Актуальность
Рис. 1. Кератотопограмма левого глаза пациента О. до операции
Рис. 2. Кератотопограмма левого глаза пациента О. после имплантации MyoRing. 6 месяцев после операции
В современной офтальмологической практике для лечения кератоконуса широко используется метод кросслинкинга роговичного коллагена как способ стабилизировать форму роговицы и метод имплантации сегментов колец в строму роговицы как способ исправления рефракционных нарушений [1, 2]. Однако такое двухэтапное лечение помимо длительного периода реабилитации имеет небольшой диапазон коррекции миопии и астигматизма.
Одномоментно решить задачу улучшения зрения и стабилизации процесса развития кератоконуса может методика имплантации в строму роговицы замкнутого кольца MyoRing по технологии CISIS (Сorneal IntraStromal Improvement System), разработанная профессором А. Даксером (Австрия). Суть методики заключается в формировании с помощью авторского ультракератома PoketMaker интрароговичного кармана диаметром 9 мм на глубине 300 мкм от передней поверхности роговицы с последующей имплантацией в него упруго-эластичного замкнутого кольца MyoRing. Таким образом достигается выравнивание и уплощение передней поверхности роговицы, тем самым обеспечивается рефракционный эффект операции (коррекция миопии и астигматизма) [1, 3, 4].
Цель
Оценить эффективность коррекции рефракционных нарушений путем имплантации замкнутого кольца MyoRing в строму роговицы пациентов с кератоконусом.
Материал и методы
Проанализированы данные 98 операций имплантации MyoRing по технологии CISIS с использованием ультракератома PoketMaker (по оригинальной авторской методике профессора Даксера) при кератоконусе 3-4-й стадии (72 пациента). Срок наблюдения до 9 лет. Исходная миопия составляла в среднем -9,23 D ±3,82 (максимально -19D), астигматизм - 6,13 ±2,51 (максимально -10D).
Острота зрения без коррекции до операции составляла в среднем 0,03±0,02, с максимальной коррекцией 0,36±0,08. Средние значения миопии (в среднем) составляли – 9,23 D±3,82, астигматизма - 6,13D±2,51, максимальное значение дооперационной миопии -19D, астигматизма -10D. Исходные значения кератометрии (в среднем) составляли 58,1D±4,36 (максимально 82D), средняя пахиметрия в самом тонком месте роговицы - 401 мкм (минимально - 356 мкм). На 11 глазах предварительно (не менее чем за 1 год до операции) был проведен кросслинкинг роговичного коллагена, однако стабилизация процесса не была достигнута.
Все операции проведены под местной анестезией с использованием ультракератома PoketMaker по технологии CISIS (Corneal IntraStromal Improvement System). В ходе операции с помощью вакуумного кольца с зафиксированной в нем аппланационной линзой уплощается передняя поверхность роговицы и таким образом задается требуемая глубина формирования кармана. Стандартно – это 300 микрон от передней поверхности роговицы. В пазы вакуумной системы помещается головка ультракератома, микромотор обеспечивает постоянную асцилляцию алмазного обоюдоострого ножа, и плавными веерообразными движениями обеспечивается формирование роговичного кармана диаметром 9 мм, замкнутого по периферии. Вход в карман составляет около 4-5 мм, располагается с височной стороны. С помощью специального пинцета в сформированный карман имплантируется замкнутое упруго-эластичное кольцо MyoRing и центрируется по световому рефлексу соответственно оптической оси глаза.
Результаты и обсуждение
В раннем послеоперационном периоде (в течение нескольких часов после хирургического вмешательства) пациенты отмечали роговичный синдром различной степени выраженности (дискомфорт, светобоязнь, слезотечение, чувство инородного тела). На следующий день у всех пациентов наблюдалась полная эпителизация зоны входа в роговичный карман. Положение кольца MyoRing в строме роговицы правильное, прозрачность роговицы полная. Стабилизация рефракционного эффекта и показателей кератометрии происходила в течение 3-6 месяцев после операции и сохранялась без существенных изменений на протяжении всего периода наблюдения (от 1 года до 9 лет). В среднем достигнута коррекция миопии - 8,14 D±2,67 и астигматизма - 4,28 D±2,12. Среднее значение кератометрии (через год после операции) зафиксировано на уровне 46,7 D±3,28, соответственно, среднее уплощение передней поверхности роговицы составило 9,7D. Острота зрения в первый день после операции (без коррекции) составила в среднем 0,29±0,17, через 6 мес. – 0,52±0,27, с коррекцией – 0,78±0,33.
Клинический пример: пациент О., 23 лет, обратился в клинику летом 2019 г. с жалобами на низкую остроту зрения левого глаза. Ухудшение зрения (особенно левого глаза) замечает в течение нескольких лет. В 2017 году выявлен кератоконус обоих глаз. В январе 2018 г. проведен кросслинкинг роговичного коллагена на обоих глазах. Острота зрения левого глаза продолжала ухудшаться. Контактную коррекцию переносит плохо. При обследовании выявлено:
Vis OD=0,6 sph -2,0 cyl -4,0 ax 15=0,8 н/к;
Vis OS=0,05 sph -10,0 cyl -6,0 ax 165=0,1-0,2 н/к
Кератометрия OD: 44,7 – 13, 49,3 – 103; OS: 49,6 – 168, 56,2 – 78 (Рис. 1. Кератотопограмма левого глаза пациента О. до операции).
Минимальные значения кератопахиметрии: OD - 452 мкм, OS – 421 мкм.
Диагноз: OD – кератоконус I-II ст., OS – прогрессирующй кератоконус III ст., OU состояние после кросслинкинга роговичного коллагена.
В июле 2019 г. проведена операция по имплантации замкнутого кольца MyoRing (5/320) в строму роговицы левого глаза.
Операция и послеоперационный период прошли без осложнений. Острота зрения в первый день после операции 0,3-0,4 н/к. Через 6 месяцев – Vis OS=0,6-0,7 cyl – 1,75 ax 165=0,8-0,9 н/к. Кератометрия OS: 40,7 – 163, 44,0 – 73 (Рис. 2. Кератотопограмма левого глаза пациента О. после имплантации MyoRing. 6 месяцев после операции). Срок наблюдения – 2 года, показатели рефракции, остроты зрения и кератометрии стабильны.
Заключение
Хирургическое лечение кератоконуса по технологии CISIS с интрастромальной имплантацией замкнутого упруго-эластичного кольца MyoRing является высокоэффективной и безопасной методикой, позволяющей исправить выраженные рефракционные нарушения, вызванные деформацией роговицы, и предотвратить прогрессирование кератоконуса. Ограничением к применению данной технологии является предоперационное истончение роговицы до уровня менее 350 мкм, среднее значение кератометрии более 65 D.
В послеоперационном периоде имеется возможность (при необходимости) произвести корректировку центрации кольцевидного имплантата, а также замену его на более сильный или слабый, что дает возможность достижения максимального функционального результата в каждом конкретном случае.
