Критерии функциональной эффективности витреомакулярной хирургии

     Наиболее частым поводом для трансцилиарного вмешательства, впервые описанном Kelly и Wendel [1], является тракционный макулярный синдром, клинически проявляющийся в формировании эпиретинального фиброза (ЭФ), макулярного отека или идиопатического макулярного отверстия (ИМО). Как правило, развитие данного синдрома сопровождается снижением остроты зрения, возникновением метаморфопсий и абсолютной или относительной центральной скотомы. Основная задача макулярной хирургии – удаление задней гиалоидной (ЗГМ) и внутренней пограничной мембран (ВПМ) сетчатки (пилинг), результатом чего является восстановление нормальной архитектоники в макулярной зоне. Внутренняя пограничная мембрана представляет собой базальную мембрану клеток Мюллера, ядра которых расположены во внутреннем ядерном слое, поэтому манипуляции в области витреоретинального контакта могут повлечь за собой анатомо-функциональные изменения сетчатки.

    Пожалуй, единственным на сегодняшний день специфическим осложнением витреомакулярной хирургии является выпадение полей зрения различной локализации, впервые описанные N. Melberg и M. Thomas [2] и J.B. Kerrison [3]. В настоящее время ведется активное изучение причин и механизма возникновения данного осложнения [4, 5]. Показано, что разнообразные изменения полей зрения после витреомакулярной хирургии чаще всего являются ятрогенным дефектом, возникновение которого в большом проценте случаев можно избежать, а возникновение послеоперационных скотом является важным критерием качества лечения [6].

    Современные методы витреомакулярной хирургии позволяют добиться в послеоперационном периоде высоких как анатомических, так и функциональных результатов.

    Однако путем тщательного сбора анамнеза, анализа жалоб в до- и послеоперационном периоде нами выявлено, что у значительного числа пациентов после макулярной хирургии ИМО при высокой остроте зрения (от 0,5 до 1,0) возникают серьезные затруднения при чтении.

    Цель

    Определить причины нарушения способности к чтению при высокой остроте зрения после хирургии идиопатического макулярного отверстия.

    Материал и методы

    В исследование вошло 42 пациента (44 глаза) со сквозным ИМО в возрасте от 45 до 73 лет, из них 35 женщин (37 глаз) и 7 мужчин (7 глаз).

    Всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование. Помимо этого были выполнены: измерение порога световой чувствительности сетчатки в зоне 20 градусов и стабильности точки фиксации (микропериметр MAIA Centervue); оптическая когерентная томография (RTVue-100) с анализом топографии наружных и внутренних слоев сетчатки, а также внутренней поверхности сетчатки в режиме Enface; проверка зрения вдаль и вблизи, а также выявление субъективных жалоб на затруднение при чтении, анкетирование (Е.С. Блинкова, И.А. Ремесников Волгоградский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ). Следует отметить, что в группу исследования вошли только те пациенты, у которых макулярное отверстие в послеоперационный период закрылось.

    Результаты и обсуждение

     Все пациенты с послеоперационным восстановлением нормального рельефа сетчатки были разделены на две группы. Группу 1 (85,7%, 36 глаз) составили пациенты, предъявляющие жалобу на затруднение при чтении; группу 2 (14,3%, 6 глаз) – больные, у которых данная жалоба отсутствовала. Срок наблюдения за больными – до года. Критерием включения в данное исследование была послеоперационная острота зрения не менее 0,5.

    Исходная максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) в обеих группах принципиально не отличалась и составляла в среднем вдаль – 0,2±0,15, вблизи – 0,3±0,1.

    Все пациенты 1-й и 2-й групп после лечения отмечали повышение остроты зрения, исчезновение или уменьшение интенсивности метаморфопсий. Максимальная корригированная острота зрения вдаль повысилась в среднем до 0,6±0,25 в обеих группах (варианты от 0,5 до 1,0), причем в 1 группе 45% пациентов имели остроту зрения 0,7 и выше. Важно отметить, что МКОЗ вблизи у всех пациентов до и через 6 месяцев после операции была выше, чем МКОЗ вдаль и составляла в среднем 0,75±0,21 .

    По данным микропериметрии в 1-й группе в 59,5% случаев выявлено повышение светочувствительности (в пределах 20-градусной зоны), по сравнению с дооперационной. В 23,9% случаев достоверных изменений светочувствительности по сравнению с дооперационной выявлено не было. В 9,5% случаев было отмечено диффузное ухудшение светочувствительности. В 7,1% случаев имели место небольшие по размеру (до 4 точек) абсолютные скотомы, не вовлекающие точку фиксации. В данной группе в 90% случаев имелось улучшение стабильности точки фиксации с восстановлением нормальной топографии сетчатки в макулярной зоне.

    Данные показатели были сравнимы с полученными во 2-й группе, где светочувствительность повысилась в 83,4% случаев и стабильность точки фиксации также улучшилась в 80%, точка фиксации была стабильной в 80% случаев. Абсолютная парацентральная скотома была выявлена у 1 пациента (16,6%).

    По данным оптической когерентной томографии (3Д-ОСТ) сетчатки, в 83,3% случаев среди не читающих пациентов имелось нарушение линии сочленения наружных и внутренних слоев фоторецепторов и/или нарушение наружных сегментов фоторецепторов и дефект пигментного эпителия, так же как и в 75% случаев среди читающих пациентов.

    При анализе строения внутренней поверхности сетчатки в проекции пилинга ВПМ в режиме Enface, в обеих группах выявлялись специфические структурные изменения, которые варьировали от незначительных до очень выраженных (рис. 1, 3). Внутренняя поверхность сетчатки при этом напоминала поверхность «косточки персика» («peach pit»). Существенной разницы данного варианта морфологических изменений поверхности сетчатки между группами исследования выявлено не было. Так, в 1-й группе в 45,5% случаев данные изменения были минимальны (рис. 1), в 54,5% случаев – выражены (рис. 2). Во 2-й группе в 75% случаев изменение внутренней поверхности сетчатки было выраженным. Важно, что в 66% из всех исследованных случаев в течение года происходило нарастание изменений внутренней поверхности сетчатки (минимальные изменения становились выраженными) (рис. 3), несмотря на то, что жалобы на затруднение при чтении у некоторых из пациентов на этом фоне уменьшались.

    Большой интерес представляют данные о характере жалоб при затруднении чтения. Чтение отдельных букв или слов в большинстве случаев было устойчивым и правильным, способность различать отдельные мелкие символы вблизи была сохранена. Трудности у пациентов возникали при увеличении количества строк на странице или при переходе к чтению целой страницы текста. Часто буквы и целые слова казались им сплющенными, «выпрыгивающими» со страницы, могли «двигаться» или «шевелиться». У некоторых пациентов данные жалобы были настолько выражены, что способность к чтению полностью отсутствовала.

    Выявленные нарушения полностью соответствуют определению дислексии: пациенты испытывают затруднения при чтении при увеличении количества строк на странице и уменьшении шрифта. Это нарушение известно в нейрофизиологии как «тоннельное чтение», при котором передвижение от строчки к строчке при чтении или переписывании текста становится невозможным. При этом слова могут расплываться, сливаться или «выпрыгивать» со страницы, буквы из неподвижных превращаются в «движущиеся» объекты – «пульсируют, вибрируют, мерцают и бегут». Часто буквы и целые слова кажутся сплющенными, слипшимися друг с другом, вращающимися, обесцвеченными или уменьшившимися. Под дислексией понимают сложный процесс, в котором выделяют моторный, зрительный, когнитивный и лингвистический аспекты.

    Выводы

    Проведенное исследование не позволило, к сожалению, выявить объективные возможные причины нарушения способности к чтению при высокой остроте зрения после хирургии идиопатического макулярного отверстия. Очевидно, что для выяснения причин возникновения дислексии после успешной витреомакулярной хирургии необходимы дальнейшие комплексные исследования.