Коррекция астигматизма торическими ИОЛ при непрогрессирующем кератоконусе

    Актуальность

     Кератоконус (КК) представляет собой многофакторное невоспалительное прогрессирующее заболевание, характеризующееся истончением и выпячиванием роговицы, чаще всего встречается у людей молодого и среднего возраста. Данная патология приводит к снижению остроты зрения за счет развития нерегулярного астигматизма и рубцевания роговицы [12]. Обследование более четырех миллионов пациентов в возрасте 10-44 лет выявило, что заболеваемость КК составила 1:7500, а распространенность – 1:375, данные значения в 5-10 раз превышают уровни, о которых сообщалось ранее [5].

    Основной целью лечения пациентов с КК является зрительная реабилитация. Большинству пациентов при начальной степени КК коррекцию астигматизма можно провести с помощью очков, жестких газопроницаемых контактных линз и обеспечить хороший визуальный результат [4]. Основными методами хирургического лечения пациентов с КК являются имплантация роговичных интрастромальных сегментов и колец [3, 10], ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы [7], имплантация факичных интраокулярных линз (ИОЛ) [1], фоторефракционная хирургия [2, 5, 7, 9], частичная или сквозная кератопластика [13], которые показаны для продвинутых степеней кератоконуса. Кроме того, вероятность развития катаракты у пациентов с КК выше, особенно в более молодом возрасте, чем в общей популяции [11, 14].

    Операция по удалению катаракты у пациентов с КК имеет определенные сложности, связанные с интерпретацией показателей кератометрии, определением степени астигматизма, измерением осевой длины и, соответственно, получением точной оценки силы ИОЛ. Несоответствие между передней и задней поверхностями роговицы может оказать непредсказуемое влияние на расчет силы ИОЛ [11]. Кроме того, глаза с КК имеют большую осевую длину и глубокую переднюю камеру [6, 8], что делает эффективное оценочное положение линзы менее точным по сравнению с нормальными глазами [16]. Все эти переменные способствуют значительно менее надежным расчетам ИОЛ и должны учитываться до операции.

    Цель

    Оценить рефракционные результаты факоэмульсификации катаракты с имплантацией торических ИОЛ у пациентов со стабильным кератоконусом.

    Материал и методы

    В наше исследование вошли 9 пациентов (14 глаз), шесть мужчин и три женщины, в возрасте 38-71 года (52,77±13,57) с подтвержденным непрогрессирующим кератоконусом и катарактой. Всем пациентам была выполнена стандартная факоэмульсификация катаракты с имплантацией ТИОЛ (торическая интраокулярная линза, AcrysofIQ, США). Диагноз КК был выставлен на основании данных топографии роговицы и ее биомикроскопии (выявление асимметричного рисунка «галстук-бабочка», колец Флейшера или стрий Фогта). Критерием включения в исследование были пациенты с непрогрессирующим (стабильным) КК и наличием помутнения в хрусталике. Критериями прогрессирования КК считались увеличение силы цилиндрического компонента более 0,50 D по данным кератометрии или изменение его оси, увеличение максимального (наиболее сильного меридиана) значения кривизны роговицы более 1,00 D, уменьшение толщины роговицы более 25 мкм или сочетание этих факторов в течение года. Критериями исключения были прогрессирующий кератоконус, рубец (помутнение) роговицы, плотность эндотелиальных клеток менее 2000 кл/мм², выявленные в анамнезе: глаукома, отслойка сетчатки, хориоретинальная дистрофия, воспалительные заболевания или оперативные вмешательства на глазах.

    Всем пациентам до и после операции в сроки 1, 3, 6, 12 мес. проводили полное офтальмологическое обследование, включавшее визометрию (определение НКОЗ и КОЗ), авторефрактометрию, тонометрию, аберрометрию, кератотопографию, оптическую биометрию, биомикроскопию. После оценки оптических характеристик роговицы, по результатам сканирования ее фронтальной и задней поверхности, исследовали профиль роговицы и регулярность астигматизма в центральной зоне, полученные данные учитывали при расчете силы ИОЛ.

    Для расчета сферической силы ИОЛ были применены стандартные формулы. У пациентов с осевой длиной глаза, равной в среднем 22,89±1,08 мм, использовали формулу Hoffer Q, а в случаях большей длины (23-25 мм, в среднем 24,89±1,50 мм) силу линзы рассчитывали по формуле SRK/T. Для расчета оптической силы ТИОЛ использовался специальный on-line калькулятор фирмы-производителя. Рефракция цели была эмметропией. Для маркировки положения рабочей оси линзы была проведена предоперационная маркировка горизонтального меридиана (0-180) с использованием щелевой лампы.

    Результаты

    Результаты операций оценивали по достигнутой остроте зрения, отклонению субъективной рефракции от рефракции цели и стабильности оптического результата. Никаких интра- и послеоперационных осложнений не было.

    Величина послеоперационного сфероэквивалента (СЭ) в глазах с миопией (N=10) составила в среднем -0,14±0,51 D (от -1,25 до +0,50). Формула SRK/T была применена для 10 глаз (71,4%) и Hoffer Q – для 4 (28,6%) глаз. Наилучшие результаты преломления были обнаружены для осевой длины от 23 до 25 мм с СЭ в диапазоне от -0,50 до +0,25 D. Отмечали повышение НКОЗ, КОЗ и снижение цилиндрического компонента (табл.). Существенных изменений кератометрической стабильности по данным кератотопографии не обнаружено.

    Применение различных формул для расчета силы ИОЛ (в зависимости от осевой длины) влияет на результат операции. Величина среднего послеоперационного СЭ у пациентов с миопией была -0,16±0,42 D (от -1,00 до +0,50). При использовании формулы SRK/Т для данных больных наблюдалась тенденция к гипокоррекции астигматизма. У пациентов с гиперметропией была применена формула Hoffer Q, однако здесь была обнаружена тенденция к гиперкоррекции. Также было установлено, что чем больше осевая длина глаза, тем более вероятна гиперметропическая послеоперационная рефракция. Лучшие рефракционные результаты были выявлены при длине оси глаза от 23 до 25 мм. Значительная корреляция была обнаружена между НКОЗ в послеоперационном периоде и дооперационной КОЗ. Это свидетельствует о том, что пациенты с высокой КОЗ, соответствующей более регулярному астигматизму до операции, получили высокие показатели НКОЗ после хирургического вмешательства.

    Обсуждение

    Выявлено значительное улучшение НКОЗ, КОЗ, показателей сферического и цилиндрического компонента рефракции. Прогрессирование катаракты и ее влияние на остроту зрения – важный вопрос для оценки зрительных функций у пациентов с кератоконусом. Однако хирургу нередко представляется сложным решение вопроса о ведущей причине снижения зрения – эктазия роговицы или помутнение хрусталика. Скорость прогрессирования и тип катаракты зависят от возраста, а также от наличия системных заболеваний, приема лекарственных препаратов и факторов окружающей среды. Также КК описан как фактор, способствующий развитию катаракты в более молодом возрасте.

    На наш взгляд, формула для расчета силы ИОЛ SRK/T позволяет получить лучшие результаты. Расчет силы ИОЛ в значительной степени зависит от данных кератометрии. В запущенных стадиях КК кератометрические значения существенно выше в сравнении с начальными, также как и показатель нерегулярного астигматизма. Точность и повторяемость кератометрических измерений у пациентов с КК меньше, чем у пациентов без данной патологии. Менее поврежденная и деформированная роговица у пациентов с начальными степенями КК является более предсказуемой для хирургии катаракты. Форма задней поверхности роговицы также играет важную роль при расчете силы ИОЛ. Современные кератотопографы Orbscan (Bausch&Lomb, США) и Pentacam HR (Oсulus, Германия) позволяют получить более точные измерения задней поверхности роговицы, что способствует достижению лучших рефракционных результатов.

    Заключение

    Факоэмульсификация катаракты с использованием торических интраокулярных линз у пациентов с непрогрессирующим кератоконусом способствует снижению цилиндрического компонента с -3,25±1,62 до -1,30±1,10 D, повышению некорригированной (с 0,20±0,40 до 0,50±0,16) и корригированной (с 0,50±0,25 до 0,67±0,23) остроты зрения.