С помощью мягких контактных линз можно более качественно корригировать миопию высокой степени и астигматизм, поскольку подобные эффекты при данном виде коррекции отсутствуют [1, 18, 19]. Однако, как известно из большого количества научных исследований, контроль прогрессирования миопии является сложной задачей современной офтальмологии, и нет единого мнения об эффективности существующих лечебных методик. Известно, что ни очковые линзы различных дизайнов (перифокальные, прогрессивные), ни мягкие контактные линзы не обладают тормозящим эффектом на развитие миопии у детей [1, 2, 7, 10, 12, 13, 15, 16, 18, 19]. Кроме того, сопутствующий миопии некорригированный астигматизм может негативно влиять на ее течение, увеличивая скорость прогрессирования миопии, ухудшая качество ретинального изображения и препятствуя формированию бинокулярного зрения у детей [1, 3, 7, 8, 11].
Известно положительное влияние 1% раствора атропина на замедление прогрессирования этого процесса, однако вследствие его побочных эффектов, а также возможного эффекта «рикошета» после отмены этого препарата применение его достаточно ограничено. Появились сведения об эффективности малых концентраций атропина (0,5%, 0,1% и 0,01% раствор) [9], однако данное применение этих доз препарата также не до конца изучено, и он пока практически не применяется в нашей стране.
Ортокератология (ОК) обладает рядом преимуществ перед всеми вышеуказанными методами лечения прогрессирующей миопии и обладает лечебным, тормозящим развитие близорукости, действием [4, 7, 12 — 14]. ОК — терапия — признанный мировым офтальмологическим сообществом эффективный метод стабилизации прогрессирующей миопии. При миопии высокой степени, а также астигматизме ортокератология была бы особенно важна и полезна, поскольку выраженный тормозящий эффект на развитие осевой миопии влиял бы на сохранность зрительных функций пациентов, которые в противном случае были бы чаще всего обречены на возникновение опасных осложнений миопии высокой степени [1, 3, 5 — 8, 11, 17]. Однако до настоящего времени возможности ортокератологического лечения были ограничены степенью миопии — чем выше миопия, тем менее предсказуем был результат ОК — лечения, и ОК — терапия назначалась при миопии до — 6,0 дптр, а также степенью и видом астигматизма — до 1,5 дптр цилиндра центрального роговичного астигматизма.
В настоящее время появились ОК — линзы нового дизайна, которые позволяют добиться полной коррекции миопии до — 10,0, а также коррекции высоких степеней лимбо — лимбального астигматизма. Каким же образом происходит данное воздействие на роговицу и не вредно ли такое истончение этой оболочки глаза? Известна формула Маннерлина, которая применяется в рефракционной хирургии, а также в ортокератологии при коррекции миопии до — 6,0 дптр: глубина абляции равна DS2/3, где D — изменение рефракции, S — диаметр зоны воздействия (treatment area) [14]. Известно, что максимальная степень эпителиального истончения, возможная в ортокератологии, 20 микрон. Согласно формуле Маннерлина, чем больше диоптрий надо убрать, тем меньше площадь лечебного воздействия должна быть. В случае миопии — 10,0 дптр площадь воздействия должна быть 2,45 мм, что несопоставимо с качеством зрения из — за аберраций и гало — эффекта.
Линзы нового дизайна работают отлично от принципа Маннерлина — они не уменьшают зону воздействия, а укручают (т.е. нагоняют ткани) на средней периферии роговицы [1, 12], за счет чего происходит корригирующий эффект новых дизайнов ортокератологических линз.
Случай 1. Пациент С., 13 лет. Миопия была обнаружена в 7 лет, прогрессирование миопии было до 2 дптр за год. Его отец болен высокой степенью миопии ( — 12,0 дптр).
Vis OD = 0,05 shp — 10,0 дптр = 0,9; Vis OS = 0,05 shp — 10,0 дптр = 0,9.
В исходных топограммах правого и левого глаза роговицы имеют prolate форму с небольшим центральным астигматизмом, приемлемым для ОК — лечения эксцентриситетом (0,61), видимым диаметром радужки 11,5 и диаметром зрачка 3,96 и 4,52 мм для правого и левого глаза соответственно.
Параметры линз, которые были подобраны пациенту:
OD: Topaz (Euclid System, Boston XO, #705436), BOZR=(337,5/(43,0+(-10,0)-1,0)=10,54.
OS: Topaz (Euclid System, Boston XO, #705435), BOZR=(337,5/(43,0+(-10,0)-1,0) =10,54.
Через 15 мин посадка линз адекватная, с плотным и симметричным прилеганием зон выравнивания и периферии, зона накопления с пузырями воздуха, равномерная, глубокая. После ночи посадка линз адекватная, зоны четкие. Рефракционный эффект после первой ночи составил 5 дптр с остротой зрения на каждый глаз до 0,4. Через 14 дней ортокератологического лечения пациент не предъявляет жалоб, доволен качеством зрения. Vis OD=0,9 — 1,0; Vis OS=1,0.
Таблица 3 Случай 2.
Таблица 4 Пациенту были подобраны ESA Tor (лаборатория «Доктор Линз») следующих параметров:
Случай 2. Пациент О., 8 лет. Впервые обратился в нашу клинику 2 года назад с диагнозом миопии средней степени, миопический астигматизм обоих глаз (vis OD=0,1 shp — 3,0 cyl — 1,5 x 13=1,0; vis OS=0,1 shp — 3,25 cyl — 1,5 x 163=1,0). Были назначены ортокератологические линзы традиционных дизайнов, результат коррекции был неполным:
Vis OD=0,6 shp — 1,0=1,0; Vis OS=0,6 shp — 1,25=1,0.
После использования ортокератологических линз традиционных дизайнов в течение 1,5 лет было отмечено отсутствие прогрессирования миопии (оценка производилась по измерениям ПЗО, сравнения данных оверрефракции в начале подбора и через 1,5 года ношения линз, а также оценки рефракции пациента через 2 мес. после отмены им ортокератологических линз). Однако, в связи с неполной коррекцией миопии, четкого ретинального миопического дефокуса было добиться невозможно, что могло повлиять на прогрессирование миопии и, кроме того, пациент был вынужден использовать все это время дополнительно очковую коррекцию, назначенную по остаточной миопии, что было ему не совсем удобно.
Исходные топограммы правого и левого глаза показывают прямой лимбо — лимбальный роговичный астигматизм, вследствие которого полная коррекция ОК линзами традиционных дизайнов была невозможна.
Пациенту были подобраны ESA Tor (лаборатория «Доктор Линз») следующих параметров:
Через 15 мин посадка линз адекватная, с плотным и симметричным прилеганием зон выравнивания и периферии, зона накопления с небольшими пузырями воздуха, равномерная, глубокая.
После ночи посадка линз адекватная, зоны четкие. Рефракционный эффект после первой ночи составил 2 дптр с остротой зрения на каждый глаз до 0,7.
Через 14 дней ортокератологического лечения пациент жалоб не предъявляет, Vis OD=0,8 shp — 0,5=1,0; vis OS=0,8 shp — 0,5=1,0.
Аксиальная и тангенциальная топограмма через 14 дней ортокератологического лечения показывает недостаточное формирование Treatment area в зонах крутого меридиана роговицы.
Через 18 дней ОК — лечения лечебная зона сформирована, равномерна, окружена сформированным красным рингом. Острота зрения пациента равна 1,0 на оба глаза.
Выводы
Эффективное применение ортокератологических линз сложных дизайнов с успехом может использоваться для коррекции высоких степеней миопии и лимбо — лимбального астигматизма. Отметим, что эффективность и безопасность данных дизайнов линз не отличается от стандартных ОК линз при коррекции миопии слабой и средней степеней, что позволяет предположить тот же механизм влияния ОК — линз на осевой рост глаза и формирование периферического миопического дефокуса. Следовательно, мы имеем возможность использования их для стабилизации миопии высокой степени и коррекции различных видов роговичного астигматизма у детей и подростков.
