесса нейротрофики и всех анатомических составляющих оптической оболочки.
В отдаленные сроки на границе сформированного кармана наблюдали высокоотражающие точки и линии, различные по яркости (рис. 4, 5).
Среднее (SD) исходное количество эндотелиальных клеток составило 2791,2±58 клеток/мм², через 36 месяцев – 2718±78 клеток/мм². Разница между количеством эндотелиальных клеток до операции и на момент последнего исследования была несущественной (p=0,987).
Заключение
Анализ морфологических изменений в роговице, определяемых методом конфокальной микроскопии, подтверждает безопасность комбинации одномоментной имплантации интрастромального кольца MyoRing и кросслинкинга роговицы при кератоконусе II-III стадии и позволяет проводить динамическое наблюдение изменений структуры роговицы в процессе интрастромальной хирургии.
