Конфокальная микроскопия в диагностике буллезнoй кератoпатии

     Буллезная кератoпатия (БК) – хрoническoе забoлевание, дебют кoтoрoгo связан с дефицитoм эндотелиальных клетoк рoгoвицы. В группу риска пo развитию БК вхoдят пациенты, имеющие в анамнезе травмы глаза, вoспалительные забoлевания переднегo oтрезка глазнoгo яблoка, перенесшие хирургические вмешательства, в частнoсти, экстракцию катаракты. Все перечисленные выше факторы приводят к уменьшению количества эндoтелиальных клетoк и способствуют развитию данного патoлoгическoгo прoцесса в рoгoвице [1-7].

    Известно несколько классификаций БК, в частности, В.В. Волкова, М.М. Дронова (1976), Т.У. Гoргиладзе (1992), которые представляют клиникo-анатoмическoе сoстoяние слoев рoгoвицы, oцененное при пoмoщи биoмикрocкoпии. Сoвременный неинвазивный метoд исследoвания рoгoвицы –кoнфoкальная микрocкoпия (КМ) позволяет существенно дoпoлнить классификацию БК и объективно оценить состояние роговицы при БК I-III стадии.

    Цель

    Предложить метод диагностики I-III стадии буллезной кератопатии на основе конфокальной микроскопии.

    Материал и методы

    В группу исследования вошли 75 пациентов (81 глаз) с БК I-III стадии (классификация Волкова В.В., Дронова М.М., 1976) в возрасте 41-86 лет, которым выполнена КМ роговицы. Вследствие грубых изменений структуры роговицы при IV и V стадиях БК, они были исключены из группы исследования. За норму принята картина КМ интактных здоровых глаз (15 человек аналогичной возрастной группы).

    Пациенты разделены на 3 группы в зависимости от стадии БК: 1-я группа – 20 человек (22 глаза) с I стадией, 2 группа – 30 человек (32 глаза) со II стадией, 3 группа – 25 человек (27 глаз) с III стадией.

    Конфокальная микроскопия роговицы проведена на аппарате Heidelberg Retina Tomograph с роговичным модулем Rostock (HRT–III, Германия). Размер поля обзора при КМ составил 400×400 мкм. Исследование пациентов проводили в положении сидя, при фиксации головы подводили объектив к исследуемому глазу на расстояние 2 мм от роговицы. Между роговицей и объективом располагалась иммерсионная жидкость «Видисик». Использовали автоматический и мануальный режимы сканирования роговицы, функцию подсчета ПЭК с оценкой их плеоморфизма и полимегатизма. Исследовали роговицу в центральной зоне и парацентральных ее участках.

    Результаты и обсуждение

    У пациентов 1-й группы с I стадией БК в поле зрения визуализировались в эпителии роговицы мелкие гиперрефлективные округлые включения в 10 (45,5%) глазах, разрастание стромальных нервных волокон, которые имели вид «четок», в 12 (54,5%) глазах. Появление легкого отека в ⅔ задней стромы роговицы обусловило нарушение прозрачности экстрацеллюлярного матрикса, его уплотнение и появление единичных гиперрефлективных кератоцитов в 15 (68,2%) глазах. Повышение полимегатизма (увеличение объема клеток) и снижение плеоморфизма (уменьшение клеток гексагональной формы) клеток эндотелиального слоя по сравнению с возрастной нормой отмечалось в 16 (72,7%) глазах. Определялись единичные гипорефлективные дефекты эндотелия, плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) была снижена на 5-10% и составила в среднем 2321±189 клеток/мм2(p<0,05).

    Во 2-й группе у пациентов со II стадией БК в эпителии роговицы в 17 (53%) глазах наблюдали псевдокератинизацию, дополнительные гиперрефлективные отложения, усиление десквамации. В 21 (65,6%) глазу в поле зрения определялось до 5 гиперрефлективных клеток неправильной формы. В 20 (62,5%) глазах имело место появление клеток матового цвета, без дифференцировки ядра, в базальном слое их эпителия имелся умеренный полиморфизм, наблюдалась стушеванность границ и неравномерная рефлективность.

    Нарушение прозрачности и структуры боуменовой мембраны (в норме не видна), проявляющееся неравномерностью рефлекса и появлением нежных белесоватых полос разнообразной величины и формы, складок, уплотнений и очагов отсутствия клеток отмечалось в 24 (75,0%) глазах, а разрастание стромального и суббазального нервного сплетения – в 26 (81,3%) глазах.

    В строме роговицы, на 2/3 ее толщины, отмечали умеренный отек, гиперрефлективные «активированные» кератоциты с визуализированными отростками – в 20 (62,5%) глазах, неравномерность рефлективности экстрацеллюлярного матрикса, свидетельствующее о нарушении архитектоники, разрежении корнеальных пластин – в 24 (75,0%) глазах. В большинстве случаев хорошо определялись очерченные единичные стромальные депозиты в виде ярких телец диаметром 2-5 мкм, клетки Лангерганса.

    Нарушение равномерности рефлекса, незначительная складчатость десцеметовой мембраны имелись в 26 (81,3%) глазах. В эндотелиальном слое гипорефлективные дефекты сливались в волнообразные изменения его конфигурации, отмечалось расширение межклеточных пространств, появление минимально выраженной локальной гиперрефлективности со стушеванностью границ эндотелиальных клеток (КМ эквивалент «запотелости» эндотелия) – в 28 (87,5%) глазах. Плотность эндотелиальных клеток была снижена на 10-15% от нормы, составив в среднем 1995±315 клеток/мм2. В 53% случаев зафиксирован выраженный полимегатизм и в 42% – плеоморфизм клеток.

    В 3-й группе с III стадией БК в 23 (85,2%) глазах определялись стушеванность границ клеток, гиперрефлективные отложения на поверхности эпителия в виде светлых зигзагообразных линий, очаги деэпителизации. Эпителиальные буллы на КМ выглядели округлыми зонами с четкими границами. Мелкие округлые гиперрефлективные включения (диаметром 3-6 мкм) наблюдали во всех слоях эпителия роговицы, в некоторых случаях выявлялись гомогенные погибшие отслоенные клетки, которые становились непрозрачными вследствие увеличения продукции белка, отсутствия дифференцировки ядра. В базальном слое явления фиброза в 22 (81,5%) глазах были представлены гиперрефлективной рубцовой тканью. В ряде случаев визуализировалась складчатая и уплотненная боуменова мембрана, но в 21 (77,7%) глазу отмечали ее очаговое отсутствие.

    При исследовании суббазальных и субэпителиальных нервных сплетений в 24 (88,8%) глазах обнаружили снижение их плотности (3 и менее нервных волокон в поле зрения при норме 5 и более) и повышение извитости и рефлексивности. В 25 (92,5%) глазах наблюдали разрастание, увеличение разветвлений и перекрещивание нервных волокон и их неравномерное утолщение (четкообразование).

    Во всех 27 (100%) глазах наблюдали выраженный диффузный меж- и интраволоконный отек всех слоев стромы роговицы и экстрацеллюлярного матрикса, обусловленный синтезом активированными кератоцитами факторов роста нервной ткани, вызывающих метаболическую активность нервных сплетений в ответ на хроническое воспаление.

    Строма роговицы в передних слоях (1/3 от ее толщины) сохраняла уплотненную и ячеистую структуру, в задних слоях – разреженную. Отмечалось выраженное нарушение прозрачности стромы, появление «склеенных» кератоцитов в сочетании с отсутствием их дифференцировки. Коллагеновые фибриллы в строме имели нарушенную ориентацию, определялась их разнонаправленность, в основном под углом 30 градусов (нормальное расположение – под углом 90 градусов). Во всех 27 (100%) глазах десцеметова мембрана имела складчатую форму. На эндотелии имелись фибриноподобные отложения, наблюдались расширение межклеточного пространства, диффузные, облачковидные помутнения, отмечалась гиперефлективность ядер клеток, точечные клеточные включения. Подсчет клеток измененного эндотелия затруднителен.

    Результаты проведенного исследования обобщены и представлены в таблице.

    По результатам исследования нами был предложен новый способ диагностики стадий БК (патент РФ № 2552295), основанный на данных конфокальной микроскопии и включающий исследование структуры роговицы (эпителия, нервных волокон, экстрацеллюлярного матрикса) с определением процентного уменьшения (по сравнению с нормой) плотности эндотелиальных клеток.

    Таким образом, результаты исследования подтверждают принципиальную целесообразность использования КМ при БК. Разработанный метод диагностики БК дополняет ранее предложенные классификации, выявляя характерные стадийные изменения роговицы, изученные методом КМ. Данные конфокальной микроскопии могут использоваться в качестве критерия диагностики, для мониторинга и прогноза развития заболевания. Это будет способствовать обоснованному выбору оптимальной тактики лечения.

    Заключение

    Предложен метод диагностики I–III стадий буллезной кератопатии на основе конфокальной микроскопии, который позволяет определить стадию заболевания в зависимости от качественных изменений структурных элементов роговицы (эпителия, нервных волокон, экстрацеллюлярного матрикса) и уменьшения плотности эндотелиальных клеток. Для I стадии БК характерен отек стромы, единичные гиперрефлективные кератоциты (в 68,2% случаев) и уменьшение ПЭК на 5-10% (в среднем 2321±189 клеток/мм2); при II стадии заболевания ПЭК снижена на 10-15% от нормы и для нее характерен выраженный полимегатизм и плеоморфизм клеток. Для III стадии БК в 100% случаев характерны выраженные изменения во всех слоях роговицы, а подсчет клеток измененного эндотелия затруднителен.