Кросслинкинг роговицы при кератоконусе (клинический пример)

     Кератоконус является дегенеративным, прогрессирующим, невоспалительным, двусторонним, асимметричным заболеванием роговицы, которое характеризуется истончением и эктазией ее параксиальных зон, что приводит к искажению роговичной поверхности [8, 11].

    Этиология заболевания не ясна, прогноз и исход непредсказуем и строго индивидуален даже после оперативного лечения.

    Потеря зрения происходит в основном из —за развития нерегулярного астигматизма. Актуальность проблемы лечения кератоконуса определяется многими причинами: современными тенденциями к росту заболеваемости, широким возрастным диапазоном встречаемости – от 10 до 89 лет, двусторонним поражением органа зрения, а также социальной значимостью в связи с прогрессирующим характером течения, приводящим пациентов к инвалидизации по зрению в молодом и трудоспособном возрасте [1, 4, 11].

    Причины развития данного заболевания активно изучаются в настоящее время. В частности, считается, что одной из причин истончения роговицы при кератоконусе является избыток в строме и эндотелии металлопротеиназ 2, 9, 13, катепсина V/L2, B, G, K, трипсина —2 и снижение содержания ингибитора протеиназ. Уровень металлопротеиназ, участвующих в нормальном ремоделировании тканей, заметно снижен у пациентов с кератоконусом [3, 10, 12]. Хотя эта патология не относится к воспалительным заболеваниям, избыток интерлейкинов, фактора некроза опухоли, при этом заболевании регистрируется [7, 9, 13].

    К основным методам хирургического лечения кератоконуса относятся: кросслинкинг роговичного коллагена, имплантация сегментов и колец в строму роговицы, кератопластика [2, 5, 6].

    Методика кросслинкинга роговичного коллагена, предложенная в 1999 г. Зайлером Т. с соавт., базируется на эффекте фотополимеризации стромальных волокон под воздействием фоточувствительной субстанции и низких доз ультрафиолетового излучения [14].

    Эта методика, имеющая свои строгие показания и противопоказания к проведению, признана европейским сообществом безопасной и эффективной в лечении кератоконуса. Touboul D. в своем докладе на 18 —м Конгрессе ESCRS отметил, что кросслинкинг роговичного коллагена является «золотым стандартом» в лечении кератоконуса [15].

    В нашей клинике эта методика применяется с 2012 г. Хотя, как упоминалось выше, исход лечения кератоконуса предсказать сложно, но постоянно практикующие хирурги все же имеют некоторые ожидания в отношении конкретных пациентов, которые иногда уступают результатам, получаемым в ходе лечения.

    Клинический пример: пациент М., 1983 года рождения, обратился в нашу клинику впервые в феврале 2014 г. с жалобами на снижение остроты зрения на левый глаз. Визометрия справа: 0,05 sph. – 4,5 D = 0,3, слева: 0,1 sph. – 4,0 D = 0,5. Данные Pentacam (Oculus) пахиметрия в центре роговицы слева: 502 мкм. Кератометрия: Rf = 7,31 mm, K1 = 46,2 D, ax. 174,7, Rs = 6,31 mm, K2 = 53,5 D, ax. 84,7, Rm = 6,81 mm, Km = 49,6 D, ast. 7,3, IHA = 9,2 (рис. 1). Пациенту с диагнозом кератоконуса II —III рекомендован кросслинкинг роговичного коллагена слева.

    Операция выполнялась в соответствии с Дрезденским протоколом. Ношение мягкой контактной линзы после операции составило 3 дня.

    Через 3 мес. после операции: визометрия справа: 0,09 sph. – 4,5 D = 0,4, слева: 0,8, данные Pentacam (Oculus) пахиметрия в центре роговицы слева: 487 мкм. Кератометрия: Rf = 7,36 mm, K1 = 45,9 D, ax. 176,3, Rs = 6,34 mm, K2 = 53,3 D, ax. 86,3, Rm = 6,85 mm, Km = 49,3 D, ast. 7,4, IHA = 56,0 (рис. 2).

    Оперативное вмешательство выполнено только слева в соответствии с жалобами пациента. Этот клинический пример помимо выраженной положительной динамики по остроте зрения прооперированного глаза интересен увеличением зрительных функций правого глаза, оперативное вмешательство на котором не проводилось.

    В настоящее время пациент находится под наблюдением на протяжении 4 мес., визометрические данные и показатели, регистрируемые нами на приборе Pentacam (Oculus), стабильны.

    Заключение

    Таким образом, вопреки неизведанности на сегодняшний день заболевания кератоконуса и отсутствия в полной мере понимания механизмов действия кросслинкинга роговичного коллагена, результаты этого вмешательства в отдельных случаях могут превосходить ожидания хирургов и опровергать мнение критикующей этот метод стороны.