Коррекция децентрации оптической зоны роговицы методом ЛТК после ФРК (клинический случай)

Современный уровень развития кераторефракционной хирургии позволяет с успехом корректировать весь спектр как первичных, так и индуцированных рефракционных нарушений [2, 4]. Вместе с тем, наряду с высокими требованиями, предъявляемыми рефракционными хирургами к качеству и характеристикам диагностического и операционного оборудования, не менее жесткие требования должны предъявляться и к самой технологии выполнения кераторефракционного вмешательства. В частности, центрирование зоны абляции при проведении коррекции аметропии методами фоторефрактивной кератэктомии (ФРК) и ЛАЗИК долж-но производиться с учетом поправки на смещение зрительной оси глаза относительно центра зрачка [2]. Невыполнение или некорректное исполнение этого этапа операции неизбежно приводит к снижению послеоперационной остроты зрения за счет индуцирования таких аберраций высших порядков, как кома и трефойл, что соответствует децентрации оптической зоны (ДОЗ), визуализируемой на кератотопограммах [3, 5]. Подобные индуцированные рефракционные нарушения представляют существенную проблему как для пациента, так и для хирурга. Для исправления ДОЗ применяют персонализированную технологию абляции по данным аберрограмм и/или кератотопограмм [3, 4]. Однако подобные вмешательства подразумевают дополнительное истончение резидуальной стромы роговицы, которое не всегда безопасно при изначально тонкой роговице или выполнении первичной операции по поводу аметропии высоких степеней. В связи с этим является актуальной разработка технологии кераторефракционного вмешательства для коррекции ДОЗ, не сопровождающегося истончением роговицы. Среди подобных методик заслуживает внимание технология лазерной термокератопластики (ЛТК), обеспечивающая дозированное усиление рефракции в заданных меридианах роговицы за счет нанесения на ее периферии точечных интрастромальных коагулятов с помощью лазеров инфракрасного диапазона [1, 6].

Цель — оценка возможности применения лазерной термокератопластики для коррекции децентрации центральной оптической зоны роговицы после фоторефрактивной кератэктомии.


Материал и методы
Пациентка К., 45 лет, обратилась в эксимерлазерное рефракционное отделение ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» с жалобами на низкое зрение и двоение правого глаза. Из анамнеза: 3 года назад в частной клинике была проведена операция ФРК для коррекции миопии средней степени (дооперационный сфероэквивалент рефракции: правый глаз —4,5 дптр; левый глаз —4,75 дптр). ФРК для коррекции аметропии была избрана в связи с исходно тонкой роговицей (OD: 460 мкм, OS: 463 мкм). Операция и послеоперационный период протекал без особенностей (со слов пациентки). После снятия контактной линзы через 3 дня после операции пациентка отметила существенно более низкое зрение правого глаза по сравнению с левым и монокулярное двоение правого глаза.
Объективно: глаза спокойные, оптические среды прозрачные. Визометрия: Vis OD 0,2 sph + 3,25 cyl +1,75 ax 120о=0,6; Vis OS 0,8 н/к (что, со слов пациентки, соответствовало максимально корригированной остроте зрения левого глаза до операции). Тонометрия: ВГД OD=15 мм рт.ст.; ВГД OS=17 мм рт.ст. При анализе кератотопограммы ОD выявлена ДОЗ с нижне-темпоральным смещением ее центра на 1,17 мм от центра зрачка (рис. 1). Кератометрия OD: 36,8 дптр — 160°; 43,3 дптр — 80°. Минимальная толщина роговицы (в проекции центра оптической зоны) по данным оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза (Visante OCT, Carl Zeiss Meditec Inc., Германия) на OD составила 361 мкм; OS — 379 мкм. По данным конфокальной микроскопии (ConfoScan4, Nidek, Япония) выявлено уплотнение фиброцеллюлярного каркаса в передних слоях стромы протяженностью 30-45 мкм, соответствующее субклинической субэпителиальной фиброплазии, в остальном цитоархитектоника роговицы не нарушена.
Диагноз: OU — оперированная миопия средней степени, состояние после ФРК; OD — индуцированный сложный неправильный гиперметропический астигматизм, децентрация оптической зоны.
Для коррекции выявленных индуцированных рефракционных нарушений и ДОЗ правого глаза нами была произведена ЛТК на приборе «ОКО-1» (Россия) — инфракрасном лазере (Ho3+; Tm3+; Cr3+) с длиной волны 2,12 мкм. Лазерное воздействие осуществляли контактным способом с фокусировкой луча с помощью сапфировой линзы интрастромально на глубину 300 мкм. ЛТК проводили под микроскопом эксимерного лазера МикроСкан-ЦФП (Россия).
Технология операции ЛТК: после инстилляционной анестезии и установки блефаростата определили положение зрительной оси глаза пациентки с помощью прицельного лазера эксимерлазерной установки.
Смещение зрительной оси составило 0,2 мм в назальном направлении от центра зрачка. Далее произвели разметку центральной оптической зоны. Для этого использовали отметчик с диаметром рабочей кромки 6,0 с нанесенным на его кромку красящим веществом — 1%-ым водно-спиртовым раствором бриллиантового зеленого, который поместили на роговицу так, чтобы отражение луча прицельного лазера было в центре разметчика. Оставшийся на эпителии отпечаток в виде окружности ограничил центральную оптическую зону. Для разметки второго круга коагулятов использовали радиальный разметчик с 12 лучами. Вначале произвели коагуляцию центральной оптической зоны на пересечении центральной оптической зоны и радиальных лучей разметки. Лазерный наконечник располагали строго перпендикулярно к поверхности роговицы. Глаз пациентки фиксировали пинцетом.
Энергию излучения, в соответствии с разработанными нами номограммами и с поправкой на данные пахиметрии, избрали равной 90 мДж, время воздействия 0,5 сек, диаметр коагулята 500 мкм. Второй сектор, соответствующий зоне слабой рефракции и максимальной ДОЗ, разметили от 160 до 2600 и нанесли коагуляты в шахматном порядке между коагулятами первого круга на расстоянии 1 мм. В результате сформировалась равномерная зона натяжения роговицы.
После завершения операции эпибульбарно инстиллировали раствор тобрамицина. Послеоперационная терапия включала местное назначение антибактериальных (тобрамицин 4 р/д — 1 неделя), стероидных противовоспалительных (дексаметазон: 3 р/д — 1 неделя; 2 р/д — 1 неделя и 1 р/д — 1 неделя), репаративных (корнерегель — 2 р/д — 2 недели) и слезозамещающих (хило-комод — 4 р/д — 3 мес.) препаратов.


Результаты И ОБСУЖДЕНИЕ
Послеоперационный период протекал без особенностей: эпителизация завершилась к третьим суткам после операции, очищение зон некротизированного эпителия и стихание симптомов послеоперационной асептической воспалительной реакции отмечено к седьмым суткам после операции.
Анализ клинико-функциональных результатов ЛТК производился через 3 мес., поскольку ранее нами было показано, что именно к этому сроку у большинства пациентов ослабевает первичный гиперэффект операции и достигается целевая рефракция [1, 6].
Субъективно через 3 мес. пациентка отмечала повышение остроты зрения и исчезновение монокулярной диплопии, а также отсутствие разницы в остроте зрения обоих глаз.
Объективно: центральная зона роговицы при биомикроскопии — прозрачная, коагуляты визуализировались как нежные полупрозрачные помутнения конусовидной формы (рис. 2). Визометрия: Vis OD 0,7 sph —0,5 дптр cyl —1,0 дптр аx 130°=0,8 (Vis OS 0,8 н/к). Тонометрия OD: 15 мм рт.ст., кератометрия: 39,4 дптр — 135°, 38,5 дптр — 45°. На кератотопограмме четко видно, что оптическая зона роговицы центрирована относительно оптической оси (рис. 3). Кроме того, отмечено восстановление регулярности формы роговицы с формированием правильного астигматизма с косыми осями. По данным оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза сохранялось небольшое утолщение роговицы в проекции кератокоагулятов (на 2-3%), обусловленное отеком, что, вероятно, объясняет остаточный незначительный рефракционный гиперэффект операции (рис. 4). По данным конфокальной микроскопии кератокоагулят представлял собой локальное, оптически плотное интрастромальное фиброзное образование (рис. 5), окруженное экстрацеллюлярным матриксом со сниженной прозрачностью (вследствие асептического реактивного отека). Между соседними кератокоагулятами визуализировалась «стяжка» — силовая линия натяжения стромы, обеспечивающая рефракционный эффект операции ЛТК (рис. 6). Эндотелий в проекции кератокоагулятов сохранен (рис. 7).
Таким образом, нами получен хороший клинико-функциональный результат коррекции ДОЗ после ФРК методом ЛТК.

Заключение
Применение технологии ЛТК для коррекции децентрации оптической зоны роговицы после ранее проведенных кераторефракционных операций — безопасный и эффективный способ, обеспечивающий высокий клинико-функциональный результат, однако требующий дальнейшего изучения с целью создания доступных клиницистам компьютерных номограмм для выполнения персонализированных операций по данным аберрометрии и кератотопографии.