Коррекция астигматизма интраокулярными линзами с ротационной асимметричной оптикой

    Актуальность

    Развитие современных методов коррекции роговичного астигматизма у пациентов с катарактой предусматривает одномоментную замену хрусталика с имплантацией торических интраокулярных линз (ТИОЛ), в том числе с мультифокальным дизайном. Современные виды ИОЛ отличаются конструктивными особенностями и принципами формирования эффекта многофокусности. В настоящее время широко применяются мультифокальные ИОЛ: дифракционные, рефракционные, гибридные, рефракционно-дифракционные, градиентные [1].

    При этом наряду с высокими показателями остроты зрения на трех принципиально важных дистанциях пациенты нередко предъявляют жалобы на наличие неблагоприятных побочных световых явлений, сопровождающихся снижением показателей пространственной контрастной чувствительности [2]. Особого внимания заслуживают пациенты, профессионально выполняющие работы в сумеречное или ночное время, например, пилоты и водители. Для последних специальностей имплантация мультифокальных ИОЛ рассматривается как противопоказание ввиду высокого риска негативных оптических феноменов в темное время суток, повышающих риск возникновения аварийных ситуаций. Имплантация ИОЛ с расширенной глубиной фокуса позволяет получать высокие зрительные функции вдаль и на промежуточной дистанции, при этом снижая вероятность развития дисфотопсии и оказывая меньшее влияние на показатели контрастной чувствительности [3, 4].

    Lentis Comfort (Teleon, Германия) относится к ИОЛ с асимметричной оптической частью и имеет дополнительный сегмент с аддидацией +1,5 дптр, что подразумевает строго вертикальное положение данной линзы в капсульном мешке. В литературе имеются рекомендации по планированию имплантации Lentis Comfort с созданием топографических ориентиров в виде меток, направленных на точное позиционирование добавочного сегмента относительно вертикального меридиана роговицы [5].

    При этом отбор пациентов на имплантацию ИОЛ требует учета регулярности роговичной поверхности и в случае наличия астигматизма подразумевает имплантацию торического варианта ИОЛ заданной функциональности. Дизайн оптической части Lentis Comfort Toric с торической составляющей имеет постоянное вертикальное расположение цилиндрического компонента вдоль оптической части ИОЛ, что позволяет с уверенностью корригировать прямой и косой роговичный астигматизм. При этом существует выбор кастомизированных ИОЛ – Lentis TPlusX, предназначенных для точного сопоставления цилиндрической составляющей ИОЛ с сильной осью роговицы. Таким образом, возможность имплантации Lentis Comfort Toric может вызывать сомнения при коррекции роговичного астигматизма, имеющего обратное направление.

    Цель

    Изучить эффективность коррекции роговичного астигматизма при имплантации ИОЛ с ротационно-асимметричной оптикой.

    Материал и методы

    Методом факоэмульсификации было прооперировано 69 пациентов (69 глаз) по поводу начальной и незрелой возрастной катаракты. Средний возраст пациентов составил 56±5,8 года. Средняя длина глаза составила 23,99±2,08 мм. При обследовании у 50 пациентов был диагностирован прямой роговичный астигматизм, у 12 пациентов – обратный, у 7 – косой.

    Всем пациентам была имплантирована ИОЛ Lentis Comfort Toric от +10 до +30 дптр.

    Всем пациентам выполнялась факоэмульсификация катаракты на приборе Centurion (Alcon, США).

    Имплантация осуществлялась через роговичный разрез 2,2 мм после небольшого его расширения с применением техники wound-assisted. Введение верхних гаптических элементов в капсульный мешок выполнялось при помощи шпателя. После имплантации осуществлялось вращение по направлению к целевой оси предпочтительно до установки нижнего сегмента с дополнительной аддидацией в нижнем положении.

    Проводились стандартные и специальные методы обследования. Специальные методы исследования включали исследования на кератотопографе (TMS-4N, Tomey, Япония) и компьютерном топографе Pentacam (Oculus, Германия). Анализировались показатели преломляющей силы роговицы, регулярность поверхности. Расчет торической составляющей оптической силы ИОЛ осуществлялся на online-калькуляторе https://www.teleon-toric.com//GB/Intro.aspx.

    Послеоперационную проверку остроты зрения проводили с использованием таблиц Modified ETDRS

    European-wide для дали и для промежуточного расстояния (66 см). Анализ эффективности коррекции цилиндрического компонента рефракции осуществляли с использованием графического векторного анализа с диаграммой двойного угла. Данный метод позволяет проводить оценку изменения величины цилиндра с учетом переориентации сильного меридиана соответственно математическому подходу «сложения векторов» до и после операции, что делает данный анализ более точным и достоверным.

    С целью определения эффективности коррекции обратного роговичного астигматизма в сравнении с прямым и косым астигматизмом все пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошли 57 пациентов с прямым и косым астигматизмом, во вторую группу – 12 пациентов с обратным роговичным астигматизмом. Величина предоперационных показателей цилиндрического компонента рефракции в первой группе составляла –2,25{–3,0;–1,5} дптр, во второй группе –2,01{–1,67;–2,61}дптр.

    Оценку полученных функциональных результатов и положения торического компонента относительно сильного меридиана роговицы проводили через 3 месяца после операции. Ротационную стабильность ИОЛ оценивали по разработанному методу, основан- ному на фотофиксации оптической части ИОЛ через различные интервалы времени и последовательном сопоставлении фотоснимков с анализом положения в программе Adobe Photoshop (Патент № 2695567).

    Статистическую обработку проводили с использованием программы Statistica 12 (StatSoft, США).

    Переменные были проверены на нормальность распределения по критерию Колмогорова–Смирнова.

    Учитывая неправильное распределение в полученных выборках, использовали непараметрические методы исследования. Использовали показатели описательной статистики – количество наблюдений (n), медиана (Mе), верхний и нижний квартили {Р25–Р75}. Для сравнения данных до и после операции использовали критерий Вилкоксона (рw) для зависимых выборок.

    Для анализа эффективности результатов коррекции астигматизма между первой и второй группами использовали критерий Манна–Уитни (рm-u). Различия между показателями выборок считали достоверными при уровне значимости меньше 0,05.

    Результаты

    Все проведенные хирургические вмешательства прошли без осложнений. Анализ показателей НКОЗ всех пациентов выявил статистически значимое увеличение, которое составило 0,9{0,6;1,0} (рw<0,05). Сферический компонент рефракции уменьшился с 0,37{–3,75;5,12} до –0,75{–1,0;–0,5} дптр (рw<0,05).

    Средний предоперационный астигматизм по данным рефрактометрии уменьшился с –2,17{–2,76;–1,55} до –0,75{–1,0;–0,05} дптр (рw<0,05).

    С целью определения эффективности коррекции обратного астигматизма был проведен сравнительный анализ результатов его коррекции с прямым и косым астигматизмом. Значения цилиндрического компонента рефракции показали статистически значимое снижение в обеих группах исследования (рw˂0,05). Послеоперационные значения НКОЗ через 3 месяца после операции составили 0,88{0,8;1,0} и 0,81{0,7;1,0} в первой и второй группах соответственно (рw<0,05). Проведенный анализ послеоперационных показателей НКОЗ и величины цилиндра продемонстрировал отсутствие статистически значимой разницы между группами (рm-u=0,19 и рm-u=0,24 соответственно) (табл. 1 и 2).

    Во всех случаях имплантации Lentis Comfort Toric был достигнут запланированный рефракционный и функциональный результат. При этом данная ИОЛ была в стабильном положении относительно сильной оси роговицы в течение всего периода наблюдения.

    Средний угол ротации составил 2,43±0,71°, максимальный угол 3,2°.

    Анализ результатов графического векторного анализа продемонстрировал снижение цилиндрического компонента рефракции у всех пациентов с 1,33 до 0,04 дптр. Отдельно проводился анализ эффективности результатов коррекции роговичного астигматизма в первой и второй группах, который показал уменьшение величины астигматизма с 1,84 до 0,1 дптр и с 2,04 до 0,64 дптр соответственно (рис. 1, 2).

    Добавочный сегмент обеспечил удовлетворительное зрение на средней дистанции. Острота зрения в обеих группах на расстоянии 66 см составляла 0,6. Качество зрения пациентами характеризовалось как хорошее. Они отмечали удовлетворенность полученными результатами остроты зрения как вдаль, так и на промежуточной дистанции. Пациенты могли обходиться без дополнительной очковой коррекции в повседневной жизни и при выполнении домашней работы. Жалобы на засветы пациенты не предъявляли, упоминая лишь при тщательном расспросе незначительные блики.

    Обсуждение

    Использование ИОЛ с ротационно-асимметричной оптикой, имеющей дополнительный сегмент для аддидации, предполагает соблюдение рекомендаций производителя по ее имплантации преимущественно в вертикальном положениии с ориентацией дополнительного сегмента ниже зрительной оси.

    Это является одним из основных условий получения запланированного функционального результата. В наших исследованиях соответствующие рекомендации были выдержаны у 57 пациентов, которым кор- ригировали прямой и косой роговичный астигматизм.

    Перед имплантацией данной модели ИОЛ пациентам с обратным роговичным астигматизмом были проанализированы результаты исследований различных авторов по поводу зависимости визуальных показателей от положения добавочного сегмента. В литературе имеются данные об отсутствии влияния ориен- тации ИОЛ на показатели остроты зрения [6]. Также описаны случаи имплантации ИОЛ в перевернутом на 180° положении при сопутствующем нерегулярном астигматизме, что обеспечивало более высокие зрительные функции [7]. Однако при исследовании зрительного восприятия на симуляторах одновременного зрения была установлена связь оптимальной ориентации с оптическими аберрациями глаза [8].

    Так, по данным авторов, острота зрения, соответствующая ближней расфокусировке, напрямую коррелировала с некоторыми внутриглазными аберрациями более высокого порядка [9]. Также в исследованиях было показано, что стандартная проверка функционального результата операции, а именно остроты зрения, не может в полной мере отражать влияние ориентации добавочного сегмента вращательной оптики на качественные характеристики зрения [8].

    Как правило, это связано с тем, что восприятие и зрительные характеристики при разной ориентации ИОЛ трудно оценить клинически. Исследования, проведенные путем моделирования на симуляторе, позволили сделать выводы об отсутствии влияния направления угловой ориентации добавочного элемента на визуальные результаты операции, при этом были установлены визуальные преимущества для двухзонных угловых сегментированных конструкций по сравнению, например, c концентрическими или гибридными конструкциями [10]. В связи с этим данный вопрос имеет важное практическое значение, а значит, требует более углубленного изучения, основанного на исследовании нейроадаптационных механизмов, оценки влияния изменений аберраций высшего порядка и определения зрительных предпочтений пациентов до проведения операции.

    Полученные в результате настоящего исследования показатели продемонстрировали высокую эффективность коррекции астигматизма с использованием ИОЛ Lentis Comfort Toric. Были получены статистически значимые улучшения показателей остроты зрения, изменения сферического и цилиндрического компонентов рефракции. Проведенное нами сравнительное исследование случаев коррекции прямого и косого астигматизма в сравнении с обратным не выявили статистически значимой разницы в группах с вертикальной и горизонтальной ориентацией добавочного сегмента, что свидетельствует о равных возможностях коррекции данным видом ИОЛ различных видов астигматизма (рm-u=0,24).

    При этом пациенты положительно характеризовали полученный функциональный результат и выбрали бы данный метод коррекции повторно.

    В настоящем исследовании мы также проводили определение ротационной устойчивости данной модели ИОЛ, так как получение максимальных показателей остроты зрения возможно только при соблюдении правильности выравнивания торического компонента оптической части во время операции и стабильности положения ИОЛ с течением времени относительно сильной оси роговицы [11]. В литературе имеются различные данные о показателях ротационной стабильности данной модели ИОЛ.

    Так, в 2023 г. T. Oshika с соавт., исследуя 335 случаев имплантации Lenis Comfort Toric, выявил вращение оптической части ИОЛ, превышающее 45 градусов, в 11 случаях, что в процентном отношении составило 3,3 % [12]. Среди предрасполагающих факторов, вызывающих значительную ротацию ИОЛ, были установлены миопическая осевая длина глаза и большой капсульный мешок [13]. Исследование ротационной стабильности Lenis Comfort Toric, определенной путем оценки изменения осевого положения торической ИОЛ на следующий день и через 3 месяца после операции с количественной оценкой отклонения от фактической оси, позволило нам установить средний угол ротации, равный 2,43±0,71°, что согласуется с исследованиями вращательной стабильности большинства торических ИОЛ [14].

    Выводы

    Полученные результаты имплантации Lentis Comfort Toric позволяют эффективно корригировать роговичный астигматизм в ходе хирургического лечения катаракты вне зависимости от направления последнего. При этом высокие показатели остроты зрения вдаль и на промежуточной дистанции (66 см) были получены вне зависимости от ориентации аддидационного сегмента. Исследование ротационной стабильности выявило максимальный угол ротации равный 3,2°.

    Сведения об авторах

    Тимофеева Нина Сергеевна, к.м.н., офтальмохирург, заведующая операционным блоком Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России Россия, 428028, г. Чебоксары, просп. Тракторостроителей, 10 E-mail: nina8820@yandex.ru

    Фатыхова Чулпан Айратовна, врач-ординатор ГАУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Минздрава Чувашии Россия, 428018, г. Чебоксары, ул. Михаила Сеспеля, 27

    Поздеева Надежда Александровна, д.м.н., директор Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России; доцент кафедры хирургии с курсом офтальмологии ГАУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Минздрава Чувашии

    Information about the autors

    Timofeyeva Nina Sergeevna, MD, ophthalmosurgeon, head of the operating unit, Cheboksary branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution Russia, 428028, Tractorostroiteley ave., 10, Cheboksary E-mail: nina8820@yandex.ryu

    Fatykhova Chulpan Ayratovna, resident doctor, Cheboksary State Autonomous Institution of additional professional education “The Postgraduate Doctors’ Training Institute” Russia, 428018, Mihail Sespel str., 27, Cheboksary

    Pozdeyeva Nadezhda Aleksandrovna, PhD, director, Cheboksary branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution Associate professor, department of surgery with ophthalmology course, Cheboksary State Autonomous Institution of additional professional education “The Postgraduate Doctors’ Training Institute”