Репозиторий OAI—PMH
Репозиторий Российская Офтальмология Онлайн по протоколу OAI-PMH
Конференции
Офтальмологические конференции и симпозиумы
Видео
Видео докладов
Реферат RUS | Реферат ENG | Литература | Полный текст |
УДК: | 617.741 DOI: https://doi.org/10.25276/2949-4494-2022-1-6-13 |
Малюгин Б.Э., Анисимова Н.С., Ткаченко И.С., Калинникова С.Ю.
Коррекция дислокации гаптического элемента торической ИОЛ у пациента после факоэмульсификации и склеральной фиксации модифицированного капсульного кольца при синдроме Марфана

НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова
Введение
Синдром Марфана (СМ) – это второе по распространенности наследственное заболевание соединительной ткани [1]. Клинические и патологические проявления его наблюдаются в глазной, сердечно-сосудистой и костной системах из-за миссенс-мутаций фибриллина 1 или вызванных мутациями инактивации рецептора 2 TGF-β[2, 3].
СМ характеризуется клинической неоднородностью и часто ассоциируется с эктопией, помутнением хрусталика, микросферофакией, колобомой хрусталика. Эктопия хрусталика – наиболее тяжелый клинический признак СМ, который приводит к монокулярной диплопии, высокому астигматизму, низкой остроте зрения. Менее частыми признаками СМ согласно критериям Ghents являются аномалии роговицы, увеличение осевой длины глазного яблока, гипоплазия радужки и цилиарной мышцы, приводящие к снижению способности к сужению зрачка [4]. Роговичный астигматизм – нередкая проблема, сочетающаяся с СМ. На современном этапе развития офтальмохирургии общепризнанным методом коррекции роговичного астигматизма в ходе хирургии катаракты признана имплантация торической ИОЛ [5–7]. В ряде случаев данная технология используется при нарушении связочного аппарата хрусталика и при его эктопиях. Ранее опубликованные клинические случаи показали, что транссклеральная фиксация модифицированных капсульных колец (МКК) или полимерных капсульных сегментов имеют решающее значение для поддержания стабильности ИОЛ у пациентов с нарушениями функции цинновой связки [8– 10]. Однако мало что известно об отдаленных послеоперационных исходах с точки зрения стабильности положения торических ИОЛ в капсульном мешке, фиксированном с помощью внутрикапсульных устройств [11, 12]. Данный клинический случай описывает позднее осложнение, развившееся после операции по поводу эктопии хрусталика у пациента с СМ в виде капсульного контракционного синдрома с дислокацией ИОЛ в виде её наклона и вывиха одного из гаптических элементов из капсульного мешка.
Цель
Предложить хирургическую тактику коррекции дислокации гаптического элемента торической интраокулярной линзы (ИОЛ) у пациента после факоэмульсификации и склеральной фиксации модифицированного капсульного кольца при СМ.
Материал и методы
В клинику поступила пациентка 29 лет с СМ с низкой остротой зрения на оба глаза. Травм глаза в анамнезе не было. Пациентке было проведено комплексное офтальмологическое обследование, включающее рефрактометрию, биометрию глаза (IOL Master 500; Carl Zeiss Meditec, Jena, Германия), офтальмоскопию, исследование глазного дна при медицинском мидриазе, кератотопографию (TMS-4, TMS-5, Tomey, Япония), компьютерную томографию роговицы (Pentacam; Oculus Optikgerate GmbH, Wetzlar, Германия) (табл). Предоперационное обследование выявило низкую остроту зрения, высокую степень миопии и правильный астигматизм роговицы на обоих глазах, с большим расхождением кривизны роговицы на левом глазу. По данным томографии (Pentacam, Oculus, Германия), кератометрия правого глаза 39,4 дптр ах 179,5°; 43,9 дптр ax 89,5° и левого 40,6 дптр ax 150,5 °; 42,7 дптр ax 60,5 °, соответственно. При обследовании с помощью щелевой лампы выявлена двусторонняя эктопия хрусталика в верхнем верхне-височном направлении (с 9 до 14 часов правый глаз и с 11 до 15 часов левый глаз) с начальными помутнениями хрусталика (рис. 1). При офтальмоскопическом обследовании сетчатки была обнаружена миопическая стафилома и решетчатая дистрофия на крайней периферии на обоих глазах.
Расчет целевой послеоперационной рефракции левого глаза был на миопию (сфероэквивалент 3,0 дптр) в соответствии с предпочтениями пациентки в отношении возможности чтения без очков. Сила торических ИОЛ рассчитывалась с помощью калькулятора торических ИОЛ (Alcon Laboratories, Inc. AcrySof® Toric IOL Calculator Online) при помощи формулы Барретта.
За две недели до операции пациентке была проведена двусторонняя профилактическая лазерная коагуляция сетчатки для отграничения зоны решеточной дистрофии на оба глаза. Вслед за этим на левый глаз была проведена операция на переднем отрезке. Б.Э. Малюгин, Н.С. Анисимова, И.С. Ткаченко, С.Ю. Калинникова
Перед операцией в лимбальной области маркером отметили горизонтальную оси и верифицировали её положение с помощью приложения для смартфона (toriCam версии 3.0). Проведена ретробульбарная анестезия и акинезия раствором лидокаина. С помощью фемтосекундного лазера Z8 (Ziemer, Швейцария) проведена передняя капсулотомия, после чего выполнена факоэмульсификация с имплантацией МКК с его транссклеральной шовной фиксацией и имплантацией торической ИОЛ в капсульный мешок. Линза позиционирована в соответствии с осями астигматизма. В ходе операции осложнений не выявлено.
На левом глазу через 17 месяцев после операции после медикаментозного мидриаза при биомикроскопии была обнаружена дислокация нижнего гаптического элемента ИОЛ, который располагался вне капсульного мешка (рис. 2). В верхней и верхне-височной области капсулы был выявлен выраженный фимоз капсулотомического отверстия. Второй (верхний) гаптический элемент ИОЛ был подтянут к краю оптики ИОЛ. Капсулотомическое отверстие приобрело овальную форму. Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) подтвердила вывих гаптического элемента ИОЛ и близость его к задней поверхности радужной оболочки, а также наличие наклона ИОЛ(рис. 3).
Для устранения вывиха гаптики ИОЛ и ее наклона было выполнено хирургическое вмешательство. Под эпибульбарной анестезией нижневисочная зона капсульного мешка была проверена на наличие достаточного пространства с помощью ревизии микрохирургическим шпателем с разделением межкапсулярных спаек. Гаптический элемент ИОЛ был заправлен в капсульный мешок с помощью микрохирургического крючка. Последовательно с помощью переднекамерных цанговых ножниц 25G было произведено расширение капсулотомического отверстия и рассечение его края для профилактики рецидива контракционного синдрома передней капсулы.
Результаты
В первый день после операции глаз был спокоен (рис. 4), у пациентки отмечалось увеличение некорригированной и корригированной остроты зрения с уменьшением исходного астигматизма (табл.), (рис. 5а).
Обсуждение
Хирургия катаракты при наличии СМ – одна из серьезных проблем в современной офтальмохирургии. Безопасность и эффективность лечения катаракты не могут быть вполне гарантированными, если они осложнены слабостью связочного аппарата хрусталика [11]. Выпадение стекловидного тела, разрыв капсулы, наличие остаточных хрусталиковых масс являются теми факторами, которые способствуют высокому риску нестабильности капсулы и связочного аппарата в интра- и послеоперационном периоде [13]. Высокий риск осложнений, связанных с этим состоянием, привел к развитию более совершенных хирургических приемов, оборудования и инструментария [12–17]. Данный прогресс в хирургии катаракты стал существенным шагом в направлении использования торической ИОЛ у пациентов при наличии поврежденных связок, обеспечив предсказуемые анатомический и функциональный результаты [12].
Однако долгосрочную стабильность ИОЛ нельзя считать полностью доказанной у пациентов с СМ. Вывих гаптики ИОЛ из капсульного мешка в послеоперационном периоде является необычным осложнением современной хирургии катаракты. На основании литературного поиска на сегодняшний день не было наблюдений вывиха одного гаптического элемента торической ИОЛ в присутствии МКК. Важно отметить, что данный клинический случай является в определённой мере уникальным еще и потому, что пациенты с эктопией хрусталика и клинически значимым астигматизмом роговицы представляют собой крайне незначительную группу в эпидемиологическом плане.
Применение стандартных внутрикапсульных колец (ВКК) обеспечивает равномерное распределение механической силы по экватору капсульного мешка. Подшитая транссклерально петля МКК обычно создает неравномерное натяжение переднего капсулотомического отверстия с более высоким биомеханическим напряжением в области расположения петли, принимающей каплевидную форму. По мере прогрессирования синдрома капсульного сокращения на фоне тракции от петли МКК круговая конфигурация непрерывного кругового капсулорексиса может быть изменена. Кроме того, избыточное расправление капсульного мешка малого диаметра, имеющего место при микросферофакии, уменьшает пространство между передней и задней капсулами, создавая трудности при имплантации ИОЛ. Учитывая эти особенности, целесообразно избегать размещения гаптического элемента ИОЛ в области расположения петли МКК. Данный случай демонстрирует послеоперационный наклон ИОЛ вокруг горизонтальной оси из-за смещения гаптики ИОЛ и капсульного контракционного синдрома с несимметричной овальной формой отверстия передней капсулы при наличии подшитого МКК и его влияние на зрительные функции (рис. 5а, б, в).
Время, прошедшее от операции на хрусталике до операции по репозиции ИОЛ, составляет в среднем 7–8 лет при вывихе линзы вместе с капсулой и около 3 лет в случае вывиха ИОЛ, расположенной вне капсульной сумки [18]. Очевидно, что препозицию ИОЛ следует выполнять, как только данное осложнение было распознано, так как со временем в капсульном мешке развиваются выраженный спаечный процесс, существенно уменьшающий внутрикапсульное пространство. Помимо этого, вывихнутые части ИОЛ вследствие нестабильного положения имеют тенденцию приводить к дисперсии пигмента, если материал линзы контактирует с близлежащей тканью радужной оболочки. В нашем случае выраженный капсульный фиброз наблюдался в верхней части капсулы, где ИОЛ находилась в тесном с ней контакте, а в противоположном меридиане, где капсульный мешок был свободен от контакта с материалом линзы, не было признаков капсульного фиброза. Не исключено, что вывихнутый гаптический элемент мог спровоцировать дальнейший фимоз и смещение линзы кверху, а также вращение её против часовой стрелки. В этом отношении хирургическое вмешательство с последовательным расслоением передней и задней капсул и репозицией ИОЛ оказалось подходящим решением для устранения наклона и прерывания возможной цепи патологического процесса.
Смещение гаптического элемента теоретически могло произойти во время первичной имплантации ИОЛ в результате уменьшенного размера капсульного мешка и силы МКК, которая имеет тенденцию к уменьшению объема или в любые послеоперационные моменты. Однако при тщательном анализе видеозаписи данной операции нами не было отмечено никаких погрешностей техники, которые могли бы привести в дислокации гаптики ИОЛ из мешка. Тем не менее, с нашей точки зрения, следует придерживаться следующих правил: избегать выполнения капсулорексиса слишком большого размера, эксцентричного рексиса, приближенного к экватору капсульного мешка, что приведет к неполному перекрытию передней капсулой на оптики ИОЛ. Сила, приложенная к гаптике ИОЛ из-за контракции капсулы при резком изменении положения головы в раннем послеоперационном периоде или травме глаза, является фактором, способствующим дислокации ИОЛ и/или её гаптических элементов. Интраоперационно при имплантации ИОЛ в мешок с уже установленным МКК важно проводить ревизию положения ИОЛ и смещать гаптические элементы в сторону от расположения подшитого петлевого элемента МКК.
Различные хирургические подходы к купированию вышеописанного осложнения включают репозицию, удаление и даже замену ИОЛ [19, 20]. В качестве альтернативы отсечение экстернализованного гаптического элемента является простой хирургической процедурой в случае отсутствия внутрикапсулярного пространства для его репозиции. Если существует высокий риск послеоперационного смещения ИОЛ, можно рассмотреть возможность имплантации ИОЛ с фиксацией за радужную оболочку [17]. На данный момент нет исследований, описывающих имплантацию торической ИОЛ с фиксацией за радужку у пациентов с СМ, но тем не менее такая хирургическая тактика может быть подходящим выбором в некоторых случаях.
Согласно исследованию Kinori и соавт. пациенты с эктопией хрусталика из-за СМ имеют более высокую распространенность роговичного астигматизма по сравнению с пациентами, не имеющими признаков дисплазии соединительной ткани [21]. Кераторефракционную хирургию у такой группы пациентов еще только предстоит оценить с точки зрения безопасности и эффективности. Однако относиться к данным операциям стоит с осторожностью, так как как риск ятрогенной эктазии роговицы у данной категории пациентов не определен.
В исследовании Хаяши роговичный астигматизм у пациентов продолжал меняться в сторону обратного в отдаленные сроки после операции по удалению катаракты, а степень увеличения составила примерно 0,65 дптр за 20 лет [22]. Интерполируя эти результаты с нашим случаем, в возрасте 50 лет наш пациент должен достичь клинически незначимого остаточного астигматизма. В частности, мы считаем, что необходимо учитывать степень астигматизма, который должен сохраняться в соответствии с возрастом пациента. Учитывая тот факт, что в нашем клиническом случае внутрикапсулярные фиброзные спайки уменьшили пространство и возможности для ротации ИОЛ были лимитированы, то операция была завершена без вращательных движений в направлении сильной оси роговичного астигматизма. Несмотря на то, что векторный анализ показал низкий индекс коррекции (рис. 6), остаточный астигматизм в послеоперационном периоде был расценен нами как приемлемый.
Заключение
Предложенная хирургическая тактика по диссекции фиброза передней капсулы и репозиции гаптики ИОЛ является эффективной для восстановления анатомически правильного положения ИОЛ, а также позволяет получить хороший функциональный результат. Насколько нам известно, ранее в литературе не было описания успешного лечения позднего послеоперационного остаточного астигматизма при наклоне ИОЛ в условиях транссклерально фиксированного МКК с вывихом гаптики из капсульного мешка и наличием контракционного капсулярного синдрома при СМ.
© Малюгин Б.Э., Анисимова Н.С., Ткаченко И.С., Калинникова С.Ю., 2022
Для цитирования: Малюгин Б.Э., Анисимова Н.С., Ткаченко И.С., Калинникова С.Ю. Коррекция дислокации гаптического элемента торической ИОЛ у пациента после факоэмульсификации и склеральной фиксации модифицированного капсульного кольца при синдроме Марфана. Клинические случаи в офтальмологии. 2022;1: 6–13.
Автор, ответственный за переписку: Иван Сергеевич Ткаченко, dr.ivan.tka@gmail.com
Информация об авторах
Борис Эдуардович Малюгин, член-корр. РАН, д.м.н., профессор, boris.malyugin@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-5666-3493
Наталья Сергеевна Анисимова, к.м.н., врач-офтальмолог, mdnsanisimova@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-6105-1632
Иван Сергеевич Ткаченко, врач-офтальмолог, аспирант, dr.ivan.tka@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-1756-7911
Светлана Юрьевна Калинникова, врач-офтальмолог, аспирант, svkalinnikova@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-9109-2400
Вклад авторов в работу:
Б.Э. Малюгин: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
Н.С. Анисимова:существенный вклад в концепцию и дизайн работы, статистическая обработка данных, написание текста, редактирование.
И.С. Ткаченко:существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала.
С.Ю. Калинникова: написание текста.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.
Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Поступила: 17.04.2022
Переработана: 30.05.2022
Принята к печати: 15.08.2022
Страница источника: 6
OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article56177
Просмотров: 10627
Каталог
Продукции
Организации
Офтальмологические клиники, производители и поставщики оборудования
Издания
Периодические издания
Партнеры
Проекта Российская Офтальмология Онлайн