Коррекция роговичного астигматизма в ходе фемтолазер-ассистированной факоэмульсификации катаракты

    Актуальность

     За последнее десятилетие одномоментная коррекция роговичного астигматизма в ходе хирургии катаракты стала одним из основных компонентов успешно проведенного оперативного вмешательства. Разработка и широкое применение различных методов коррекции сопутствующих аномалий рефракции (имплантация торических линз, аркуатная кератотомия на фемтосекундном лазере, лимбальные послабляющие разрезы и др.) перевели операцию по поводу катаракты в разряд операций с прогнозируемым рефракционным результатом. По данным литературы, астигматизм до 1,5 дптр встречается в 73,7%, более 1,5 дптр – в 26,2%, при этом астигматизм более 3,0 дптр обнаруживается только у 7,4% населения [4, 5]. Наличие даже небольшого астигматизма может снижать полученную остроту зрения, оказывая влияния на качество полученного зрения [6]. Практические рекомендации предполагают применение хирургических способов коррекции при величине астигматизма 0,75 дптр и более во время или в различные сроки после факоэмульсификации катаракты [2]. Приведенные данные статистики свидетельствуют о необходимости учета небольших степеней астигматизма при планировании рефракционного результата близкого к эмметропии с целью получения более высоких показателей некорригированной остроты зрения (НКОЗ) при проведении оперативного лечения катаракты.

    Цель

    Проведение сравнительного анализа визуальных и рефракционных показателей после имплантации торической интраокулярной линзы (ИОЛ) и аркуатной кератотомии при фемтолазер-ассистированной хирургии катаракты у пациентов с астигматизмом.

    Материал и методы

    Проведен анализ результатов хирургического лечения катаракты 30 пациентов с сопутствующим роговичным астигматизмом до 3,0 дптр, прооперированных методом фемтолазерной факоэмульсификации катаракты (ФЛЭК) (LensX, Алкон, США). Средний возраст пациентов составил 53±14,0 лет. В зависимости от метода коррекции роговичного астигматизма все пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошли 17 пациентов с имплантацией ТИОЛ (Acrysof IQ Toric, Алкон, США). Во вторую группу – 13 пациентов с имплантацией Acrysof IQ в сочетании с фемтолазерной аркуатной кератотомией (ФЛ-АК). В исследование были отобраны пациенты только с правильным роговичным астигматизмом до 3,0 дптр, толщиной роговицы в центральной зоне не менее 480 мкм. Критерием исключения являлось сопутствующая глазная патология, оперативное лечение глаз в анамнезе, осложнения во время хирургического вмешательства. Выполняли стандартные методы исследования.

    Сферический компонент рассчитывали с использованием формул SRK/T, Holladay, HofferQ, Hagis для обеих групп исследования. Расчет цилиндрического компонента рефракции осуществлялся с использованием on-lain калькулятора для торических линз Barrett Toric Calculator, учитывающим оптическую силу задней поверхности роговицы и хирургически индуцированный астигматизм, и LRI – калькулятора для расчета астигматической аркуатной кератотомии. Оценку послеоперационных результатов проводили на 3 день операции по данным рефрактометрии и кератотопографии.

    Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы Statistica 10. Полученные результаты проверялись на нормальность распределения по Колмагорову-Смирнову и анализировались с применением параметрических методов исследования, с вычислением среднего значения (Mean) и стандартного отклонения (SD). Статистически значимым был уровень р<0,05. Учитывая направленность оперативного вмешательства на получение рефракционного результата близкого к эмметропии, определенные данные после операции в каждой группе оценивались по общепринятым стандартам в рефракционной хирургии.

    Результаты и обсуждение

     У пациентов, вошедших в исследование, осложнений зафиксировано не было. Плотность катаракты составила II-III степень по Buratto L. Капсулорексис, фрагментация ядра и роговичные разрезы выполнены в полном объеме у всех пациентов обеих групп. Аркуатная кератотомия выполнялась после завершения основных этапов ФЛЭК и сопровождалась формированием одной или двух аркуатных дуг на глубину 85% толщины роговицы, диаметр, угол раскрытия и расположение которых определялись по данным номограмм, рассчитанных на on-lain калькуляторе в зависимости от направленности осей астигматизма.

    В обеих группах отмечено статистически значимое повышение некорригированной (НКОЗ) и корригированной остроты зрения (КОЗ) (табл. 1). Показатели НКОЗ в группе с ТИОЛ увеличились на 0,56±0,30, КОЗ – на 0,29±0,36 по сравнению с дооперационными (р<0,05), в группе с ФЛ-АК – на 0,46±12 и 0,38±14 соответственно (р<0,05). Острота зрения, равная 1,0, определялась у 6 пациентов в группе ФЛЭК с ТИОЛ (25%) и 2 пациентов (41%) в группе ФЛЭК в ФЛ-АК.

    При проведении сравнительного анализа рефракционных показателей сферический компонент рефракции был в значительной мере скомпенсирован в обеих группах исследования и не превышал средних значений -0,50 и -0,35 дптр соответственно.

    Средние значения предоперационного роговичного астигматизма носили сопоставимый характер (р=0,80). В раннем послеоперационном периоде показатель цилиндра в группе ФЛЭК с ТИОЛ статистически значимо уменьшился с -2,48±0,63 до операции до -0,8±0,67 дптр после операции (р<0,01), в группе ФЛЭК с ФЛ-АК с -2,25±0,49 до -1,8±0,72 дптр, что в среднем составило 1,68±1,10 и 1,36±0,50 дптр соответственно (р<0,03) (табл. 2). При этом данные кератотопографии оставались без изменения в группе с ТИОЛ и носили статистически значимый характер в группе с ФЛ-АК (р<0,05). Максимальные показатели остаточного цилиндра в первой группе составили -1,25 дптр, во второй группе -1,5 дптр.

     В большинстве опубликованных опросов и комментариев разных авторов, связанных с возможностью применением двух методик, первостепенным оказывается мнение о положительном опыте использовании ФЛ-АК при астигматизме до 1,25-2,0 дптр и предпочтении имплантации ТИОЛ при необходимости коррекции астигматизма более 1,5-2,0 дптр [3]. Имеются работы, демонстрирующие исходы удачно проведенных коррекций астигматизма методом аркуатной кератотомии на фемтосекундном лазере до 3,0-4,5 дптр [7, 8]. Разработаны методики коррекции остаточного астигматизма с использованием поэтапных сочетанных технологий [1]. Активно ведется дискуссия о равнозначности двух методик при коррекции роговичного астигматизма небольших степеней в ходе хирургического лечения катаракты. В исследовании Yoo А. et al. проведение сравнительного анализа двух методик не выявило существенной разницы в остаточном астигматизме между группами в течение 5 мес. наблюдения [9]. Исследуемые методики характеризуются разной точкой приложения воздействия на астигматическую составляющую рефракции и поэтому требует тщательного изучения и определения влияния основных факторов на конечный визуальный и рефракционный результат.

    Итоговые показатели остроты зрения значительно повысились в обеих группах. Во всех случаях послеоперационная острота зрения превышала дооперационные показатели КОЗ, что является одним из важных факторов, указывающих на безопасность данных методов коррекции астигматизма. Острота зрения 0,6 и выше определялась в 78% случаев в группе ФЛЭК с ТИОЛ и в 63% в группе ФЛЭК с ФЛ-АК (рис. 3-4). При этом более высокая предсказуемость рефракционного эффекта была выявлена в группе ФЛЭК с ТИОЛ и составила ±0,5 дптр 44%, в пределах ±1,0 дптр 89%, по сравнению с 40 и 67% в группе ФЛЭК с ФЛ-АК соответственно (рис. 1-2). Следует отметить, что графики эффективности коррекции по отношению послеоперационной НКОЗ к предоперационным показателям КОЗ носят относительный характер, так как вошедшие в исследование пациенты имели катаракту различной степени выраженности. Тем не менее, они дают наглядное представление о данных НКОЗ в послеоперационном периоде в сравнительном аспекте между группами.

    Таким образом, обе методики продемонстрировали высокую эффективность и безопасность коррекции роговичного астигматизма при проведении ФЛЭК. Сравнительный анализ выявил более результативную коррекцию цилиндрической компонента рефракции в группе ФЛЭК с ТИОЛ по сравнению с ФЛЭК с ФЛ-АК, что сопровождалось более высокими показателями НКОЗ в раннем послеоперационном периоде. Однако следует отметить, что в отличие от ФЛЭК с ТИОЛ аркуатная кератотомия относится к кераторефракционным операциям, выполняемым на роговице с рефракционной целью, и поэтому окончательная оценка результатов должна проводиться не ранее чем через 3 мес. после операции.

    Для получения окончательных выводов необходимо повторное обследование пациентов через более длительный период наблюдения.

    Выводы

    1. Показатели НКОЗ при выполнении ФЛЭК с ТИОЛ и ФЛ-АК у пациентов с астигматизмом до 3,0 дптр составили 0,72±0,24 и 0,65±0,32 соответственно.

    2. Показатели цилиндра в группе ФЛЭК с имплантацией ТИОЛ статистически значимо уменьшились с -1,98±0,63 до -0,8±0,67 (р<0,01), в группе ФЛ-АК с -2,25±0,49 до -1,8±0,72 дптр (р<0,01), что в среднем составило 1,68±1,10 и 1,36±0,50 дптр соответственно (р<0,05).

    3. Одномоментная коррекция роговичного астигматизма до 3,0 дптр в ходе хирургии катаракты методом ФЛ-АК носит сопоставимые показатели по эффективности и безопасности с ФЛЭК с имплантацией ТИОЛ.

    4. Полученные результаты нуждаются в дальнейшем изучении в течение периода наблюдения до 6 мес. – 1 года.