Корректировка офтальмотонуса показателями кривизны роговицы и методикой местной анестезии

     Состояние офтальмотонуса и его регуляция соответствующими местными глазными структурами, находящимися под постоянным нейроэндокринными, психо-эмоциональным и общесоматическим состоянием организма пациента любого возраста, может быть различно. Это различие может быть обусловлено и общесоматическими закономерностями, экологией, временем года, часами суток, трудом и отдыхом, питанием и многими другими мало уловимыми факторами, а также соответствующей наследственностью.

     Величина (уровень) офтальмотонуса находится в прямой зависимости от методики его исследования. В разных странах методы определения состояния (высоты) внутриглазного давления и приборы, применяемые для этого (тонометры), различны, одни из них рассчитаны на компрессию роговицы, а другие обладают импрессионным воздействием. Компрессионная тонометрия отражает так называемое тонометрическое, а импрессионная – истинное давление в глазу. В нашей стране определение офтальмотонуса осуществляется преимущественно тонометром Маклакова весом 10 г после предварительной местной капельной анестезии конъюнктивного мешка и роговицы преимущественно 1% водным раствором дикаина. При такой тонометрии нормальными показателями офтальмотонуса являются цифры от 16 до 26 мм рт.ст. Причем утром (до подъема), а также в 11-12 часов дня офтальмотонус в норме самый высокий, а в 16-18 вечера – самый низкий, и эта разница не должна превышать 5 мм рт.ст. Оказался ускользнувшим из внимания тот факт, что устройство тонометра Маклакова рассчитано на радиус кривизны роговицы в 7,6 мм. А ведь величина офтальмотонуса свидетельствует о том, что кривизна роговицы у разных пациентов может отличаться и в сторону уменьшения (у детей она чаще 7,0-7,2 мм), а у подростков и взрослых, да еще с различной клинической рефракцией (роговично-хрусталиковой природы), она или меньше, или больше 7,6 мм.

     В последние годы предложено много методов контактной и бесконтактной офтальмотонометрии, которые в основном применяются в крупных глазных центрах и преимущественно у взрослых. Хотя бесконтактное исследование внутриглазного давления, конечно, более предпочтительно у детей, но оно очень ограничено ввиду отсутствия соответствующих приборов. Необходимо, конечно, принимать во внимание тот факт, что глаукома у взрослых не всегда проявляется высоким офтальмотонусом, но все-таки этот критерий является наиболее частым. Что касается детей, то офтальмотонус и морфология глаза в раннем выявлении врожденной глаукомы – это основа диагноза и срочной соответствующей гипотензивной операции. В связи с тем, что по существу повсеместно в нашей стране зарекомендовал себя метод исследования ВГД тонометром Маклакова или эластотонометром Филатова-Кальфа и что показатели при этом хорошо документируются отпечатками, что цифровые данные офтальмотонуса должны быть соотнесены к величине кривизны роговицы. Ведь наверное ни у кого не вызовет сомнения тот факт, что опускание тонометра Маклакова с любым грузом (от 5 до 15 мм рт.ст.) на уплощенную при врожденной глаукоме роговицу даст большую площадь смыва красителя, а следовательно, будет говорить о низком ВГД, а малый радиус кривизны роговицы даст высокий его уровень. И здесь дело, конечно, прежде всего в том, какова исходная величина офтальмотонуса соответственно кривизне роговицы. Иначе возможна грубая ошибка в виде гипер- или гиподиагностики.

     Наши многочисленные (тысячи) офтальмометрические исследования у детей и взрослых различного возраста показали, что радиус кривизны роговицы колеблется от 7 до 8,5 мм. Сопоставления данных кривизны роговицы с показателями офтальмотонометрии показали, что отклонения в сторону уменьшения или увеличения кривизны роговицы от 7,6 мм на каждые 0,1 мм изменяют показатели давления в глазу на 1,5 мм рт.ст. Так, если офтальмотонус оказался, например, 22 мм рт.ст., а кривизна роговицы была не 7,6, а 7,2 мм, то внутриглазное давление следует считать 22 минус 0,4, умноженное на 1,5, то есть 16 мм рт.ст., а если радиус кривизны роговицы оказался 8 мм, то офтальмотонус составил бы 22 плюс 0,4 умноженное на 1,5, то есть 28 мм рт.ст. Эти расчеты необходимы во всех случаях, а они предполагают обязательную офтальмометрию с последующей тонометрией по Маклакову. Эти данные позволяют правильно оценить уровень офтальмотонуса особенно в молодом возрасте и заподозрить латентную картину глаукомы.

     Второе важное обстоятельство, которое необходимо учитывать при оценке данных офтальмотонометрии, как показали наши многочисленные исследования, состоит в определении влияния самого дикаина на ВГД, т.к. в некоторых случаях, кроме неприятных ощущений в глазах, он может вызывать нежную прозрачность роговицы. Известно, что дикаин в меньшей концентрации чем 1% раствор, а также многие другие анестетики и прежде всего 5% раствор новокаина не вызывают глубокой анестезии роговицы, которая требуется при тонометрии по Маклакову. Исходя из работ профессора М.С. Ремизова, необходимо определить время исследования давления тонометром Маклакова после капельной инсталляции в конъюнктивный мешок каждого глаза 1% раствора дикаина. Наблюдения, т.е. повторные тонометрии через 3, 5, 7, 10 минут после анестезии дают разные показатели офтальмотонуса, т.е. в первые 5-7 минут после инстилляции дикаина тонус глаза повышается на 5-10 мм рт.ст., а последующие тонометрии (через 7-10 минут) дают настоящие показатели офтальмотонуса.

     Только измерение кривизны роговицы и тонометрия через 7-10 минут после дикаиновой местной глазной анестезии могут и должны считаться наиболее достоверными и сопоставимыми с «нормой».