Коррекция миопии высокой степени у пациентов со стабилизированным кератоконусом методом имплантации заднекамерных отрицательных факичных линз (ФИОЛ)

   Актуальность

   Кератоконус (КК) относится к одной из самых распространенных первичных кератэктазий, представляющих собой конусовидное выпячивание центральной части роговицы [1]. По мере прогрессирования КК происходит увеличение индуцированной близорукости и неправильного астигматизма, что, в свою очередь, приводит к снижению качества зрения за счет нарастания аббераций высшего и низшего порядка [2].

   Лечение КК заключается в предотвращении прогрессирования заболевания, а также в устранении аномалий рефракции для достижения наилучшего качества жизни у данных пациентов. Коррекция аномалий рефракции у пациентов с КК является затруднительной задачей. Очки и мягкие контактные линзы эффективны только на ранних стадиях КК. Для достижения более приемлемых зрительных результатов требуются жесткие контактные линзы.

   Раньше исторически, когда КК прогрессировал до стадии, на которой жесткие контактные линзы уже не были эффективны в улучшении остроты зрения, следующим этапом выполнялась трансплантация роговицы. В дальнейшем стали доступны новые, менее инвазивные способы коррекции аметропий и улучшения остроты зрения у данных пациентов. Однако данные методики обладают существенными ограничениями.

   Фоторефракционная кератэктомия и лазерный кератомилез традиционно считаются противопоказанными пациентам с КК, так как истончение роговицы при применении данных методик может ухудшить течение заболевания [3]. Имплантация интрастромальных колец эффективна в коррекции лишь небольших степеней близорукости, а предсказуемость ожидаемых результатов невысока [4, 5].

   Применение факичных интраокулярных линз (ФИОЛ) у пациентов со стабилизированным КК является новой методикой, обладающей рядом преимуществ.

   Так, имплантация ФИОЛ не изменяет анатомию роговицы, не требует дорогостоящего оборудования, необходимого для других методик, особенностью данного метода является ее обратимость.

   Однако у пациентов с КК часто имеются сложности в интерпретации роговичного астигматиза и соответствия полученных значений для точного расчета ФИОЛ, также существует вероятность появления ошибок как в меньшую, так и в большую сторону из-за несоответствия линейных размеров ФИОЛ и цилиарной борозды [6–9].

   Необходимо отметить, что точность расчета критически зависит от качества выполненных диагностических исследований, в частности, ультразвуковой биометрии глаза. На данный момент нет единого стандарта выполнения расчетов по данным ультразвуковой биометрии. Одни исследователи используют диаметр цилиарной борозды, другие – горизонтальный диаметр роговицы (white-to-white). Самые последние данные указывают на использование внутреннего диаметра цилиарного тела как самого точного параметра для расчета размера ФИОЛ.

   На данный момент не существует четких критериев отбора, ведения пациентов с КК для имплантации ФИОЛ, что и определило актуальность данной работы.

   Цель

   Оценить безопасность и эффективность коррекции миопии высокой степени у пациентов со стабилизированным КК методом имплантации заднекамерной ФИОЛ.

   Материал и методы

   Клиническое исследование включило операции по имплантации ФИОЛ на 27 глазах с миопией высокой степени у пациентов со стабилизированным КК I–II стадии (18 глаз после кросслинкинга роговичного коллагена (CXL), 9 глаз после имплантации роговичных сегментов (ИРС)), а также у пациентов с тонкой роговицей с кератотопорафическими признаками «form frust» («усеченный» КК) или субклинической формы КК. Критериями отбора пациентов являлось отсутствие клинических признаков прогрессирования КК не менее 12 месяцев после ранее проведенной операции CXL, также при длительном наблюдении в случае субклинической формы заболевания. Отдельно в качестве тактики ведения и расчета послеоперационного течения представлен единичный клинический случай имплантации ФИОЛ после перенесенной ранее ИРС. Предоперационные данные представлены в таблице 1.

   Пред- и послеоперационное обследование включало визометрию (некорригированная острота зрения (НКОЗ), острота зрения с коррекцией (КОЗ)), рефрактометрию, офтальмометрию, периметрию, кератопахиметрию, тонометрию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, эндотелиальную микроскопию, ультразвуковую биомикроскопию (УБМ), переднюю оптическую когерентную томографию (ОКТ), электрофизиологические исследования, статистический анализ. Определение НКОЗ (визометрию) и остроты зрения с максимальной очковой коррекцией проводили на фороптере CV-3000 с проектором знаков ACP5 фирмы «Topcon» PC-50 (Япония). Анализ передней и задней элевации роговицы, толщину роговицы, предварительную ACD (глубину передней камеры) выполняли на Шеймпфлюг-топографе (Pentacam; Oculus, Wetzlar, Германия). Эндотелиальную микроскопию проводили с помощью контактного и бесконтактного эндотелиального микроскопа TOMEY EM-3000 (Tomey, Япония).

   Исследование заключалось в определении плотности и качественного состояния клеток эндотелия роговой оболочки до и после имплантации отрицательных ИОЛ. УБМ проводили с использованием ультразвукового биомикроскопа Humphrey, модель 840 (США). Оценивали ACD, угол передней камеры, положение гаптических элементов и оптической части ФИОЛ, расстояние между задней поверхностью ФИОЛ и передней поверхностью естественного хрусталика глаза, диаметр цилиарной борозды в вертикальном и горизонтальном меридианах, наличие кист иридоцилиарной зоны, положение отростков цилиарного тела.

   Переднюю ОКТ выполняли на томографе OptovueRTVue100 (OptoVue, США) с длиной волны 1300 нм для бесконтактного исследования переднего отрезка глаза. IPCL – Intraocular Phakic Contact Lens (ФИОЛ), изготовлена из гидрофильного акрила и может корригировать миопию до 30 дптр и астигматизм до 10 дптр, имеет 13 линейных размеров от 11 до 14 мм с шагом 0,25 мм.

   В центре оптической части IPCL также выполнено сквозное отверстие размером 0,42 мм для обеспечения естественной циркуляции камерной влаги. Кроме центрального отверстия IPCL имеет еще 6 дополнительных отверстий, из них 4 расположены в гаптических элементах и 2 в месте перехода оптической части в гаптическую (рис. 1).

   Статистический анализ проводили с использованием пакета стандартных статистических программ.

   Достоверность различий между двумя средними значениями оценивали с помощью t-критерия Стьюдента для зависимых и независимых выборок. Результаты статистики представлены в виде М±σ, где М – среднее значение; σ – стандартное отклонение.

   Результаты

   Начиная с первых суток после имплантации ФИОЛ, было отмечено статистически достоверное (p<0,05) увеличение НКОЗ с 0,06±0,02 до 0,86±0,11, что соответствовало уровню значений предоперационной остроты зрения с максимальной очковой коррекцией 0,79±0,16 (рис. 4). При этом острота зрения без коррекции после имплантации ФИОЛ и острота зрения с максимальной очковой коррекцией до имплантации ФИОЛ статистически достоверно друг от друга не отличались. Величина сфероэквивалента и цилиндрического компонента рефракции статистически достоверно уменьшились с –12,63±4,25 до –0,47±0,28 дптр и с –2,13±1,24 до –0,53±0,21 соответственно (табл. 2, рис. 2, 3) (p<0,05).

   При наблюдении в течение 12 месяцев после операции отмечалось недостоверное снижение количества эндотелиальных клеток роговицы с 2599±157,3 до 2375±125,3 кл/мм2 (p>0,05), однако данные значения соответствуют нормальным значениям в послеоперационном периоде у пациентов после полостных операций (табл. 2, рис. 4). Также наблюдалось недостоверное уменьшение значения Vault c 527,5±40,27 до 513,75±30,68 мкм через 3 месяца после операции, это может объясняться стабилизацией положения ФИОЛ в задней камере, изменений данного параметра в дальнейшем послеоперационном периоде не регистрировалось (p>0,05) (табл. 2).

   ;В качестве иллюстрации послеоперационного течения и восстановления зрительных функций приводим описание клинического случая.

   Пациент В., 26 лет (ист. болезни № 289887), обратился за консультацией в ФГАУ НМИЦ МНТК «МГ» с жалобами на низкое зрение левого глаза. Из анамнеза выяснено, что несколько лет назад выполнена ИРС в связи с КК. Вследствие протрузии сегмента на левом глазу – сегмент был удален. После наблюдения и проведения контрольных исследований в течение 2 лет прогрессии КК не выявлено.

   Проведено полное офтальмологическое обследование. Диагноз: КК II стадии OU. Состояние после имплантации ИРС OU: миопия высокой степени, миопический астигматизм.

   Диагностические данные до операции:

   Острота зрения: правый глаз 0,05 с корр. Sph –6,0 cyl –3,5 ax 85 = 0,7; левый глаз 0,2 с корр. Sph –1,25 cyl –1,0 ax 15 = 0,9.

   Рефрактометрия: правый глаз Sph – 6,5 cyl –3,5 ax 85; левый глаз Sph – 1,5 cyl –1,25 ax 15.

   Пахиметрия: правого глаза, центр – 404 мкм.

   Данные кератотопографии пациента до операции представлены на рисунке 5 а, плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) 2487 кл/мм2 правого и 2575 кл/мм2 левого глаза – на рисунке 5 б. Диагностические данные за прогрессирование КК не выявлены.

   Учитывая пахиметрические данные роговицы и имеющийся астигматизм, пациенту предложена имплантация ФИОЛ. Пациент дал согласие на операцию.

   Произведена калькуляция ФИОЛ со следующими параметрами: Sph –7,0 cyl –2,5 ax 0. Выбрана линза IPCL 125V2,0.

   Операция выполнена – 29.03.2023. Острота зрения правого глаза на следующий день без коррекции составила 0,7. Данные ОКТ с положением ФИОЛ и фото правого глаза пациента на следующий день после операции представлены на рисунках 6, 7.

   Через 1 месяц после операции острота зрения составила 0,7. Рефракция Sph –0,75 cyl –0,75 ось 0°. Жалоб у пациента нет.

   Заключение

   Таким образом, имплантация заднекамерной ФИОЛ у пациентов со стабилизированным и субклиническим КК обеспечивает высокие клинико-функциональные результаты коррекции миопии высокой степени благодаря минимальному влиянию на ток внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю за счет наличия центрального отверстия 0,4 мм в оптической зоне и исключения формирования в ходе имплантации базальной колобомы радужной оболочки, а также отсутствию вторичных катаракт в послеоперационном периоде, с достоверным увеличением НКОЗ, без значимого достоверного уменьшения количества эндотелиальных клеток. В клинических ситуациях при абсолютных противопоказаниях к эксимерлазерной коррекции зрения и непереносимости контактной коррекции (мягкие контактные линзы, жесткие склеральные линзы и жесткие контактные линзы) имплантация ФИОЛ является, по сути, единственным вариантом зрительной реабилитации пациентов с данным заболеванием.

   Информация об авторах

   Антон Дмитриевич Казанцев, аспирант, antonkaz0404@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-1115-609X

   Сергей Владимирович Костенев, д.м.н., старший научный сотрудник, kostenev@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-7387-7669

   Лия Вадимовна Аждарова, аспирант, lika_azhdarova@mail.ru, https://orcid.org/0000-0007-5121-7639

   Information about the authors

   Anton D. Kazantsev, PhD student, antonkaz0404@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-1115-609X

   Sergei V. Kostenev, Doctor of Sciences in Medicine, Senior Researcher, kostenev@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-7387-7669

   Liya V. Azhdarova, PhD student, lika_azhdarova@mail.ru, https://orcid.org/0000-0007-5121-7639

   Вклад авторов в работу:

   А.Д. Казанцев: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

   С.В. Костенев: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

   Л.В. Аждарова: редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

   Authors’ contribution:

   A.D. Kazantsev: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of the material, statistical data processing, writing, final approval of the version to be published.

   S.V. Kostenev: significant contribution to the concept and design of the work, final approval of the version to be published.

   L.V. Azhdarova: editing, final approval of the version to be published.

   Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

   Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

   Конфликт интересов: Отсутствует.

   Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

   Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

   Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

   Поступила: 06.02.2024

   Переработана: 11.03.2024

   Принята к печати: 20.07.2024

   Originally received: 06.02.2024

   Final revision: 11.03.2024

   Accepted: 20.07.2024