Конфокальная микроскопия роговицы в течение адаптационного периода при использовании ортокератологических линз у детей и подростков с миопией

     В настоящее время для коррекции миопии у детей и подростков помимо очков и контактных линз применяются ортокератологические линзы (ОКЛ) [8]. Возможности данной методики известны и обсуждаются уже достаточно давно. Но, не смотря на это, только в последние десятилетия ортокератология активно стала входить в практику детских офтальмологов и завоевывать популярность среди пациентов [1, 8]. В первую очередь это связано с режимом применения ОКЛ: ночное ношение очень удобно для родителей и маленьких пациентов, которые в полной мере могут контролировать процесс одевания и снятия контактных линз. В то же время в течение дня у детей и подростков нет абсолютно никаких ограничений, связанных обычно с ношением мягких контактных линз. К тому же сегодня нельзя не учитывать и данные многих специалистов в области ортокератологии, свидетельствующие о положительном влиянии ОКЛ на стабилизацию прогрессирующей миопии [3, 5], что является актуальной проблемой на сегодняшний день.

    Учитывая вышеперечисленные аспекты и в особенности возрастной диапазон, при котором назначаются ОКЛ, – дети и подростки, пристальное внимание необходимо уделять не только кераторефракционным результатам, но и переносимости данной методики, и в частности следить за состоянием роговицы на фоне применения ОКЛ [4, 7].

    В настоящее время таким методом исследования на ультраструктурном уровне является конфокальная микроскопия, позволяющая в онлайн —режиме наблюдать за состоянием физиологической жизнедеятельности роговицы как во время подбора, так и в течение ношения ОКЛ [2, 6].

    Цель – изучить морфофункциональные изменения роговицы у детей и подростков с миопией при использовании ортокератологических линз.

    Материал и методы

    В клинике ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Волгоградского филиала в течение 2012 —2014 гг. под наблюдением находились 58 пациентов (116 глаз), среди которых было 19 девочек (33%) и 39 мальчиков (67%) в возрасте от 8 до 17 лет. Средний возраст обследуемых составил 13,6±0,4 лет с миопией от  —0,75 до  —5,5 дптр (в среднем – 3,3±0,22 дптр) и астигматизмом от  —0,25 до  —1,5 дптр ( —0,23±0,09 дптр).

    Перед планируемым подбором ОКЛ всем пациентам помимо стандартного офтальмологического обследования проводилась конфокальная микроскопия на конфокальном микроскопе ConfoScan —4 (Nidek, Япония) с использованием автоматического режима сканирования и подсчета плотности клеток с оценкой их полиморфизма и размера. Повторные исследования состояния роговицы с помощью конфокальной микроскопии проводились у пациентов через 7 дней, 1, 3, 6 и 12 мес. после назначения ОКЛ. Всем пациентам были подобраны ОКЛ обратной геометрии «Emerald» фирмы «Euclid Systems Corporation» (США).

    Результаты и обсуждение

    При проведении конфокальной микроскопии перед подбором ОКЛ у пациентов наблюдалась гистоморфологическая картина роговицы, соответствующая норме. В течение первых 30 дней применения ОКЛ происходили активные изменения эпителия роговицы: так, через 7 дней отмечалось повышение отражательной способности эпителиальных клеток поверхностного слоя роговицы, свидетельствующее о снижении в них уровня метаболизма и начинающейся десквамации, увеличение размеров крыловидных клеток. Через 1 мес. постоянного ношения ОКЛ наблюдалась сглаженность границ между слоями эпителия, локальные явления поверхностной псевдокератинизации. В дальнейшем данные явления оставались без изменений в течение всего периода наблюдения (до 12 мес.). Соответственно наблюдаемые нами изменения в цитоморфологической картине эпителия, а также скорость их протекания свидетельствовали о том, что реактивный процесс адаптации к ОКЛ происходил в течение 1 мес.

    В передней строме роговицы на 7 день применения ОКЛ нами было зафиксировано повышение рефлективности нервных волокон, более прямолинейное их расположение и уменьшение ветвистости с дальнейшим незначительным увеличением данных явлений к 1 мес. Затем проявления оставались неизменными на 3, 6 и 12 мес. наблюдений. Длительные и стабильные умеренно выраженные морфологические изменения нервных волокон можно объяснить наличием локальных гипоксических зон в роговице, которые формировались в результате компрессионного воздействия ОКЛ на поверхность глаза. В процессе наблюдений также были зафиксированы «зоны разрежения» – неравномерные участки прозрачного тёмно —серого экстрацеллюлярного матрикса. Они появлялись к первой неделе применения ОКЛ, становясь более четкими к 3 мес. и уменьшаясь по степени выраженности к 6 мес. К первому году ношения ОКЛ «зоны разрежения» сохранялись, но становились не ярко выраженными. Данный феномен возможно происходит за счет гидродинамических сил, возникающих в результате аппланационного воздействия ОКЛ, которые в итоге влияют на неравномерное перераспределение межуточного вещества в передней строме роговицы. Клинически данное явление никак не проявлялось. Требуются дальнейшие исследования.

    Изменение показателей плотности клеток в различных слоях роговицы представлено в табл. 1. Как видно из нее, плотность эпителиальных клеток роговицы (ПЭК) до подбора ОКЛ составляла 1906 кл/мм3. Через 7 дней применения ОКЛ ПЭК снизилась до 1839 кл/мм3, что связано частично с их уплощением и десквамацией. Однако в течение года численность ПЭК постепенно восстанавливалась и достигла первоначальных значений к 6 мес., что составило – 1911 кл/мм3. Далее ПЭК оставалась стабильной весь оставшийся период (до 12 мес.) – 1908 кл/мм3. Данные показатели свидетельствуют о достаточно высокой регенеративной и адаптационной способности эпителия роговицы. Плотность эндотелиальных клеток в течение наблюдения в обеих группах было без существенных изменений. В архитектонике роговицы по данным показателя плотности кератоцитов в различных ее слоях, приведенных в табл. 1, достоверных изменений нами не обнаружено. Следовательно, полученные данные свидетельствуют о том, что применение ОКЛ не оказывает отрицательного воздействия на цитоархитектонику клеток роговицы, что говорит о достаточно высокой степени безопасности данной процедуры.

    В то же время, несмотря на стабильность количественных показателей по плотности клеток в различных слоях роговицы, нами были зафиксированы качественные их особенности. Так в передней строме роговицы отмечалось увеличение «активных» кератоцитов, скопление которых очень часто обнаруживалось в области суббазальных нервных сплетений. Динамика их изменений представлена в табл. 2.

    Как видно из табл. 2, количество «активных» кератоцитов (до подбора ОКЛ – 1,9 кл/мм3) увеличивалось в течение первого месяца: начиная с 7 дня применения ОКЛ происходило повышение встречаемости гиперрефлективных кератоцитов и их количества – 8,55 кл/мм3, к первому месяцу достигая максимальных цифр – 8,65 кл/мм3. Затем постепенно снижаясь к 6 мес. до 5,3 кл/мм3, к 12 мес. в передней строме роговицы определялись лишь единичные «активные» кератоциты, в среднем –3,2 кл/мм3, что практически соответствовало норме. Полученные данные являлись достоверными (р<0,05), что говорило о более длительной адаптации относительно глубоких структур роговицы (по сравнению с ее поверхностными слоями), которая начинала формироваться к окончанию первого года применения ОКЛ.

    Выводы

    1. Цитоморфологические исследования роговицы позволяют выделить реактивный (стрессовый) период аппланационного воздействия ОКЛ, который протекает в течение первого месяца, и адаптационный период, наступающий к первому году ношения ОКЛ.

    2. Отсутствие изменений плотности кератоцитов в различных слоях роговицы в течение всего периода наблюдений свидетельствует о достаточно хорошей переносимости ОКЛ и их безопасности.