Кровоизлияние под внутреннюю пограничную мембрану (клинический случай)

    Введение

    Кровоизлияние под внутреннюю пограничную мембрану (ВПМ) — редкая патология, приводящая к значительному снижению зрения. Данное состояние характеризуется наличием крови между ВПМ и слоем нервных волокон и локализуется в макулярной зоне. Впервые оно было описано после появления оптической когерентной томографии (ОКТ), позволившей визуализировать структуру сетчатки и взаимоотношения всех слоев. Кровоизлияние под ВПМ — сложное для диагностики заболевание, так как часто имитирует другие виды внутриглазных кровоизлияний (ретрогиалоидные, субретинальные).

    Кровоизлияние под ВПМ происходит в результате разрыва мелких капилляров сетчатки, расположенных непосредственно под ВПМ. По данным литературы, к основным причинам относят синдром Вальсальвы, синдром Терсона, тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей, витреомакулярную тракцию, тупую травму головы, заболевания крови, сопровождающиеся анемией и/или тробоцитопенией [1–5].

    При офтальмоскопии визуализируется фокус ярко­красного цвета в макулярной зоне с четкими границами округлой или овальной формы. При длительном наличии крови может наблюдаться оседание эритроцитов. На ОКТ определяется высокорефлективная полоса между ВПМ и слоем нервных волокон [6]. Флюоресцентная ангиография (ФАГ) может быть неинформативна из­за блокады флюоресценции сгустком крови, но после проведения лечения может помочь в выявлении основной причины.

    Оптическая когерентная томография в режиме ангиографии (ОКТ­А) используется для диагностики возможной причины возникновения кровоизлияния под ВПМ и детальной визуализации микроциркуляторного русла вокруг зоны кровоизлияния или очагов неоваскуляризации. При большой плотности кровяного сгустка ОКТ­А может быть недостаточно информативным и показать ложное отсутствие кровотока, поэтому визуализировать кровоток под кровоизлиянием затруднительно.

    Пациентам с возникшим кровоизлиянием под ВПМ требуется своевременное лечение, поскольку длительное наличие крови в слоях сетчатки приводит к ряду осложнений. Гемосидерин и ионы железа, возникающие в результате распада гемоглобина, оказывают токсическое действие на фоторецепторы. Сам фибриновый сгусток формируется в фиброзную нефункциональную ткань, приводящую к необратимому снижению зрения [7–8].

    Тактика лечения зависит от площади, давности и причины кровоизлияния.

    К основным методам относятся лазерное лечение и стандартная трехпортовая витрэктомия с удалением ВПМ макулярной зоны. YAG­лазерное лечение используется для создания отверстия в ВПМ, которое дает условия для миграции крови в стекловидное тело, где в последующем увеличивается скорость ее резорбции [9]. Данный метод эффективен при свежих кровоизлияниях, но сопряжен с риском ятрогенного повреждения сетчатки и сосудов, сквозного макулярного разрыва. В клинической практике чаще всего прибегают к витрэктомии с последующим удалением ВПМ, поскольку данный метод является более контролируемым, возможно его использование при кровоизлияниях старой давности. Во время операции проводится субтотальная витрэктомия, удаление ВПМ макулярной зоны, что позволяет эвакуировать кровь [10].

    В отечественных и зарубежных электронных базах данных встречается небольшое количество исследований и описаний, посвященных диагностике и тактике лечения при кровоизлияниях под ВПМ, ввиду невысокой частоты встречаемости и сложности в дифференциальной диагностики [11].

    Цель

    Представить клинический случай и результаты активного хирургического лечения пациента с кровоизлиянием под ВПМ.

    Материалы и методы

    Проанализирован и описан клинический случай кровоизлияния под ВПМ у пациента мужского пола 67 лет. Пациент проходил двухэтапное стационарное лечение и наблюдается на базе ГАУЗ «Кузбасская областная клиническая больница имени С.В. Беляева» (ГАУЗ КОКБ).

    Офтальмологическое обследование включало в себя визометрию, тонометрию по А.Н. Маклакову грузиками 10 г, биомикроскопию, офтальмоскопию в обратном виде, скотометрию, ультразвуковое исследование глазного яблока, ОКТ макулярной зоны на дооперационном и послеоперационном этапах, фоторегистарцию глазного дна с помощью фундус камеры на дооперационном и послеоперационном этапах.

    Пациент был обследован и проконсультирован другими специалистами по поводу сопутствующих заболеваний. Лечение на первом этапе госпитализации включало эндовитреальное введение гемазы 500 МЕ, на втором этапе — стандартную трехпортововую витрэктомию с удалением внутренней пограничной мембраны, эвакуацией сгустка крови методом пассивной аспирации через канюлю и последующей воздушной тампонадой.

    Результаты и обсуждение

    Пациент С., 67 лет, работающий, обратился в экстренный кабинет ГАУЗ КОКБ 10.05.2025 с жалобами на «появление пятна» перед правым глазом. Из анамнеза заболевания известно, что вышеуказанные жалобы заметил в ночь с 09.05.2025 на 10.05.2025, ни с чем не связывает. Подъем тяжестей, травмы, натуживание отрицает. Аномалии рефракции отрицает. Оперативные вмешательства на органах зрения отрицает.

    Из анамнеза жизни известно, что у пациента имеются гипертоническая болезнь III ст., риск 4, хроническая железодефицитная анемия, гепатит C (у инфекциониста лечение раннее получал).

    При осмотре острота зрения правого глаза 0,05 н.к.; левого глаза 0,9 н.к.; внутриглазное давление (ВГД) по А.Н. Маклакову правого глаза 17 мм рт. ст., левого глаза 17 мм рт. ст. Передний отрезок при биомикроскопии: пережний отрезок без особенностей, хрусталики обоих глаз: помутнения начальные в кортикальных слоях, стекловидное тело нитевидная фибриллярная деструкция, остальные структуры без особенности.

    При осмотре глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза линзой 78Д: правый глаз — диск зрительного нерва (ДЗН) бледно­розовый, границы четкие; соотношение артерий и вен 1:2; макулярная область — очаг ярко­красного цвета с четкими границами, 0,5 ДД, парамакулярно единичные микрогеморрагии; на средней периферии в височном квадранте единичные микрогеморрагии; общий фон глазного дна равномерно розовый, сетчатка прилежит по всем отведениям; левый глаз — ангиопатия по гипертоническому типу. Учитывая офтальмоскопическую картину, проводилась дифференциальная диагностика между преретинальным и субретинальным кровоизлиянием.

    По данным скотометрии, поля зрения правого глаза составили 50­70­70­70­60­50­ 50­50, абсолютная центральная скотома 5­5­5­5; левый глаз — 50­70­70­70­60­50­50­ 50, центральная скотома отсутствует. При ультразвуковом исследовании правого глаза: стекловидное тело деструкция 1­й степени, отслойка сетчатки отсутствует; левый глаз — стекловидное тело деструкция 1­й степени, отслойка сетчатки отсутствует. Проведены фоторегистрация глазного дна и ОКТ макулярной зоны правого глаза. При ОКТ макулярной зоны: кровоизлияние между внутренней пограничной мембраной и слоем нервных волокон.

    Поставлен диагноз «кровоизлияние под ВПМ правого глаза. Начальная сенильная катаракта обоих глаз». Пациент был экстренно госпитализирован для стационарного лечения. 10.05.2025 проведено эндовитреальное введение гемазы (500 МЕ) с введением воздуха правого глаза и положением пациента лицом вниз в течение одних суток.

    Во время всего периода госпитализации (с 10.05.2025 по 19.05.2025) консервативное лечение включало субконъюнктивальные инъекции гиалуронидазы 32 ЕД 1 раз в сутки, дексаметазона 0,4 мг/мл 1 раз в сутки. Во время госпитализации проведены рутинные обследования, среди которых были изменения в общем анализе крови (по результатам — признаки железодефицитной анемии средней степени тяжести).

    При выписке острота зрения правого глаза 0,1 н.к.; левого глаза 0,9 н.к.; ВГД правого глаза — 18 мм рт. ст., левого глаза — 17 мм рт. ст. Передний отрезок при биомикроскопии обоих глаз без изменений. Офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза линзой 78Д правого глаза: ДЗН бледно­розовый, границы четкие соотношение артерий и вен 1:2; макулярная область — очаг неоднородного ярко­красного цвета с четкими границами, 1,0 ДД, визуализируется оседание эритроцитов, заметен рефлекс в фовеа, парамакулярно единичные микрогеморрагии; на средней периферии в височном квадранте единичные микрогеморрагии; общий фон глазного дна равномерно розовый, сетчатка прилежит по всем отведениям. Проведена повторная ОКТ, на которой визуализируется сохраняющееся кровоизлияние между внутренней пограничной мембраной и слоем нервных волокон. Через 14 дней пациент явился на динамический осмотр, картина глазного дна прежняя, в связи с чем запланирован второй этап хирургического лечения.

    Перед повторной госпитализацией пациент был проконсультирован в эндоскопическом и гематологическом отделениях с целью выявления этиологии анемии. Онкологические и эрозивно­язвенные дефекты желудочно­кишечного тракта были исключены, назначено лечение для компенсации железодефецитной анемии.

    Пациент повторно госпитализирован 09.06.2025, субъективно отмечает «снижение интенсивности пятна» перед правым глазом. При осмотре острота зрения правого глаза 0,1 н.к., левого глаза 0,9 н.к., ВГД правого глаза — 18 мм рт. ст., левого глаза — 18 мм рт. ст.

    По данным скотометрии, поля зрения правого глаза составили 50­70­70­70­60­50­50­ 50, абсолютная центральная скотома 5­5­5­5; левый глаз — 50­70­70­70­60­50­50­50, центральная скотома отсутствует. При ультразвуковом исследовании правого глаза: стекловидное тело деструкция 1­й степени с зернистыми гиперэхогенными включениями, отслойка сетчатки отсутствует; левый глаз — стекловидное тело деструкция 1­й степени, отслойка сетчатки отсутствует. Передний отрезок обоих глаз при биомикроскопии без изменений. Офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза линзой 78Д правого глаза: ДЗН бледно­розовый, границы четкие; соотношение артерий и вен 1:2; макулярная область — очаг неодногродного ярко­красного цвета с четкими границами, 1,0 ДД, визуализируется оседание эритроцитов, заметен рефлекс в фовеа, парамакулярно единичные микрогеморрагии; на средней периферии в височном квадранте единичные микрогеморрагии; общий фон глазного дна равномерно розовый, сетчатка прилежит по всем отведениям; левый глаз — ангиопатия по гипертоническому типу.

    Учитывая сохранение жалоб, клиническую картину, запланировано хирургическое лечение: субтотальная витрэктомия, удаление ВПМ, эвакуация кровяного сгустка методом пассивной аспирации с последующей воздушной эндотампонадой правого глаза. Оперативный этап прошел без осложнений. Консервативное лечение в послеоперационном этапе включало субконъюнктивальные инъекции гиалуронидазы 32 ЕД 1 раз в сутки, дексаметазона 0,4 мг/мл 1 раз в сутки. При выписке 16.06.2025 острота зрения правого глаза — 0,4 н.к., ВГД — 16 мм рт. ст, левый глаз без динамики.

    Передний отрезок при биомикроскопии без изменений, помутнения хрусталика правого глаза прежние. При офтальмоскопии ДЗН бледно­розовый, границы четкие; вены расширены, легкая извитость, артерии сужены; макулярная область — макулярные рефлексы сглажены, парамакулярно единичные микрогеморрагии; на средней периферии в височном квадранте единичные микрогеморрагии; общий фон глазного дна равномерно розовый, сетчатка прилежит по всем отведениям.

    По результатам дообследования: скотометрия правого глаза 50­70­70­70­60­ 50­50­50, центральная скотома отсутствует; левого глаза 50­70­70­70­60­50­50­50, центральная скотома отсутствует; УЗИ правого глаза — витреальная полость эхопрозрачная, отслойка сетчатки отсутствует; ОКТ макулярной зоны — состояние после мембранопилинга, профиль сетчатки сохранен.

    Пациент пришел на осмотр в динамике 02.07.2025, жалоб активно не предъявляет. На момент осмотра острота зрения правого глаза 0,8 н.к., ВГД — 17 мм рт. ст.

    Передний отрезок при биомикроскопии без изменений. При офтальмоскопии в условиях медикаментозного мидриаза линзой 78Д правого глаза: ДЗН бледно­розовый, границы четкие; соотношение артерий и вен 1:2; макулярная область — макулярные рефлексы сглажены, парамакулярно единичные микрогеморрагии; по периферии без очаговой патологии; общий фон глазного дна равномерно розовый, сетчатка прилежит по всем.

    Данный клинический случай демонстрирует, что своевременное хирургическое вмешательство позволило значительно повысить остроту зрения. Пациент регулярно наблюдается у офтальмолога и направляется на ОКТ макулярной зоны 1 раз в 6 месяцев, а также проходит дообследование у других специалистов по поводу сопутствующей патологии.

    Выводы

    Активная двухэтапная хирургическая тактика, исключающая выжидательную тактику, при кровоизлиянии по внутренней пограничной мембраной в виде эндовитреального введения гемазы и субтотальной витрэктомии с удалением внутренней пограничной мембраны, эвакуации сгустка крови и воздушной эндотампонадой помогла добиться высоких зрительных функций (от 0,05 до 0,8) и избежать осложнений.

    

    Список сокращений:

    ВПМ — внутренняя пограничная мембрана

    ОКТ — оптическая когерентная томография

    ФАГ — флуоресцентная ангиография

    ВГД — внутриглазное давление

    ДЗН — диск зрительного нерва