Рис. 1. Биомикроскопическая картина и срез роговицы по данным ОСТ глаза пациента К. с пеллюцидной маргинальной дегенерацией роговицы (истончение в нижнем секторе указано стрелкой)
Рис. 2. Оптикокогерентная томография роговицы высокого разрешения пациента после процедуры (уплотнение роговицы и появление демаркационной линии)
Патологически изменённая зона чётко выделяется на фоне относительно нормальной роговицы, причём не сопровождается неоваскуляризацией, образованием кольца Флейшера или стрий Фогта, в отличие от кератоконуса [1–4]. Является ли КПДР проявлением кератоконуса, всё ещё дискутируется в научной литературе [5, 6].
Заболевание, как правило, выявляется в возрасте 20–40 лет и медленно прогрессирует, часто носит двусторонний характер. Болезнь возникает спорадически, этиология многофакторна. Она сопровождается выраженным снижением зрительных функций, развитием аметропий высоких степеней, способствует зрительной и социальной дезадаптации пациентов.
Топографические исследования роговицы при КПДР проявляются высоким иррегулярным обратным астигматизмом, укручением роговицы с характерным паттерном в виде «клешни краба» и «целующихся птичек» [6, 7].
Традиционно при начальных стадиях заболевания назначают коррекцию жёсткими контактными линзами (ЖКЛ), а при их непереносимости осуществляют имплантацию роговичных сегментов, в далекозашедших же случаях – различные виды кератопластики [8–12].
В последние десятилетия всё чаще применяется фотохимический кросслинкинг (КЛ) как патогенетически ориентированный метод лечения КПДР, нередко в комбинации с другими методами [13–17]. Эффективность КЛ при кератоконусе обосновывает его широкую популярность, в том числе и в педиатрической практике [18–21]. При этом повышается жёсткость роговицы и толерантность к ферментативному расщеплению, а рефракционный эффект может варьировать в пределах 1,0–4,0 дптр. Однако такие сообщения единичны. В настоящей работе дана оценка эффективности лечения КПДР методом КЛ и его роли в реабилитации пациентов с рефракционными нарушениями при данной офтальмопатологии.
Цель
Оценка клинической эффективности ультрафиолетового кросслинкинга у пациентов при краевой пеллюцидной дегенерации роговицы.
Материал и методы
В исследование вошли 13 пациентов (19 глаз) с прогрессирующим течением КПДР, которым проведено лечение методом ультрафиолетового кросслинкинга роговицы. Возраст пациентов – от 27 до 58 лет. У всех больных была характерная клиническая картина с истончением в нижней части роговицы, а именно у лимбального её края, шириной до 2 мм (рис. 1) и эктазией в виде «клешни краба» или «целующихся птичек». Толщина роговицы в месте истончения варьировала от 443 до 528 мкм (в среднем 489±26 мкм), величина средней преломляющей силы (Kave) – от 46,5 до 52,9 дптр (49,9±2,3 дптр), роговичного астигматизма – от 3,6 до 7,9 дптр (5,7±2,2 дптр), некорригируемой остроты зрения (НКОЗ) – от 0,05 до 0,4 (0,09±0,02), корригируемой остроты зрения (КОЗ) – от 0,1 до 0,7 (0,3±0,24).
Кросслинкинг проводили по стандартному методу согласно «Дрезденскому» протоколу, с деэпителизацией роговицы в пределах 8 мм, насыщением роговицы раствором 0,1% рибофлавина и 20% декстрана («Декстралинк», Уфа, рег. уд. № ФСР 2010/09071) в течение 15–20 минут и облучением УФ-А с помощью аппарата «УФалинк» (Уфа, рег. уд. № ФСР 2009/05489) при мощности 3 мВ/см² в течение 30 минут. В послеоперационном периоде проводили местное противовоспалительное лечение антибиотиками, стероидами и слёзозаменителями.
Пациентам выполняли общепринятые и дополнительные офтальмологические методы исследования, включающие кератотопографию (OPD-Scan, Nidek, Япония), оптикокогерентную томографию переднего отрезка глаза и пахиметрию (Vizante ОСТ, Carl Zeiss Meditec Inc., Германия), конфокальную микроскопию (Heidelberg Retina Tomograph, Германия), исследование биомеханических свойств роговицы (Ocular Response Analyzer, Reichert, США)
Обследование проводили до и через месяц, 3, 6 и 12 месяцев после лечения. Контактную коррекцию назначали не ранее, чем через 3 месяца после процедуры.
Результаты
Интра- и послеоперационных осложнений не наблюдали. Роговичный синдром, который имел место в первые дни после операции, исчезал после полной эпителизации роговицы. В течение 4 недель наблюдалось развитие псевдохейза, обусловленное апоптозом кератоцитов и транзиторным отёком.
Через месяц после лечения в 14 глазах отмечалось снижение НКОЗ и КОЗ в среднем на 0,02±0,04 и 0,1±0,09 соответственно, что было связано с псевдохейзом. Динамика кератотопографических карт показала уплощение и выравнивание передней поверхности роговицы, а также снижение её преломляющей силы через месяц после процедуры (рис. 2). Средний показатель преломляющей силы роговицы – 49,1±4,2 дптр, роговичного астигматизма – 4,7±2,5 дптр. Толщина роговицы увеличилась до 515±211 мкм.
Через 3 месяца НКОЗ и КОЗ повысились во всех случаях и составили 0,1±0,07 и 0,52±0,1 соответственно, в основном за счёт снижения величины цилиндрического компонента рефракции. Отмечено уменьшение толщины роговицы в центре в среднем на 29 мкм (439±153 мкм), преломляющей силы роговицы (Kave) – на 1,0 дптр (46,8±2,7 дптр), роговичного астигматизма – до 5,1±1,3 дптр (р≤0,05).
Через 6 месяцев КОЗ в среднем составила 0,59±0,27, при этом было отмечено её повышение на 2 строки – в 6 случаях, на 1 строку – в 10. Толщина роговицы в центре составила в среднем 466±79 мкм, Kave – 47,9±2,6 дптр; показатель роговичного астигматизма – 4,8±1,5 дптр.
Через год после лечения прослеживалась тенденция к улучшению средних показателей НКОЗ до 0,15±0,08 и КОЗ – 0,7±0,2, при этом положительная динамика зрения отмечена в 14 случаях, острота зрения не изменилась в 3 и снизилась – в 2 (р≤0,07). Преломляющая сила роговицы составила в среднем 45,9±4,9 дптр, роговичный астигматизм – 4,7±0,9 дптр.
Демаркационная линия (ДЛ) роговицы является одним из косвенных признаков состоявшегося сшивания коллагена роговицы. Она локализовалась на глубине 50–80% толщины роговицы [22, 23]. Через 1 месяц в 11 случаях (57,9%) ДЛ выявлялась в среднем на глубине 278±80 мкм (рис. 2).
Через 3 месяца только в 6 случаях (31,6%) верифицировалась ДЛ, которая полностью исчезала к 6-му месяцу.
Через 12 месяцев специфических изменений роговицы не наблюдалось, сохранялось прежнее характерное локальное истончение в нижнем её секторе. Только в 1 случае (5,2%) отмечался стойкий хейз в виде поверхностного помутнения роговицы.
Конфокальная микроскопия через месяц после процедуры показала незначительное снижение прозрачности экстрацеллюлярного матрикса, репопуляцию кератоцитов стромы в сроки 3–6 месяцев, с полным восстановлением структуры через год после проведения стандартного кросслинкинга.
Обсуждение
G. Wollensak et al. указывают на процесс сшивания фибрилл и утолщение коллагеновых волокон роговицы под воздействием УФ-облучения в присутствии рибофлавина, что способствует повышению биомеханических свойств и жёсткости роговицы. Внедрение нового метода лечения – КЛ роговичного коллагена, оказывающего стабилизирующий эффект, расширило возможности поэтапной реабилитации пациентов с первичными кератоэктазиями [15, 20, 22–29]. Уменьшение радиуса кривизны роговицы и её уплощение после кросслинкинга при кератэктазии описаны в ряде российских и зарубежных работ [15, 27–29]. S. Bayraktar et al. указывали на рефракционную и функциональную эффективность КЛ в виде монотерапии при КПДР, при которой снижение преломляющей силы роговицы достигало 3,0 дптр и способствовало повышению остроты зрения [7]. Кросслинкинг, на фоне повышения ригидности роговицы, создаёт «почву» для последующей хирургической коррекции аметропии [26, 30].
В литературе представлены единичные случаи применения КЛ у больных с КПДР, в т. ч. в сочетании с хирургическими методами коррекции аметропии. В частности, G. Kymionis et al. показали эффективность и безопасность КЛ роговицы в сочетании её с фоторефракционной кератэктомией [27]. Сравнивая клиническое проявление двух эктазий и эффективность КЛ, при них следует указать, что КПДР реже имеет прогрессирующее течение, чем кератоконус, что и объясняет частое применение КЛ при последнем. Динамика клинико-морфологических показателей после проведения КЛ при этих кератоэктазиях сопоставима.
Меньшая диагностическая информативность конфокальной микроскопии роговицы при КПДР в сравнении с кератоконусом связана с локализацией зоны эктазии на периферии, что делает исследование не всегда возможным, а результаты достоверными. Структурные изменения в строме роговицы после кросслинкинга при обоих видах эктазий однотипны.
При анализе анатомо-функциональных результатов становится ясно, что повышение остроты зрения происходит за счёт уменьшения астигматического компонента рефракции, вследствие общего выравнивания и уплощения роговицы. Это позволяет рассматривать КЛ как первый этап в системе реабилитации пациентов с прогрессирующей формой КПДР.
Заключение
Краевая пеллюцидная дегенерация роговицы представляет собой разновидность первичных кератэктазий с характерной клинической картиной и поздним началом. Это, как правило, двусторонний, медленно прогрессирующий процесс. Проведение ультрафиолетового кросслинкинга роговицы при прогрессирующем течении заболевания способствует улучшению оптометрических показателей и стабилизации процесса.
