Концепция премиальной хирургии хрусталика

     На сегодняшний день в офтальмологической практике появился и используется термин «премиальная хирургия хрусталика». Мой 25-летний хирургический опыт позволяет обозначить концепцию этого сегмента хирургии и определить основные требования и необходимые условия для получения максимального результата.

    С оптической точки зрения премиальной нужно считать хирургию хрусталика, в результате которой пациент получает не только восстановление прозрачности оптических свойств глаза, но и одновременно решает имеющиеся проблемы рефракции. В этом случае речь может идти о потенциальной коррекции миопии, гиперметропии, астигматизма, возрастной пресбиопии или сочетании этих проблем. Для этого в арсенале микрохирурга на сегодняшний день имеется около полусотни различных моделей ИОЛ, стоимость которых выше по сравнению со стандартными монофокальными линзами. Пациенты – потребители таких услуг всегда более требовательны к полученным оптическим результатам как количественно, так и качественно.

    Таким образом, премиальную хирургию хрусталика можно рассматривать как рефракционно-катарактальную, которая должна быть при этом:

    1. максимально безопасной;

    2. комфортной для пациента и хирурга;

    3. обеспечивать быструю реабилитацию;

    4. давать прогнозируемый и стабильный результат в течение последующих лет.

    Каждый из этих критериев является неотъемлемым в концептуальном понимании премиальности.

    Условно мы можем говорить о двух категориях пациентов: первые – с катарактой и желанием не пользоваться очками после хирургии, и вторые – с пресбиопией и/или аметропией и прозрачным хрусталиком, которым не нужны очки ни для дали, ни для близи.

    Отличие от стандартной хирургии катаракты состоит в том, что, как правило, пациенты в этом случае менее требовательны к комфорту во время операции и в послеоперационном периоде, терпимы к более длительному периоду восстановления, довольствуются одним четким фокусным расстоянием и готовы к использованию дополнительных очков, их не смущает остаточный дефокус в виде астигматизма или аметропии, готовы к периоду адаптации при наличии побочных оптических эффектов и лазерной дисцизии задней капсулы хрусталика в случае необходимости.

    Таким образом, отбор пациентов и предоперационное консультирование при планировании премиальной хирургии хрусталика – важная часть и залог успешного ее проведения.

    Предоперационная подготовка в этом случае должна включать следующие позиции.

    1. Изучение личности пациента и его психотипа. Люди с критическими взглядами, перфекционисты, лица с низким интеллектом и лабильной психикой в большинстве своем плохие кандидаты для хирургии с имплантацией мультифокального хрусталика. Поскольку каждая модель ИОЛ со сложной геометрией оптики (торической, прогрессивной, мультифокальной) – это компромисс: снижение силы светового потока компенсируется приобретением нескольких фокусов.

    2. Не менее важна мотивация – желание видеть без дополнительной коррекции очками или контактными линзами, получить некорригированную остроту зрения выше, чем до появления катаракты. В противном случае полученные преимущества не только не будут оценены и даже могут оказаться нежелательными.

    3. Категория пациентов раннего пресбиопического возраста – до 50–55 лет, у которых еще частично сохранена собственная аккомодация и хрусталик довольно прозрачен, сложнее адаптируются к искусственной многофокусности. В этом случае рефракционная ленсэктомия собственного хрусталика в большинстве случаев вызывает неудовлетворенность результатом. В таких случаях предпочтение стоит отдавать лазерной коррекции зрения (возможно, рассмотрев вариант моновидения) либо имплантации мультифокальных пресбиопических факичных ИОЛ.

    4. Колоссальную важность играет сбор рефракционного анамнеза, включающий зрительные профессиональные и бытовые потребности, хобби, физические активности, привычки и зрительные условия – освещенность, цветовосприятие в том числе. Разнообразная палитра из мультифокальных, астигматических ИОЛ дает возможность выбрать оптимальную линзу, удовлетворяющую потребностям пациента. Есть ряд профессий и хобби, для которых выбор максимально тщателен – это часовые мастера, ювелиры, модельеры, профессиональные водители, мастера маникюра, охотники, филателисты и т.п.

    5. При обсуждении рисков побочных эффектов необходимо особое внимание уделить оптическим эффектам, связанным с положительными и отрицательными сферическими аберрациями, изменениям цветовосприятия и более ранней (по сравнению с монофокальными ИОЛ) необходимостью дисцизии задней капсулы хрусталика в случае снижения ее прозрачности.

    6. Стоить объяснить пациенту, что сложная оптика лучше работает при билатеральной имплантации и требует периода нейроадаптации – в среднем это занимает 3–6 месяцев.

    7. Необходимо учитывать финансовые возможности пациента, так как мультифокальные и в большинстве случаев астигматические ИОЛ не оплачиваются системой ОМС и входят в пакет оплачиваемых услуг. В любом случае премиальная хирургия катаракты подразумевает медицинские аспекты оказания услуги, а не сервисные.

    Помимо стандартного офтальмологического обследования, которое необходимо для пациента с катарактой, для премиального сегмента линз мы выполняем дополнительные обследования:

    1) кератотопографию (Пентакам);

    2) аберрометрию;

    3) эндотелиальную микроскопию;

    4) оптическую когерентную томографию центральной зоны и ДЗН, при необходимости ОСТ роговицы;

    5) аккомодометрию;

    6) оптическую биометрию (ИОЛ-Мастер700);

    7) бинокулярные тесты;

    8) тест Ширмера и Норна при признаках синдрома сухого глаза, поскольку эпителиальная поверхность и ее регулярность обладают рефракционными свойствами и влияют на послеоперационное качество зрения.

    Для использования ИОЛ со сложной многофокусной оптикой имеется довольно много противопоказаний, расширение или игнорирование которых нередко компрометирует саму концепцию премиальной хирургии, подразумевающую получение максимально высокой остроты зрения на разные расстояния без использования дополнительных средств оптической коррекции.

    Вот примерный перечень состояний, при которых результат с монофокальной стандартной ИОЛ может оказаться лучшим вариантом коррекции:

    1) патология роговицы: рубцы, дистрофия, синдром сухого глаза;

    2) патология центральной зоны сетчатки: ВМД, ЦСХ, ЭРМ;

    3) патология зрительного анализатора: ЧАЗН, абиотрофия сетчатки, амблиопия;

    4) патология гидродинамики: глаукома;

    5) патология связочного аппарата хрусталика: подвывихи, дистопия;

    6) нарушение бинокулярного зрения: косоглазие, гетерофория;

    7) зрелая катаракта, набухающая катаракта;

    8) хронические воспаления: передние и задние увеиты;

    9) общие заболевания: сахарный диабет, эндокринная офтальмопатия, атеросклеротическое поражение сосудов головы и другие.

    Справедливости ради нужно отметить, что, несмотря на наличие вышеперечисленных заболеваний, хирург может принять решение о выборе мультифокальной линзы, оценив все риски.

    Таким образом, выбор индивидуальной многофокусной линзы, оптимальной для пациента и корректный расчет с получением целевой рефракции, – фактор №1 в концепции премиальной хирургии хрусталика.

    На сегодняшний день трифокальные линзы – лучшее решение для жизни с максимальной независимостью от дополнительной очковой коррекции. Причем пациенту необходимо объяснять, что максимальная независимость не идентична 100% независимости.

    Фактор №2 – это выполнение премиальной техники хирургии: неосложненной факоэмульсификации с минимальным самогерметизирующимся доступом, с минимальными энергетическими параметрами, растворами и вискоэластиками высокой степени очистки и оптимальной плотности и вязкости, быстро и с соблюдением технологических требований (например, величины и формы капсулорексиса), с внутрикапсульной имплантацией мультифокальной ИОЛ, правильной и стабильной фиксацией по запрограммированной оси.

    Для соблюдения этого требования должны быть достаточными опыт и квалификация хирурга. Немаловажно и технологическое оснащение операционной, повышающее комфорт и безопасность операции, – микроскоп с высоким оптическим разрешением, современный факоэмульсификатор с динамическим контролем ирригации и внутриглазного давления, контролем перфузионного давления, оптимизированными 6-кристальными рукоятками, возможностью работы в двух насосных системах (перистальтика и вентури) с реализацией MICS-технологии.

    Фактор №3 – фактор индивидуального комфорта для пациента. Прежде всего комфорт достигается амбулаторным оказанием услуги, когда время, проведенное в клинике, ограничивается несколькими часами, а все оставшееся время пациент находится в привычных условиях. Должны быть оптимизированы количество послеоперационных визитов и кратность инстилляции препаратов, предпочтительно использование комбинированных лекарственных средств.

    Комфорт во время операции не менее важен. Речь идет о положении во время вмешательства, обеспечение которого достигается современными функциональными операционными столами. Обязателен выбор индивидуальной адекватной анестезии, преимущественно местной: кратной капельной и внутрикамерной. Для комфорта пациента и хирурга первый не должен испытывать никаких неприятных ощущений, поэтому в отдельных случаях необходима субтеноновая анестезия или даже внутривенная седация.

    Фактор №4 – билатеральная имплантация мультифокальной ИОЛ. В моей практике на сегодняшний день билатеральная хирургия занимает до 50% от всей хирургии катаракты и в случае премиальной хирургии позволяет сократить реабилитационный период, кратность посещений и добиться наиболее быстрой зрительной реабилитации.

    Соблюдая все эти требования, мы получаем максимально безопасную и качественную хирургию и высокую удовлетворенность пациента и хирурга.

    Желаемый результат: удовлетворенный хирург = удовлетворенный пациент = успех премиальной хирургии хрусталика с получением качественного зрения на всех расстояниях с независимостью от оптической коррекции.

    В каких случаях мы говорим о неуспехе?

    Первый вариант – это удовлетворенный хирург и неудовлетворенный пациент. Это случаи, когда выполнена качественная хирургия с соблюдением всех требований и стандартов.

    Стоит отметить, что это частая группа неудовлетворенных пациентов, чья острота зрения без коррекции составляет 20/20 и вблизи читается текст №1.

    В этих случаях имеются жалобы на снижение контрастности, изменение цветовосприятия, наличие побочных оптических эффектов в виде ограничения периферического зрения, блики, гало-эффекты (сферические, хроматические аберрации).

    Решений в такой ситуации несколько:

    • как правило, пациенту необходимо успокоиться и подождать 3–6 месяцев, это время необходимо для нейроадаптации;

    • при наличии даже минимальных изменений со стороны задней капсулы хрусталика возможно ее YAG-лазерное рассечение, что нередко улучшает качество изображения;

    • можно выполнить хирургию на парном глазу, если таковой не было, поскольку для многофокусных линз важно получение однотипного изображения от обоих глаз – это самый рискованный вариант;

    • и последний вариант, который сопряжен с достаточным хирургическим риском, – это эксплантация мультифокальной ИОЛ с заменой ее на монофокальную с большей диаметром оптической части. Принятие этого решения всегда должно быть взвешенным, поскольку даже такая радикальность в самом идеальном исполнении не гарантирует отсутствие побочных оптических эффектов в послеоперационом периоде.

    Если имеется остаточная рефракционная аметропия и по этой причине не достигнут полноценный функциональный результат, можно использовать один из следующих вариантов:

    • выполнение лазерной коррекции зрения методом ReLEX SMILE, LASIK или PRK, учитывая, что это внесет дополнительные аберрации в оптическую систему глаза;

    • имплантировать добавочную или факичную ИОЛ в цилиарную борозду;

    • выполнить кератотомические насечки, как правило, для устранения остаточного невысокого астигматизма. Для этого можно использовать фемтолазер;

    • при значимой аметропии целесообразна эксплантация ИОЛ и замена ее на линзу нужной диоптрийности в ближайшие сроки, не откладывая на несколько месяцев.

    Таким образом, премиальная концепция хирургии хрусталика подразумевает высокотехнологичную эргономичную оптимизированную комфортную операцию по функциональному восстановлению остроты и качества зрения пациента на всех расстояниях с максимальной независимостью от очков.

    Универсального решения не существует – во всех случаях это персональный подход, который в итоге обеспечивает высокое качество жизни, отсутствие ограничений при различных степенях освещенности, физическую и зрительную активность, быстрое восстановление, стабильную рефракцию и остроту зрения.