Коррекция пресбиопии на фоне миопии (обзор литературы)

    Актуальность

    По данным Международной статистической классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), пресбиопия (греч. Presbys – старый, Opos – глаз) относится к классу нарушений рефракции и аккомодации (Н52.4) [1]. Это возрастное снижение аккомодационной амплитуды человека, приводящее к неудовлетворительной четкости ближнего зрения с медленно прогрессирующим течением [2]. В возрасте 40–45 лет у людей с пресбиопией появляются первые симптомы, которые указывают на начало физиологических изменений в организме.

    Население с пресбиопией представляет собой одну из самых быстрорастущих демографических групп, охватывающую около 1,8 млрд человек по всему миру. Прогнозируется, что к 2030 г. количество пациентов этой категории возрастет до 2,1 млрд [3]. В настоящее время пресбиопия является одной из наиболее распространенных проблем для современной рефракционной хирургии в связи с тем, что данный процесс безостановочно прогрессирует.

    Адекватная коррекция миопии у пациентов в возрасте старше 35 лет продолжает оставаться важной задачей в области офтальмологии и имеет свои особенности [4]. На данный момент лидирующие позиции занимает эксимерлазерная коррекция, способствующая изменению профиля роговицы, тем самым приводя к увеличению оптических искажений. Большинство исследователей утверждают, что сферическая аберрация и кома являются наиболее значимыми факторами, которые влияют на качество зрения [5]. В результате чего ухудшается качество изображения, снижается контрастная чувствительность и увеличивается восприятие бликов [6]. На основании изучения результатов исследования, проведенного Управлением по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration, FDA), были выявлены следующие осложнения: центральные островки роговицы при использовании широкопрофильных апертурных систем, а также проблемы с вождением в ночное время. В 2015–2016 гг. FDA одобрило применение интракорнеальных имплантатов (инлаев) Kamra и Raindrop, но по завершении ряда исследований с участием 150 пациентов, наблюдавшихся в течение 5 лет после имплантации инлаев, в 2018 г. было принято решение об отзыве модели Raindrop из-за высокого риска инкапсуляции, что предопределяет цель проведения данного обзора [7]. Сегодня остается актуальной оценка безопасности и эффективности имплантации факичной интраокулярной линзы (ФИОЛ) с мультифокальной коррекцией.

    Цель

    Изучить современные технологии нехирургических и хирургических методов коррекции пресбиопии у пациентов с миопической рефракцией.

    Материал и методы

    Для настоящего обзора использованы данные зарубежной и отечественной научной литературы, опубликованной на платформах PubMed, Eyepress, PMC free article, Google Scholar и посвященной совершенствованию технологий и особенностям коррекции зрения вблизи и вдали при пресбиопии, связанной с близорукостью. Для анализа были взяты исследования, опубликованные в период с 1 января 2005 г. по 1 января 2023 г.

    Результаты

    На протяжении нескольких столетий человечество пытается найти наилучший способ коррекции возрастной недостаточности аккомодации. Учитывая, что пресбиопия часто сочетается с другими нарушениями рефракции, стандартные методы коррекции, такие как очки или контактные линзы, могут быть неудобными для пациентов. Они сталкиваются с необходимостью носить несколько пар очков и, в связи с прогрессирующим характером пресбиопии, регулярно их менять изза ухудшения зрения. За последние десятилетия было разработано множество альтернативных хирургических решений для улучшения зрения у лиц с пресбиопией, направленных на достижение независимости от очковой коррекции, но все они имеют определенные недостатки и преимущества [8]. Хирургические вмешательства охватывают как поверхностные роговичные, так и интраокулярные методы, включая установку аккомодирующих или мультифокальных интраокулярных линз (ИОЛ) [9].

    Нехирургические методы коррекции пресбиопии

    Оптическая коррекция пресбиопии достигается с помощью очков и контактных линз.

    Очки

    На протяжении многих лет очки использовались как единственный способ для улучшения зрительных функций при аномалии рефракции, который по-прежнему является самым распространенным. Бифокальные, трифокальные и прогрессивные очки имеют зоны различной оптической силы для просмотра объектов в одной паре очков на разных расстояниях. Однако стоит подчеркнуть, что использование очков не лишено недостатков, включая эстетическую неудовлетворенность со стороны пациента. M.J. Haran и соавт. сообщают, что одним из ограничений использования мультифокальных очков является нарушение восприятия глубины, что может привести к повышенному риску падений человека [10, 11].

    Отмечается, что некоторые пациенты с пресбиопией не способны привыкнуть к сложным прогрессивным очковым линзам, поскольку данный вид коррекции требует периода адаптации, который может быть весьма продолжительным. Также N. Padmanaban и соавт. отметили, что часто среди пациентов встречаются жалобы на искажение пространства при перемещении взгляда с объекта на объект и сужение периферического зрения [12].

    Мягкие контактные линзы (МКЛ)

    Постоянный интерес к использованию контактных линз при пресбиопии существует из-за их оптической стабильности на поверхности глаза во время движения и косметической привлекательности. Коррекция пресбиопии с помощью МКЛ может быть реализована несколькими способами: применение системы монозрения, сочетание очковой и контактной коррекции, использование мультифокальных линз [13–15].

    Предложенная Дж. Фонда и принятая в 1966 г. концепция монозрения (monovision) – это широко распространенная стратегия лечения пресбиопии, когда один глаз корректируется для дальнего зрения, а другой – для ближнего. В этом отношении монозрение рассматривают как форму приобретенной анизометропии, которая вызывает наложение сфокусированного изображения на размытое изображение. B.J. Evans сообщил, что уровень субъективного успеха монозрения, как правило, высок и составляет от 59 до 67% у пользователей, адаптированных к контактным линзам [16]. Тем не менее, F. Zeri и соавт. описали, что одним из недостатков искусственной анизометропии, вызванной монозрением, является сложность адаптации и снижение остроты стереозрения, которая падает как на дальнем, так и на близком расстоянии [17]. В настоящее время все чаще применяется комбинированный метод. В этом случае для исправления дефектов рефракции вдаль используются контактные линзы, а для работы на близком расстоянии – очки [18].

    Сегодня использование мультифокальных МКЛ стало одним из самых распространенных способов коррекции зрения. Данная линза состоит из нескольких оптических зон с разной оптической силой. Благодаря этому обеспечивается высокая острота зрения в любом рефракционном фокусе. Выделяют бифокальные, концентрические, асферические линзы [19].

    Хирургические методы коррекции пресбиопии

    Чтобы добиться независимости от очковой коррекции, широко распространены хирургические вмешательства, включающие поверхностные роговичные: эксимерлазерная коррекция, имплантация роговичных инлаев и интраокулярные методы: имплантация различных типов линз [20].

    Роговичные методы коррекции

    Технология PresbyLASIK заключается в искусственном разобщении точек наилучшего зрения двух глаз, в результате которого рефракция одного из них будет давать возможность лучше видеть вблизи, а второго – вдаль, обеспечивая хорошее стереоскопическое зрение [28]. Это работает за счет создания мультифокальности роговицы и увеличения глубины фокуса. Существуют два основных подхода к формированию мультифокальной поверхности роговицы. Центральный PresbyLASIK использует центральную зону роговицы для ближнего зрения и окружающую периферическую зону для дальнего зрения. Преимуществом этой процедуры является минимальная абляция ткани в центре роговицы даже у миопов, в отличие от периферического метода, при котором необходимо удалить значительное количество роговичной ткани, что может использоваться только при миопии слабой степени. Периферический метод подразумевает использование центральной области для дальнего зрения и обработку периферической роговицы для увеличения глубины фокуса, требует процесса нейроадаптации [21]. Риск возникновения оптических аберраций в послеоперационном периоде, когда создаются эффекты бликов и ореолов, является одним из основных недостатков данной процедуры. Следует учитывать, что некоторые исследования выявили, что данная технология вызывает более выраженные проявления синдрома «сухого глаза», чем другие методы лечения этой проблемы [22, 23].

    Технология Supracor заключается в использовании фемтосекундного лазера для формирования 5 концентрических колец различного диаметра (от 0,9 до 3,2 мм) вокруг зрительной оси, что позволяет создавать мультифокальный профиль роговичной поверхности без индуцирования нежелательных аберраций. Это отличает данный метод от ранее существовавших классических методов кераторефракционной хирургии [24, 25, 28]. Асимметричная техника применяется у пациентов, которым требуется как зрение вблизи, так и вдаль; симметричная техника ‒ у пациентов, которым необходимо хорошее зрение вблизи [26]. Одним из основных достоинств этой методики, как сообщается в научных исследованиях, является отсутствие ранних послеоперационных осложнений. К ним относятся отсутствие болевых ощущений и воспалительных реакций, что обусловлено сохранением целостности эпителия роговицы. Кроме того, отмечается быстрое восстановление функциональности [27].

    Технология PresbyMAX работает по принципу центрального PresbyLASIK, основана на биасферическом мультифокальном профиле абляции с оптической зоной 6,2–6,8 мм [29, 30]. M.H.A. Luger и соавт., а также ряд других исследователей сообщают о затруднениях со зрением в условиях недостаточной освещенности и необходимости дополнительного времени для адаптации к новому типу изображения, кроме того, следует учитывать характер профессиональной деятельности пациента [31, 32].

    Несмотря на явные преимущества эксимерлазерной коррекции зрения, существуют факторы, ограничивающие возможность ее проведения. Согласно ряду исследований, одним из ключевых требований для проведения данной процедуры является минимальная толщина роговицы, которая должна быть не менее 450 мкм, а остаточная толщина после кератоабляции не должна опускаться ниже 280 мкм под лоскутом [33, 34]. Вместе с этим важно, чтобы не было заболеваний зрительной системы, не связанных с рефракционными нарушениями. Существуют относительные противопоказания, осложняющие послеоперационный период: беременность и лактация (гормональный дисбаланс), синдром сухого глаза, особенно в ходе процедуры PresbyLASIK, и медикаментозная терапия стероидами или иммуносупрессорами, способная вызвать рубцевание роговицы [28, 35].

    Интракорнеальные имплантаты

    С 2003 г. в качестве нового метода коррекции пресбиопии была введена имплантация интракорнеальных имплантатов. Первые эксперименты с прототипом инлаев были проведены Хосе Барракером в 1949 г.

    Для коррекции пресбиопии в клинике применяют инлаи, имплантируемые на недоминантный глаз [36–39].

    Стандартные синтетические интракорнеальные имплантаты содержат инлаи с малой апертурой, включая модели роговичных имплантатов Kamra (AcuFocus Inc., США), с изменяющейся формой – Raindrop Near Vision Inlay (ReVision Optics, Калифорния) и рефракционные – Flexivue Mircolens (Presbia Coöperatief UA, США) [40]. Инлаи Kamra увеличивают глубину фокуса, используя принцип точечного отверстия. W.G. Harb и соавт. показали их эффективность в повышении остроты зрения вблизи и высокую удовлетворенность пациентов, а долгосрочные последующие исследования показали стабильные результаты [41, 42]. Модель Raindrop Near Vision изменяет кривизну роговицы, делая оптическую зону более крутой, что ведет к увеличению глубины фокуса. Первоначально одобренная FDA в 2016 г. модель Raindrop была отозвана в 2018 г. из-за проблем с помутнением поверхности роговицы. Инлаи Flexivue Microlens β рефракционная оптическая интракорнеальная линза, которая изменяет показатель преломления роговицы с помощью бифокальной оптики, разделяя дальние и ближние фокусные точки, тем самым улучшая зрение вблизи [43, 44].

    Тем не менее в отдельных исследованиях были показаны проблемы с развитием инфекционно-воспалительных процессов роговицы, непредсказуемыми результатами рефракции, в том числе гиперметропизацией в позднем послеоперационном периоде, децентрацией инлаев, оптическими побочными эффектами (glare, halo) и хейзе в оптической зоне [45–48]. В частности, J. Whitman и соавт. сообщают, что после 1 года наблюдения было отмечено возникновение у ряда пациентов боли, дискомфорта, ореол, светочувствительности и сухости, а также требовалась замена из-за децентрации [49].

    Интраокулярные методы коррекции

    Факичные интраокулярные линзы. Все бо́льшую популярность набирает коррекция пресбиопии факичными линзами, предполагающая оперативное вмешательство, связанное с имплантацией специальной пресбиопической ФИОЛ, которую устанавливают без удаления хрусталика (пресбиФИОЛ). Проведение первого опыта по использованию ФИОЛ для коррекции аметропий было осуществлено профессором С.Н. Фёдоровым в 1969 г. В дальнейшем этот метод был использован рядом офтальмохирургов страны: Зуевым В.К., Туманян Э.Р., Ивашиной А.И. и другими.

    ФИОЛ классифицируют по месту расположения: переднекамерные и заднекамерные. Первые могут быть либо с креплением за радужку: Artisan (Ophtec BV, Нидерланды), которая известна как Verisyse (Johnson & Johnson Surgical Vision Inc., США); и Artiflex (Ophtec BV), она же Veriflex (Johnson & Johnson Surgical Vision Inc.), либо с фиксацией в области угла передней камеры: Acrysof Cachet (Alcon Laboratories, Inc, США). Из-за проблем безопасности, связанных с потерей эндотелиальных клеток роговицы, она была добровольно отозвана с рынка производителем [50]. Заднекамерные ИОЛ имплантируются между радужкой и хрусталиком, при этом гаптика располагается в цилиарной борозде: STAAR Surgical, Швейцария, продающихся под торговой маркой «ICL» – implantable contact lens, IPCL (Care Group, Индия) и Eyecryl (Biotech Vision Care Pvt Ltd., Индия) [51].

    Пресбиопические линзы IPCL изготовлены из гидрофильного гибридного акрилового материала и имеют диапазон диоптрий от −0,5 до −30,0 дптр. Для имплантации требуется разрез размером 2,8 мм. Глубина передней камеры должна быть не менее 2,8 мм. Факичная линза IPCL при близорукости имеет центральное отверстие, обеспечивающее неограниченный отток воды; в этих глазах иридэктомия не требуется [52–54].

    По данным иностранной литературы, за последние 5 лет не было замечено серьезных осложнений у пациентов после имплантации пресбиопической линзы IPCL. R. Schmid и H. Luedtke продемонстрировали, что у данных пациентов была хорошая острота зрения и они не нуждались в очках для дальних и ближних расстояний [55]. T. Naujokaitis и соавт. сообщают, что не было существенных изменений внутриглазного давления (ВГД), никакой значительной потери эндотелиальных клеток и жалоб на ореол или блики [56]. Авторы пришли к выводу, что линза IPCL является безопасным и эффективным методом лечения. Основной проблемой при разработке этой конструкции было потенциальное повышение ВГД и возможный вклад в формирование катаракты. Пресбиопическая IPCL обеспечивает пациенту с пресбиопией хорошую остроту зрения и независимость от очков вблизи и вдаль. Как отмечается в научных исследованиях, данный метод имеет хороший профиль безопасности во время хирургической процедуры, но имеет короткий период наблюдения [57].

    Интраокулярные линзы. Рефракционная замена хрусталика, при которой естественный хрусталик глаза заменяется ИОЛ, эффективно уменьшает необходимость в очках для чтения. В последние годы были разработаны различные типы ИОЛ, корректирующих пресбиопию для достижения четкой промежуточной и ближней остроты зрения без очков. К ним относятся обычные мультифокальные (бифокальные, трифокальные, квадрифокальные), аккомодационные и ИОЛ с увеличенной глубиной фокуса (EDOF). Общий процент имплантаций мультифокальной ИОЛ, учитывая все операции по удалению катаракты и экстракции прозрачного хрусталика, составляет всего 7% [58].

    В отличие от стандартных монофокальных ИОЛ, обеспечивающих пациентам хорошую остроту зрения в одной фокальной точке, мультифокальные ИОЛ создают более одного фокуса на основе рефракционной или дифракционной оптики, тем самым обеспечивая адекватное зрение вдали и вблизи [59]. Во многих клинических исследованиях сообщалось об удовлетворенности или независимости от очков с помощью опросников, а также об остроте зрения вблизи, на среднем расстоянии и вдаль у пациентов с мультифокальными ИОЛ [60, 61]. Хотя в многочисленных исследованиях сообщалось о высоком уровне удовлетворенности пациентов после операции, в некоторых ситуациях результаты в отношении зрения могут быть ограничены. Согласно данным N.E. De Vries и соавт., наиболее частыми причинами неудовлетворенности пациентов являются нечеткость зрения и оптические явления, которые могут возникать из-за остаточной аметропии, помутнения задней капсулы, самой линзы и синдрома сухого глаза [62]. A. Voskresenskaya и соавт. сообщили о потере контрастности в условиях низкой освещенности, а у 26% пациентов возникли проблемы с ночным зрением через 6 месяцев [63]. Также основную роль для достижения результата играет нейроадаптация. Коррекция пресбиопии мультифокальной ИОЛ – эффективный метод коррекции пресбиопии, особенно у тех пациентов, которые не управляют автомобилем в ночное время, не имеют сопутствующих глазных заболеваний и предъявляют высокие требования к отсутствию необходимости в дополнительной очковой коррекции [64].

    Заключение

    Основываясь на анализе современной литературы по вопросам коррекции сочетанного нарушения миопической рефракции в пресбиопическом возрасте, сегодня в фокусе интересов рефракционной хирургии остаются эксимерлазерные мультифокальные методы коррекции с учетом оптического профиля для близи и дали.

    Однако данные технологии являются нестабильными и непредсказуемыми, так как «эпителиальный» слой роговицы подвергается моделированию. В связи с чем остаются актуальными методы коррекции с помощью имплантации добавочных отрицательных ФИОЛ с учетом аддидации для близи. В то же время этот вопрос слабо освещен в современной специализированной литературе и требует проведения дальнейших исследований с целью набора клинического материала, оценки эффективности, безопасности и стабильности данного метода.

    Информация об авторах

    Костенев Сергей Владимирович – д.м.н., врач-офтальмохирург, старший научный сотрудник ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, kostenev@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-7387-7669

    Ким Елизавета Викторовна – врач-офтальмолог ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, lizakim585@gmail.com, https://orcid.org/0009-0004-9256-5806

    Information about the authors

    Sergey V. Kostenev – MD, ophthalmic surgeon, Senior Researcher, S.N. Fedorov NMRC MNTK Eye Microsurgery Federal State Institution, kostenev@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-7387-7669

    Elizaveta V. Kim – ophthalmologist, S.N. Fedorov NMRC MNTK Eye Microsurgery Federal State Institution, lizakim585@gmail.com, https://orcid.org/0009-0004-9256-5806

    Вклад авторов:

    Костенев С.В. – научное консультирование, редактирование статьи, окончательное одобрение варианта статьи для опубликования.

    Ким Е.В. – сбор данных, написание текста.

    Author’s contribution:

    Kostenev S.V. – scientific consulting, editing of the article, final approval of the version of the article for publication.

    Kim E.V. – data collection, writing of the text.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторе.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or non-profit sector.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Conflict of interest: None.

    Поступила 12.10.2024

    Переработана: 17.12.2024

    Принята к печати: 17.12.2024

    Originally received: 12.10.2024

    Final revision: 17.12.2024

    Accepted: 17.12.2024