Критерии дифференциальной диагностики заболеваний, имитирующих ретинобластому

    Введение

    Ретинобластома (РБ) — злокачественная опухоль сетчатки, требующая своевременной диагностики для сохранения глаз и достижения благоприятного витального прогноза у детей. Не менее важен вопрос дифференциальной диагностики РБ с заболеваниями, имитирующими клиническую картину РБ. Согласно научным статьям по данной тематике, псведоретинобластома (псевдоРБ) встречается в 22–40% случаев диагностики РБ [1].

    Повышенная онконастороженность не только офтальмологов, но и врачей других специальностей важна при следующих клинических признаках: лейкокория, косоглазие, увеличение глазного яблока в размерах, экзофтальм, явления орбитального целлюлита, изменение цвета радужки и покраснение глаза (псевдоувеит), наличие очаговых образований и плюс-ткани на глазном дне, дополнительных включений в полости стекловидного тела при ультразвуковой диагностике и томографии, особенно в случаях затрудненной визуализации внутренних структур глаза.

    Дифференциальная диагностика РБ и псевдоРБ остается актуальной в современной медицинской практике — ложная диагностика РБ и верификация иных диагнозов устанавливается в 11–12,8% случаев по результатам патоморфологического исследования энуклеированных глаз [2, 3].

    Цель

    Провести анализ существующих публикаций и источников по данной теме, оценить и выделить основные дифференциально-диагностические критерии, характерные для псевдоРБ.

    Результаты

    Отличительными чертами РБ, выявляемыми при инструментальной диагностике являются:

    • офтальмоскопически определяются очаги, проминирующие в полость стекловидного тела (плюс-ткань) белого цвета различного размера, вплоть до заполнения всей полости глазного яблока, в том числе с отсевами в полости стекловидного тела и/или вторичной отслойкой сетчатки;

    • эхо- и томографически определяется плюсткань в полости стекловидного тела, связанная с сетчаткой;

    • гиперэхогенные включения (кальцинаты) при ультразвуковом исследовании (УЗИ) с эффектом эхотени (экранирования глубжележащих тканей);

    • образования в полости глаза с включениями костной плотности (сливные кальцинаты) при проведении компьютерной томографии (КТ);

    • опухоль умеренно или выраженно гипоинтенсивна (по сравнению со стекловидным телом) в режиме Т2 магнитно-резонансной томографии (МРТ) [4];

    • при флуоресцентной ангиографии (ФАГ) отмечаются васкуляризация из входящих в опухоль ретинальных сосудов, слабое развитие собственной сосудистой сети, диффузное накопление контраста в бессосудистых участках опухоли в поздней фазе [5];

    • при оптической когерентной томографии (ОКТ) определяются элевация всего комплекса нейроэпителия; увеличение толщины и изменение структуры в области наружного ядерного слоя сетчатки; гиперефлективные включения с эффектом тени-экранирования глубжележащих структур; при экзофитном типе роста структура внутренних слоев сетчатки сохранена [6].

    На настоящий момент в проанализированных периодических публикациях авторы отмечают до 27 врожденных и приобретенных нозологий, которые выявляются в ходе обследования при обращении с подозрением на РБ.

    Заболевания, имитирующие те или иные клинические признаки РБ (псевдоРБ), можно разделить по топографической локализации патологических изменений. Превалирующее число псевдоРБ составляют заболевания сетчатки, хориоидеи, зрительного нерва и ретинального сосудистого пучка: ретинит Коатса, синдром Гиппель–Линдау, гемангиомы сетчатки и хориоидеи, остеома хориоидеи, астроцитарная гамартома сетчатки, ретинома сетчатки, ретинопатия недоношенных (РН), в том числе экссудативно-пролиферативные изменения при поздней реактиваци РН, вазопролиферативные опухоли, врожденные аномалии хориоидеи и диска зрительного нерва (ДЗН) — колобома, синдром «вьюнка», миелиновые волокна, комбинированные гамартомы сетчатки, ДЗН и пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), глазной токсокароз, постинфекционные хориоретинальные, очаги и рубцы.

    В меньшей мере встречаются заболевания с поражением стекловидного тела: персистирующая гиалоидная артерия (ПГА), первичное персистирующее гиперпластическое стекловидное тело (ППГСТ), киста стекловидного тела, помутнения стекловидного тела, вызванные кровоизлияниями и внутриутробным эндогенным увеитом, помутнения при генетических патологиях и болезнях обмена — синдром Стиклера, синдром Кноблоха, болезнь Норри, болезнь Вагнера, синдром Блоха– Сульцбергера. И гораздо реже заболевания переднего отрезка глаза, хрусталика и ретролентальные изменения: врожденная катаракта, врожденная глаукома, медуллоэпителиома цилиарного тела [7–9].

    Наиболее частым диагнозом, подлежащим дифференциальной диагностике между РБ и псевдоРБ, является ретинит Коатса (РК). РК — идиопатическое сосудистое заболевание, встречающееся у от 20 до 40% пациентов с псевдоРБ и характеризующееся чаще односторонним поражением ретинальной сосудистой сети, формированием телеангиоэктазий, а также прогрессирующее накоплением интраи субретинального экссудата с последующим развитием экссудативной отслойки сетчатки. РК чаще поражает лиц мужского пола в возрасте от 0 до 16 лет [10, 11].

    Так, общими признаками РБ и РК являются:

    • лейкокория;

    • субтотальная и тотальная серозная отслойка сетчатки с желто-белыми включениями в толще, имитирующая в 3-й стадии РК местнораспространенные формы РБ — группа D, Е.

    Критерии исключения РБ при выявлении описанных схожих признаков:

    • характерные для РК сосудистые телеангиоэктазии и аневризматически расширенные сосуды в толще отслоенной и видоизмененной сетчатки, для РБ же характерны равномерно расширенные извитые питающие опухоль сосуды;

    • зачастую интактное стекловидное тело при РК;

    • с использованием дополнительный диагностических методов, таких как ФАГ, можно выявить ликедж контраста из измененных концевых сосудов, что никогда не отмечается при первичной РБ (без лечебного патоморфоза) [5];

    • при УЗИ сетчатка может быть отслоена, утолщена, может наблюдаться мелкодисперсная субретинальная взвесь, но отсутствуют крупные гиперэхогенные включения (кальцинаты), характерные для РБ.

    Группа патологий, именуемая врожденными аномалиями развития стекловидного тела, занимает 2-е место среди наиболее распространенных нозологий, имитирующих РБ, и составляет суммарно до 28% псевдоРБ [5, 12]. К ним относят ППГСТ, ПГА и кисту стекловидного тела.

    Развитие данных врожденных аномалий связано с задержкой обратного развития эмбриональных тканей и эмбриональных сосудов. Во внутриутробном периоде через стекловидное тело проходят сосуды (гиалоидная артерия и ее ветви), в норме подвергающиеся обратному развитию к рождению ребенка.

    В некоторых случаях по каким-либо причинам в стекловидном теле остаются мембраны, которые могут иметь вид тонких тяжей или массивной пленки, а также отдельно плавающих нефиксированных глыбкоподобных помутнений [13]. Диагностируются они преимущественно в первое трехлетие жизни ребенка и часто сочетаются с другими пороками развития переднего отрезка глаза (мелкая передняя камера, колобома радужки, катаракта), косоглазием, микрофтальмом, глаукомой [14].

    Общими клиническим признаками, позволяющими заподозрить РБ, при данных аномалиях являются:

    • лейкокория, особенно при передней форме ППГСТ, обусловленная ретролентальной фиброплазией и помутнением хрусталика;

    • определение белого полупрозрачного очагового образования, связанного с ДЗН в центральных отделах глазного дна;

    • при дополнительных диагностических исследованиях (УЗИ, КТ, МРТ) определяются плавающие в стекловидном теле помутнения, которые в случае кист часто представляют собой гиперэхогенные (кальцинированные) образования.

    Критериями, отличающими заболевания данной группы от РБ, служат:

    • характерная эхографическая картина — тяж, тянущийся от ДЗН к задней капсуле хрусталика; КТ и МРТ с контрастом позволяют обнаружить персистирующую сосудистую сеть стекловидного тела, ФАГ — остатки гиалоидной артерии и сосудистую сумку хрусталика [5, 13];

    • часто сочетание с микрофтальмом, что противоречит тому, что для развитых форм РБ, напротив, характерен буфтальм, также присутствуют признаки дисгенеза радужки и угла передней камеры (УПК) глаза, мелкая передняя камера (ПК), помутнение роговицы, катаракта, глаукома, гипоплазия и дисплазия ДЗН, ретролентальная мембрана или пятно Миттендорфа на задней капсуле хрусталика [12, 14].

    Кровоизлияния в стекловидное тело различного генеза — от геморрагических осложнений, травм до других внутриглазных опухолей, провоцирующих гемофтальм, составляют до 5% среди псевдоРБ [8].

    Клинико-диагностические критерии, объединяющие с РБ:

    • плавающие помутнения белого цвета (организовавшийся гемофтальм);

    • сомнительные эхографические данные офтальмосканирования при отсутствии визуализации. Так, некоторые типы внутриглазных опухолей, чаще гемангиомы сетчатки или хориоидеи, несмотря на свою редкую встречаемость у пациентов детского возраста, провоцируют кровоизлияние в стекловидное тело [15]. С учетом сложностей офтальмоскопической визуализации в данных случаях, но при наличии проминенции внутриглазных оболочек по данным эхографии, выявленные диагностические данные могут вызвать подозрение относительно РБ.

    Критериями исключения РБ в данной группе заболеваний являются:

    • отсутствие очагов с гиперэхогенными включениями (кальцинатами);

    • факт, что клинически РБ в ходе первичной диагностики, даже при местнораспространенных формах, крайне редко сопровождается кровоизлияниями в полость глазного яблока;

    • положительный ответ на местную рассасывающую кровоизлияния терапию.

    Отдельно стоит упомянуть помутнения стекловидного тела, развившиеся вследствие перенесенного эндогенного внутриутробного увеита и наблюдающиеся у от 2 до 8,6% пациентов с псевдоРБ [10].

    Этиологическими факторами данных заболеваний являются перенесенные внутриутробно вирусные инфекции в превалирующем числе случаев из группы TORCH-инфекций (Toxoplasmosis, Others, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes simplex). Сложности дифференциальной диагностики с РБ связаны с ретролентально расположеннными гетерогенными массами белого цвета, вызывающими симптом лейкокории.

    Однако уменьшение размеров глазного яблока, гипоплазия радужки, выворот пигментной каймы, мелкая ПК, низкое внутриглазное давление, отсутствие гиперэхогенных включений (кальцинатов) при ультразвуковом и томографическом исследовании позволяют успешно клинически исключить РБ.

    В комплексе к вышеуказанным клиническим особенностям необходимо отнести положительную серологическую верификацию вирусных агентов.

    Отслойка сетчатки также служит одним из дифференциальных диагнозов для исключения РБ. Так, наиболее часто среди пациентов раннего возраста отслойка сетчатки связана с РН, встречающейся у 3% с псевдоРБ [16].

    Критериями, позволяющими заподозрить РБ, являются отслойка сетчатки с желто-белыми включениями в толще экссудации, а также фиброзные изменения.

    К критериям, исключающим РБ относятся:

    • анамнестические данные, в том числе гестационный возраст менее 32 недель, низкая масса тела при рождении;

    • отслойка сетчатки преимущественно закрытого типа;

    • определяемые офтальмоскопически измененные новообразованные сосуды в толще отслоенной сетчатки;

    • ангиографически определяемое отсутствие гиперэхогенных включений (кальцинатов).

    РН в более поздние сроки наблюдения в рубцовой фазе может имитировать клинические признаки очагового процесса на глазном дне. Настораживающим фактором здесь служат очаговые изменения белого или желтого цвета на периферии глазного дна, локальная экссудативная отслойка сетчатки, помутнения в стекловидном теле [17]. Однако такие критерии, как предшествующий анамнез РН, катамнестические данные — динамика наблюдения, лечебные манипуляции в активной стадии РН (лазеркоагуляция сетчатки, введение anti-VEGF (anti-vascular endothelial growth factor)), изменения, ассоциированные с зоной проявления РН, — хориоретинальные рубцы после лазеркоагуляции сетчатки, остаточные аваскулярные зоны, а также клиническая картина, где больше превалируют тракционные изменения сетчатки, позволяют исключить РБ.

    Очаговая патология на глазном дне — одна из наиболее гетерогенных нозологических групп, дифференцируемых с РБ.

    Несмотря на отличительные офтальмоскопически определяемые признаки тех или иных патологий, многие из заболеваний, особенно при локализации патологического процесса в центральных отделах глазного дна, могут вызывать:

    • симптом лейкокории;

    • в активной фазе воспаления, особенно при формировании гранулем, симулировать опухолевую проминенцию внутренних оболочек глаза.

    Отличающими от РБ клинико-диагностическими характеристиками заболеваний данной группы являются:

    • данные патологические очаги носят атрофический характер (минус-ткань);

    • частое сочетание с неравномерностью окраски — включения зон гиперпигментации (гиперплазия ПЭС в ответ на воспаление) и фиброзными изменениями на сетчатке;

    • положительная серологическая диагностика в острой фазе при гранулематозном характере изменений (очаги плюс-ткани). В большинстве случаев появление подобных изменений ассоциировано с явлениями хориоретинита на фоне токсоплазмоза, герпесвирусных инфекций, глазного токсакароза, гранулематозных увеитов [6].

    Следующая группа нозологий включает пороки развития ДЗН, хориоидеи и сетчатки, имитирующих РБ посредством:

    • офтальмокопически определяемых рефлектирующих очагов белого цвета со стушеванными границами, эффектом плоской проминенции тканей сетчатки и связь с ДЗН;

    • лейкокория, наблюдаемая при обширных изменения и центральном расположении на сетчатке.

    Дифференцировать данную группу псевдоРБ помогает частое сочетание с другими пороками развития глазного яблока и придаточного аппарата глаза.

    Так, опираясь на авторский опыт наблюдения пациентов с подозрением на РБ, важно отметить следующие признаки редкого порока развития ДЗН и ретинального пучка — синдрома «вьюнка» (morning glory syndrome), патогенетически расцениваемого как вариант колобоматозных изменений ДЗН. Отличительными чертами данного порока являются:

    • увеличенный в размере диаметр ДЗН;

    • нарушение ориентации ретинальных сосудов по радиальному типу;

    • сглаженность или отсутствие макулярного и фовеолярного рефлекса (структурно данные зоны часто не сформированы);

    • парапапиллярная экссудативная отслойка сетчатки, порой симулирующая симптом плюс-ткани при ультразвуковом исследовании, или атрофическое кольцо;

    • наличие глиальных разрастаний на поверхности измененного ДЗН [18].

    Не менее важно дифференцировать с РБ гемангиомы/гамартомы сетчатки юкстапапиллярной локализации у пациентов младшего возраста, непосредственно расположенные на поверхности ДЗН (исходит из сосудистого пучка) или имеющие тесную связь с его контуром, которые клинически часто проявляются как проминирующие очаги белесого цвета с активной сосудистой сетью. Отличить гемангиомы/ гамартомы сетчатки и ДЗН от РБ можно, опираясь на следующие черты:

    • наличие клинических и эхографических признаков перифокальных экссудативных изменений, в том числе вторичной отслойки сетчатки, даже при малых размерах новообразования;

    • выявляемая дополнительными диагностическими методами (например, ФАГ) выраженная собственная сосудистая сеть опухоли, с возможным ликеджем красителя в субретинальную зону [5].

    Вазопролиферативные опухоли считаются редкой патологией для детского возраста, однако в литературе отмечены случаи выявления у пациентов среднего детского возраста (старше 5 лет). Данные псевдоРБ являются сосудистыми новообразованиями глазного дна, часто возникающими вторично у пациентов, перенесших воспалительные заболевания сетчатки, хориоидеи и зрительного нерва, нередко инфекционной природы, при нейрофиброматозе и обменных нарушениях [19, 20].

    Характерными для вазопролиферативных опухолей являются такие признаки, как:

    • топографическая особенность расположения очагов на крайней периферии глазного дна, чаще в нижнем и наружном квадрантах;

    • клинические проявления в виде рыхлых проминирующих масс с гетерогенными включениями, в том числе пигмента, кровоизлияний, фиброза, окруженными венчиком хориоретинальной атрофии.

    Схожими по клинической морфологии с начальными стадиями РБ являются также глиальные опухоли сетчатки и ДЗН (астроцитарные гамартомы сетчатки), развивающиеся из клеток глии, в том числе в связи с наличием кальцинатов [21]. А также ретиномы/ретиноцитомы, которые, согласно двухскачковой теории онкогенеза, являются незавершенными версиями трансформации РБ, вследствие отсутствия второго мутационного события.

    Так, по результатам молекулярно-генетического анализа у пациентов с псевдоРБ данной группы часто выявляются мутации с неполной пенетрантностью в гене RB1 (retinoblastoma 1) [22, 23].

    Исключающими РБ факторами при дифференциальной диагностике глиальных опухолей сетчатки и ДЗН являются:

    • анамнестические данные, включающие туберозный склероз [24];

    • офтальмоскопически очаг отличается более рыхлой и «волокнистой» поверхностью [24];

    • ОКТ-картина с характерным очагом по типу «съеденного молью» [25].

    Несмотря на характерную клиническую картину, пациентам с РБ, особенно при местнораспространенных формах, ошибочно устанавливается диагноз врожденная катаракта. Офтальмоскопическая дифференциация данных диагнозов не представляет сложной задачи — в отраженном свете катаракта экранирует красный рефлекс глазного дна в любых позициях взора, дает темную тень, элементы глазного дна определяются за флером или частично визуализируются эксцентрично зоне помутнения. При РБ в отраженном свете рефлекс глазного дна становится ярко-желтым, светящимся, интенсивность и выраженность свечения варьируют при разных позициях взора [26]. Немаловажным вспомогательным критерием дифференциальной диагностики псевдоРБ с РБ являются статистические данные (табл. 1).

    Так, согласно научным данным о возрастных особенностях распределения псевдо-РБ, наиболее часто у пациентов до 1 года выявляются врожденные аномалии стекловидного тела, ретинит Коатса и гемофтальм [9].

    В возрастной группе от 2 до 5 лет у большинства пациентов с псевдоРБ выявляется ретинит Коатса — в более чем 60% случаев, также значимую долю составляют постинфекционные атрофические хориоретинальные рубцы и гранулемы [10]. В возрастной группе старше 5 лет превалирующим диагнозом также остается ретинит Коатса, однако важно отметить весомое количество детей данного возраста с вазопролиферативными опухолями [1] (табл. 2).

    Заключение

    В качестве заключения хотелось бы отметить, что определение дифференциально-диагностических критериев при установлении или исключении диагноза РБ позволяет не только своевременно начать этиотропное лечение при подтверждении диагноза, но и избежать неоправданных ликвидационных вмешательств, включая энуклеацию глазного яблока, у пациентов с заболеваниями, имитирующими РБ.

    Информация об авторах:

    Кривовяз Ольга Сергеевна, врач-офтальмолог детского офтальмологического отделения РДКБ — филиал ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, olga-eye@ mail.ru, https://orcid.org/0009-0001-3768-6283

    Лесовой Сергей Валерьевич, зав. детским офтальмологическим отделением РДКБ — филиал ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; ассистент кафедры офтальмологии Института материнства и детства ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, sergforester1@ mail.ru, https://orcid.org/0009-0006-9249-5013

    Кузнецова Юлия Дмитриевна, к.м.н., врач-офтальмолог детского офтальмологического отделения РДКБ — филиал ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, kuznecovay2011@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-4985-7198

    Обрубов Сергей Анатольевич, д.м.н., профессор, и.о. зав. кафедрой офтальмологии Института материнства и детства ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, врач-офтальмолог Российской детской клинической больницы — филиала ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, obrubovs@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-0287-3123

    Богомолова Екатерина Александровна, клинический ординатор кафедры офтальмологии Института материнства и детства ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, bogomolova.ekaterina.2000@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-1764-6599

    Information about the authors:

    Olga S. Krivovyaz, Ophthalmologist, olga-eye@mail.ru, https://orcid.org/0009-0001-3768-6283

    Sergey V. Lesovoy, Head of the Сhildren’s Ophthalmology Department, sergforester1@mail.ru, https://orcid.org/0009-0006-9249-5013

    Yuliya D. Kuznetsova, PhD in Medicine, Ophthalmologist, kuznecovay2011@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-4985-7198

    Sergey A. Obrubov, Doctor of Science in Medicine, Professor, obrubovs@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-0287-3123

    Ekaterina A. Bogomolova, Clinical Resident, bogomolova. ekaterina.2000@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-1764-6599

    Вклад авторов в работу:

    О.С. Кривовяз: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    С.В. Лесовой: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование текста.

    Ю.Д. Кузнецова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование текста.

    С.А. Обрубов: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Е.А. Богомолова: существенный вклад в сбор, анализ и обработку материал, написание текста.

    Authors’ contribution:

    O.S. Krivovyaz: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, writing.

    S.V. Lesovoy: significant contribution to the concept and design of the work, editing.

    Yu.D. Kuznetsova: significant contribution to the concept and design of the work, editing.

    S.A. Obrubov: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.

    E.A. Bogomolova: a significant contribution to the collection, analysis and processing of the material, writing.

    Авторство: Авторы подтверждают, что они соответствуют критериям авторства ICMJE.

    Финансирование: Исследование выполнено без спонсорской поддержки.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

    Authorship: Authors confirm that his meet the current ICMJE authorship criteria.

    Funding: The study was carried out without sponsorship.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

    Поступила: 30.06.2025

    Переработана: 28.01.2026

    Принята к печати: 11.03.2026

    Received: 30.06.2025

    Revision: 28.01.2026

    Accepted: 11.03.2026