Коррекция роговичного астигматизма и катаракты новыми гидрофобными акриловыми асферическими торическими ИОЛ

    Астигматизм и катаракта значимо снижают качество жизни пациентов. Использование торических ИОЛ относится к наиболее современным способам единовременной экстракции помутневшего хрусталика и коррекции роговичного астигматизма. На сегодняшний день на офтальмологическом рынке представлено большое количество как монофокальных, так и мультифокальных торических линз. К основным преимуществам мультифокальных ИОЛ относится возможность пациентам иметь высокие зрительные функции на различных расстояниях. Показана высокая эффективность и безопасность имплантации торических ИОЛ при астигматизме различной степени. Создание новых систем для имплантации ИОЛ (preloaded, когда ИОЛ уже заряжены в одноразовые инжекторы) и уменьшение диаметра операционного разреза до 1,8 мм при коррекции роговичного астигматизма торическими ИОЛ, а также использование моноблочных ИОЛ способствуют снижению степени остаточного послеоперационного астигматизма. Таким образом, внедрение новых типов торических ИОЛ в катарактальную хирургию относится к актуальным направлениям в коррекции астигматизма, сочетающегося с катарактой.

    Цель – оценить эффективность и безопасность имплантации новых моноблочных акриловых асферических торических ИОЛ у пациентов при сочетании катаракты и роговичного астигматизма от 0,75 до 2,5 дптр.

    Материал и методы. В проспективное открытое исследование вошли 55 пациентов (62 глаза) с сочетанием катаракты и роговичного астигматизма, которым проведена факоэмульсификация катаракты (n=62) с имплантацией торических ИОЛ фирмы Hoya (Япония) в офтальмологической клинике «Эксимер» (г. Москва) в период с ноября 2012 по апрель 2014 г. Из общего количества пациентов мужчины составили 29% (n=16), женщины – 71% (n=39). Средний возраст пациентов составил 76,3±8 (5188) лет.

    Во всех случаях проведено комплексное предоперационное обследование. Операцию факоэмульсификации проводили c использованием микрохирургических систем Millenium, Stellaris (Bausch&Lomb, США) и Infinity (Alcon, США) через роговичный височный туннельный разрез 1,8 мм; для имплантации с использованием системы «preloaded» HOYAiSert® Toric IOL разрез расширяли до 2 мм.

    Во всех случаях имплантированы торические ИОЛ фирмы Hoya (Япония) трёх моделей: 351Т3 (n=30; 48,4%), 351Т4 (n=24; 38,7%) и 351Т5 (n=8; 12,9%), что обусловило разделение пациентов на подгруппы. Расчёт оптической силы ИОЛ проводили по формуле SRK/T. Выбор модели ИОЛ осуществляли согласно рекомендациям по коррекции роговичного астигматизма (351Т3 от 0,75 до 1,5 дптр, 351Т4 от 1,5 до 2,0 дптр и 351Т5 от 2,0 до 2,5 дптр). Период наблюдения пациентов составил от 6 до 34 (9,9±1,2) месяцев.

    Критерием включения пациентов в исследование стала имплантация одного из вышеперечисленных типов ИОЛ при сочетании катаракты и роговичного астигматизма от 0,75 до 2,5 дптр. После предварительного анализа полученных результатов из исследования исключены пациенты с глаукомой IIII стадий (n=6) и макулярным разрывом (n=2), так как функциональные результаты у этих категорий пациентов значительно отличались от общей когорты из-за сопутствующей офтальмологической патологии. Общее количество объектов исследования составило 47 пациентов (54 глаза).

    Результаты. Основной конечный показатель исследования достигнут в 46,3% (n=25), при этом отклонение максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) в ±0,1 отмечали ещё у 6 пациентов (11,1%). В подгруппе с имплантацией ИОЛ 351Т3 в конце периода наблюдения МКОЗ составила 0,92, в подгруппах 351T4 и 351T5 – 0,84 и 0,79 соответственно. В четырёх случаях низкая острота зрения в конце периода наблюдения (0,5 и ниже) обусловлена сопутствующей возрастной патологией (возрастная макулярная дегенерация ВМД), однако в связи с широким распространением данной нозологии в популяции мы не исключали этих пациентов из исследования. Суммарная частота ВМД в исследованной группе составила 25,9% (n=14).

    В результате имплантации торических ИОЛ Hoya величина роговичного астигматизма снизилась с -1,71±0,44 до -1,58±0,7 дптр, хрусталикового астигматизма с -1,94±0,58 до -0,87±0,22 дптр, сферического компонента рефракции – с -3,06±3,87 до -0,34±0,99 дптр в конце периода наблюдения. Таким образом, величина роговичного астигматизма практически не изменилась, а повышение МКОЗ у пациентов после операции обусловлено снижением величины хрусталикового астигматизма более чем в 2 раза и восстановлением прозрачности оптических сред.

    Метод векторного анализа результатов коррекции роговичного астигматизма впервые предложен N. Alpins в 1993 г. и модифицирован в 2001 г. Согласно предложенной автором методике, все показатели векторного метода разделены на две группы. Первую группу составили векторные показатели, включающие величину и ось вектора целевого индуцированного астигматизма (TIA), хирургически индуцированного астигматизма (SIA) и вектор разницы между первыми двумя показателями (DV). Ко второй группе отнесены так называемые интегральные показатели успешности (погрешности коррекции), которые включали угол и величину ошибки, индекс достигнутой коррекции (SIA/TIA) и индекс «успеха». Величина ошибки обычно положительна при гиперкоррекции и отрицательна при гипокоррекции, угол ошибки измеряется от SIA в пределах 900, индекс достигнутой коррекции в идеале равен 1,0, при этом при величине больше 1,0 отмечается гиперкоррекция, а при величине меньше 1,0 – гипокоррекция. Индекс «успеха» (IOS) отражает соответствие полученных результатов и в идеале равен нулю.

    Расчётный вектор астигматизма как по величине (-0,65), так и по оси (93,0) был максимально приближен к фактическому послеоперационному (-0,73 и 91,5 соответственно), что свидетельствует о высокой точности коррекции. Индекс коррекции в среднем составил 1,12±0,22, что несколько превышает идеальный показатель 1,0 и свидетельствует о некоторой гиперкоррекции исходного астигматизма. Индекс IOS составил 0,25±0,2 при идеальном значении 0,0. Необходимо отметить, что в 28 случаях из 54 (51,2%) индекс IOS составил ≤0,1, а в 13 (24,1%) – в диапазоне от 0,1 до 0,25, что можно расценивать как высокие функциональные результаты коррекции исходного роговичного астигматизма.

    Bissen-Miyajima и соавт. провели оценку функциональных результатов при имплантации торических ИОЛ Hoya в трёх группах (n=93) в зависимости от модели линзы. Авторы показали, что в группах с имплантацией ИОЛ NHT15, NHT23 и NHT30 максимальная корригированная острота зрения через 6 месяцев после операции составила 0,96, 0,89 и 0,82 соответственно. В группе с неправильным астигматизмом после проведения векторного анализа по Alpins отмечена гипокоррекция, а в группе с правильным астигматизмом – гиперкоррекция [1]. Согласно Sheppard и соавт., через 48 недель после имплантации торических ИОЛ Hoya 60 пациентам (67 глаз) при сочетании катаракты и роговичного астигматизма острота зрения улучшилась на 50% (больше, чем в 88% исследованных случаев), а среднее расхождение от планируемой оси – 3,4 градуса (в нашей работе не изучалось) [2]. В работе Hoffman и соавт. приведены данные о средней МКОЗ, равной 0,93±0,2 при имплантации AcrySof toric с цилиндрической силой от 3 до 6 дптр (n=40). Индекс коррекции по Alpins составил +1,01, что близко к идеальным значениям [3]. В аналогичной работе Ferreira и соавт. при имплантации торических ИОЛ AcrySof IQ ReSTOR для коррекции астигматизма от 0,75 до 2,5 дптр авторы сообщают о достижении прогнозируемой остроты зрения в 87% случаев [4]. В проведённом исследовании из 54 случаев в 1 наблюдении отмечали дислокацию имплантированной ИОЛ, после чего проведена репозиция ИОЛ в сроки до месяца после первой операции. В одном наблюдении у пациента через 1 месяц после операции развился феномен «капельной роговицы» (corneаguttata), сопровождающийся синдромом сухого глаза, что потребовало консервативного лечения в виде назначения слёзозаместительной, противоотёчной и трофической терапии. В двух случаях (3,7%) отмечали десцеметит сразу после проведённой операции (до 3 часов), а в 6 случаях (11,5%) – в ранние сроки (1 сутки) после операции. В одном случае (1,8%) на фоне фиброза задней капсулы развилась вторичная катаракта, что обусловило необходимость ИАГ-лазерной дисцизии. В работе Bissen-Miyajima и соавт. в 2 из 93 (2,1%) случаев выполняли дисцизию из-за помутнения задней капсулы [1].

    Заключение. Новые моноблочные торические ИОЛ обеспечивают высокую стабильность и хороший функциональный результат у пациентов с сочетанием роговичного астигматизма и катаракты. Частота репозиции ИОЛ, фиброза задней капсулы и других интра- и послеоперационных осложнений при имплантации новых гидрофобных акриловых асферических торических ИОЛ не превышает аналогичные показатели у других моделей линз.