Материал и методы
Рис. 1. Визуальные результаты коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма в исследуемых группах: доля глаз (%) с остротой зрения без коррекции ≥ 0,5
Рис. 2. Изменение остроты зрения c коррекцией (по таблицам Головина-Сивцева) после операции ЛАЗИК при коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма
Анализируя клинические результаты эксимерлазерной коррекции гиперметропического и смешанного астигматизма, выполненной с применением как первоначального, так и модифицированного алгоритма абляции, мы пришли к выводу, что астигматизм до 3,0-3,25 дптр успешно поддается хирургической коррекции. Поэтому для сравнения были выбраны наиболее сложные группы пациентов со степенью роговичного астигматизма от 3,5 до 8,75 дптр. Общая характеристика пациентов исследуемых групп представлена в табл. 1. Группы сравнения были сопоставимы по всем изучаемым показателям. В исследуемые группы не вошли пациенты с сопутствующей офтальмопатологией, кроме амблиопии слабой и средней степени. Срок наблюдения составил не менее 2 лет. Всем пациентам была проведена эксимерлазерная коррекция по общепринятой технологии лазерного кератомилеза in situ (ЛАЗИК) с использованием микрокератома «м²» фирмы Moria и эксимерлазерной установки сканирующего типа «МикроСкан»ЦФП». Перед операцией и через 1, 3, 6, 12 и 24 мес. после операции пациентам проводили комплексное офтальмологическое обследование, включающее визометрию без и с коррекцией, кераторефрактометрию до и на фоне циклоплегии, тонометрию, компьютерную кератотопографию, ультразвуковую пахиметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию. Кроме того, выполняли исследование таких офтальмоэргономических показателей, как пространственная контрастная чувствительность (ПКЧ), чувствительность к ослеплению (острота зрения (ОЗ) в условиях засвета), низкоконтрастная острота зрения (НКОЗ) без и с засветом на приборе «OPTEC 6500» фирмы Stereo Optical Co., Inc. (США). До операции исследование всех офтальмоэргономических показателей выполняли с коррекцией для дали, после ЛАЗИК — без дополнительной коррекции.
Результаты
Динамика показателей остроты зрения без коррекции в различные сроки наблюдения после ЛАЗИК представлена в табл. 2. После операции в исследуемых группах были получены показатели остроты зрения без коррекции, практически не отличающиеся от дооперационных значений с коррекцией. К 3 мес. они приближались к исходному уровню остроты зрения с коррекцией (КОЗ), а к 2 годам имелась тенденция к повышению, достоверная в 4-й группе «Mixt ast баз.». Особенности зрительных функций пациентов с высоким смешанным и простым гиперметропическим астигматизмом состоят в том, что разница между остротой зрения с максимальной коррекцией и некорригированной остротой зрения составляет всего 3-5 строк. Достигнутая острота зрения после операции без коррекции в некоторых случаях превышала дооперационную КОЗ. Это объясняется, по нашему мнению, рефракционной амблиопией у части больных с астигматизмом более 3,5 дптр. Устранение астигматизма создавало более благоприятные условия для работы зрительного анализатора с соответствующим повышением остроты зрения.
В послеоперационном периоде во всех группах имелась недостоверная тенденция к увеличению числа глаз с остротой зрения 0,5 и выше от общего числа глаз в группе (рис. 1). Доля таких случаев в результате эксимерлазерной коррекции во всех группах стала больше, чем до операции на 2-7%. Максимальные значения данного показателя (83%) в послеоперационном периоде были достигнуты при коррекции простого гиперметропического астигматизма (группы «Hm ast мод.» и «Hm ast баз.»).
Рис. 4. Величина астигматизма в исследуемых группах до и через 2 года после ЛАЗИК
Рис. 5. Глубина абляции
Спустя 2 года после операции средняя КОЗ по сравнению с корригированной остротой зрения до операции повысилась в 1-й и 3-й группах (модифицированный алгоритм абляции) на 0,08-0,09 (Р<0,001) и стала соответственно 0,7±0,05 и 0,66±0,06. Во 2-й и 4-й группах (базовый алгоритм абляции) была достигнута КОЗ соответственно 0,65±0,05 и 0,62±0,06, т.е. повысилась по сравнению с дооперационными значениями на 0,06 (Р<0,001). Таким образом, в послеоперационном периоде было достигнуто улучшение остроты зрения с коррекцией на 0,1-0,4 в группе «Hm ast мод.» – в 56,3% случаев, в группе «Hm ast баз.» — в 45,5%, в «Mixt ast мод.» — в 46,5% и в «Mixt ast баз.» — в 40,1% случаев (рис. 2). Доля (в %) глаз со снижением остроты зрения с коррекцией на 2 строки была примерно одинаковой во всех группах и не превышала 2,7%.
Послеоперационная рефракция в сравниваемых группах статистически достоверно отличалась от дооперационной (Р<0,001) во все сроки наблюдения. Рефракция в основном стабилизировалась к 3 месяцу после операции, хотя имелась некоторая, статистически недостоверная тенденция к ослаблению рефракционного эффекта в течение 2 лет (рис. 3). Изменение величины астигматизма в группах через 2 года после ЛАЗИК с учетом повторных операций показано на рис. 4. Снижение астигматизма после эксимерлазерной коррекции во всех группах было значительным (Р<0,001). В то же время между показателями астигматизма в сравниваемых группах гиперметропического астигматизма и группах смешанного астигматизма через 12-24 мес. после ЛАЗИК достоверных отличий нет.
Рис. 6. Динамика ПКЧ в фотопических условиях освещенности (85 кд/м²) без засвета в норме, до и через 6 мес. после ЛАЗИК
Рис. 7. Динамика ПКЧ в мезопических условиях освещенности (3 кд/м²) с засветом в норме, до и через 6 мес. после ЛАЗИК
Коррекция гиперметропического и смешанного астигматизма отличается, как правило, меньшей предсказуемостью результата, падением послеоперационного эффекта. Предсказуемость результата в исследуемых группах простого гиперметропического и смешанного астигматизма (1-4 группы) представлена в табл. 3. Спустя 2 года после ЛАЗИК у пациентов исследуемых групп рефракция в пределах ±1,0 дптр от запланированной была получена в подавляющем большинстве случаев.
Помимо функциональных методов исследования, всем пациентам до эксимерлазерной коррекции и через 3 мес. после ЛАЗИК проводили измерение толщины роговицы в центре и в переходной зоне (рис. 5).
Рис. 8. Динамика функциональных показателей в норме и у пациентов исследуемых групп до и через 6 мес. после ЛАЗИК
Общая характеристика пациентов с простым гиперметропическим и смешанным астигматизмом (M±σ)
При сравнительной оценке глубины абляции при использовании базового и модифицированного алгоритмов была получена статистически достоверная разница (Р<0,001). В группах гиперметропического астигматизма она составила в центре роговицы в среднем 34±0,6 мкм при примерно одинаковых показателях в переходной зоне. В группах смешанного астигматизма разница в глубине абляции в центре была несколько меньшей и составила в среднем 13±0,75 мкм (коэффициент Стьюдента T=12, P<0,001), тогда как в переходной зоне этот показатель уменьшился до 29±0,9 мкм (коэффициент Стьюдента T=23, P<0,001). Это подтвердило предварительные математические расчеты, свидетельствующие о том, что модифицированный алгоритм абляции позволяет при коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма достигать запланированного рефракционного эффекта при более экономном «расходе» ткани роговицы.
Офтальмоэргономические исследования проводили пациентам в группах гиперметропического и смешанного астигматизма, прооперированным с использованием модифицированного алгоритма абляции. В качестве контрольной группы для определения возрастной нормы были обследованы 15 эмметропов (30 глаз) в возрасте 18-40 лет. А.М. Дорри (2004), Е.В. Суханова (2007) утверждают, что к 3 мес. после ЛАЗИК наблюдается восстановление ПКЧ, а в срок 6 мес. она еще более повышается, приближаясь к возрастной норме. Данная закономерность изменения ПКЧ была отмечена и в результате нашего исследования, поэтому мы приводим данные о состоянии ПКЧ у больных с гиперметропическим и смешанным астигматизмом до и через 6 мес. после ЛАЗИК. Исследование офтальмоэргономических показателей в группах простого гиперметропического и смешанного астигматизма выявило следующие закономерности. До операции показатели ПКЧ у пациентов всех групп как в фотопических условиях освещенности (85 кд⁄м²) без засвета, так и в мезопических условиях (3 кд⁄м²) с засветом в спектре низких пространственных частот (1,5 и 3 ц⁄гр.) достоверно не отличались от нормальных показателей контрольной группы. Выявлено статистически достоверное (P<0,001) снижение ПКЧ на средних (6 ц⁄гр.) и высоких (12 и 18 ц⁄гр) пространственных частотах, более выраженное на частоте 18 ц⁄гр. Обращает на себя внимание тот факт, что снижение показателей в диапазоне высоких пространственных частот в наиболее неблагоприятных условиях освещенности (мезопических, с засветом) в норме составило в среднем 23-24%, тогда как в группе смешанного астигматизма на частоте 12 ц⁄гр. – 55%, на 18 ц⁄гр. — 90%; в группе гиперметропического астигматизма соответственно 51% и 62,4%. Полученные данные свидетельствуют о том, что пациенты со смешанным и простым гиперметропическим астигматизмом ≥3,5 дптр., несмотря на оптимальную очковую коррекцию, в условиях плохой освещенности могут испытывать определенные трудности, наиболее выраженные на фоне засвета, например, при вождении автомобиля в ночное время. В результате эксимерлазерной коррекции в исследуемых группах показатели ПКЧ стали выше на всех частотах, значительное улучшение достигнуто в диапазоне высоких пространственных частот (P<0,001) (рис. 6, 7). Через 6 мес. после операции на 16 глазах (37,2%) в группе смешанного астигматизма и на 21 глазу (43,8%) в группе простого гиперметропического астигматизма при достижении остроты зрения без коррекции 0,8-1,0 и сферического эквивалента ±0,5 дптр показатели ПКЧ практически соответствовали нормальным значениям (разница оказалась статистически недостоверной, Р>0,1). Таким образом, анализ результатов исследования ПКЧ у пациентов со смешанным и простым гиперметропическим астигматизмом ≥3,5 дптр до и после ЛАЗИК показал, что данные виды метропии являются причиной значительного снижения показателей ПКЧ, особенно в области высоких пространственных частот, несмотря на оптимальную очковую коррекцию. ЛАЗИК позволяет достичь практически нормальных показателей КЧ в спектре низких и средних частот, в области высоких пространственных частот также отмечается положительная динамика, но средние показатели ПКЧ остаются ниже средних значений контрольной группы. Данные о динамике чувствительности к ослеплению, НКОЗ и НКОЗ при засвете у оперированных пациентов за период наблюдения представлены на рис. 8. До операции все анализируемые показатели у пациентов исследуемых групп были существенно и достоверно (P<0,05) ниже показателей контрольной группы здоровых лиц, что указывает на снижение функциональных возможностей глаз с простым гиперметропическим и смешанным астигматизмом более 3,5 дптр. Детальный анализ средних показателей ОЗ и НКОЗ, ОЗ и НКОЗ на фоне засвета до и после ЛАЗИК свидетельствует о том, что через 6 мес. после эксимерлазерной коррекции астигматизма независимо от его вида имело место достоверное улучшение рассматриваемых показателей (P<0,05). В то же время следует заметить, что уровень освещенности у пациентов после ЛАЗИК в большей мере влияет на остроту зрения, чем в норме (P<0,05), что совпадает с исследованиями других авторов [5].
Обсуждение
Острота зрения с коррекцией (КОЗ) до операции и острота зрения без коррекции в разные сроки после операции в исследуемых группах (M±σ, n - число)
Рефракционные результаты через 2 года после ЛАЗИК в исследуемых группах (n – число)
Коррекция гиперметропического и смешанного астигматизма является одной из наиболее сложных проблем, которые приходится решать рефракционным хирургам. В последние два десятилетия для хирургической коррекции смешанного и простого гиперметропического астигматизма применяются различные кераторефракционные методы: термокератокоагуляция (ТКК), лазерная кератопластика (ЛТК), кондуктивная кератопластика (CK), фоторефрактивная кератэктомия (ФРК) и лазерный кератомилез in situ (ЛАЗИК). Многие авторы отдают предпочтение при коррекции астигматизма более 4 дптр технологии ЛАЗИК [9, 10]. Сложность эксимерлазерной коррекции гиперметропического и смешанного астигматизма методом ЛАЗИК заключается в том, что один и тот же рефракционный результат можно получить, комбинируя позитивные и негативные, сферические и цилиндрические паттерны, и в зависимости от сделанного выбора глубина абляции и форма образованного ложа роговицы будут различны. Качество же передней поверхности роговицы, наличие или отсутствие микроскладок в лоскуте во многом зависит от формы ложа поверхностного лоскута, образованного после абляции роговицы.
Проведенное нами исследование показало, что модифицированный алгоритм абляции установки «МикроСкан»ЦФП» при коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма обеспечивает меньшую глубину абляции, более гладкую конфигурацию переходной зоны в сравнении с ее первоначальной версией управляющего программного обеспечения. Практическое использование модифицированного алгоритма абляции, заложенного производителем в новую программу управления эксимерным лазером «МикроСкан» ЦФП», на нашем клиническом материале показало его высокую эффективность при коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма.
Сравнение полученных нами визуальных и рефракционных результатов на установке «МикроСкан» ЦФП» с данными зарубежных авторов [6-8, 12-14] свидетельствует, что российская установка по эффективности и безопасности коррекции не уступает лучшим зарубежным аналогам.
Выводы
1. Применение модифицированного алгоритма абляции на установке «МикроСкан»ЦФП» при лазерных операциях обеспечивает уменьшение глубины абляции, получение физиологичной формы поверхности роговицы с гладкой конфигурацией переходной зоны.
2. Модифицированный алгоритм абляции позволяет эффективно и безопасно корригировать простой гиперметропический и смешанный астигматизм от 3,5 дптр и более.
Поступила 14.07.09
