III заседание «круглого стола» экспертов по витреоретинальной хирургии под эгидой компании Alcon. (23 марта 2013г, г. Москва)
Участники III заседания «круглого стола» экспертов по витреоретинальной хирургии
III заседание «круглого стола» экспертов по витреоретинальной хирургии
На III заседании «круглого стола», посвящённом хирургическому лечению регматогенной отслойке сетчатки, с докладами выступили ведущие хирурги из различных городов нашей страны – Москвы, Самары, Екатеринбурга, Краснодара, Санкт-Петербурга, Чебоксар.
В ходе дискуссии обсуждались вопросы дифференцированной хирургической тактики в зависимости от стадии ПВР, показания и противопоказания к тому или иному виду витреального или экстрасклерального вмешательства по поводу отслоек сетчатки, разбирались клинические ситуации, а также была сделана попытка выработки единой тактики хирургии регматогенных отслоек сетчатки.
Участники «круглого стола»:
1. Байбородов Ярослав Владимирович –модератор , к.м.н., врач высшей категории, офтальмохирург отделения витреоретинальной хирургии Санкт-Петербургского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, ассистент кафедры детской офтальмологии СПбМАПО, Санкт-Петербург
2. Алтынбаев Урал Рифович – к.м.н., врач-офтальмохирург офтальмологического отделения медсанчасти ОАО«Татнефть» и г.Альметьевска
3. Арсютов Дмитрий Геннадьевич – к.м.н., главный врач ГУЗ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница» Минздрава Чувашии, Чебоксары
4. Андреев Александр Андреевич, к.м.н., научный сотрудник ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России, Москва
5. Величко Павел Борисович – врач первой категории, офтальмохирург Тамбовского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Тамбов
6. Гурьев Александр Вячеславович – врач офтальмохирург Екатеринбургского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Екатеринбург
7. Запускалов Игорь Викторович – д.м.н., профессор, врач высшей категории, заведующий кафедрой офтальмологии ГОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, г.Томск
8. Илюхин Павел Андреевич – к.м.н., офтальмохирург отделения витреоретинальной хирургии ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России, Москва
9. Казайкин Виктор Николаевич – д.м.н., офтальмохирург 1-го хирургического отделения Екатеринбургского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Екатеринбург
10. Карауловская Елена Александровна – к.м.н., офтальмохирург НУЗ «Дорожная клиническая больница» ОАО «РЖД», Н. Новгород
11. Куликов Алексей Николаевич – д.м.н., профессор кафедры офтальмологии ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им.С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург
12. Куликов Владимир Степанович — к. м. н., врач-офтальмолог, Городской офтальмологический центр (ГМПБ № 2), Санкт-Петербург
13. Муратов Анатолий Владимирович – к.м.н., врач-офтальмолог высшей квалификационной категории, хирург отделения витреоретинальной хирургии «Диабет глаза» Краснодарского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России
14. Поздеева Надежда Александровна – к.м.н., врач-хирург офтальмолог высшей квалификационной категории, зам. директора по научной работе Чебоксарского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Чебоксары
15. Самойлов Александр Николаевич – д.м.н., профессор, зав. кафедрой офтальмологии Казанского государственного медицинского университета, Казань
16. Смирнов Евгений Валерьевич – к.м.н., врач-офтальмолог высшей категории, заведующий отделением витреоретинальной патологии Новосибирского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Новосибирск
17. Стебнев Сергей Дмитриевич – к.м.н., врач высшей категории, зав. отделением оптико-реконструктивной микрохирургии Самарской областной клинической офтальмологической больницы им. Т. И. Ерошевского, Самара
18. Стоянов Юрий Николаевич – врач-офтальмолог высшей квалификационной категории, хирург отделения витреоретинальной хирургии «Диабет глаза» Краснодарского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Краснодар
19. Унгурьянов Олег Владимирович – к.м.н., офтальмохирург, заведующий отделом витреоретинальной хирургии Московского научно-исследовательского офтальмологического центра «Новый взгляд», Москва
20. Якимов Алексей Петрович – к.м.н., врач-офтальмохирург высшей категории, заместитель директора по лечебной работе Иркутского филиа ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, главный офтальмолог г.Иркутск, ассистент кафедры ИГМАПО, Иркутск
Свои доклады представили:
Модератор III заседание «круглого стола» экспертов по витреоретинальной хирургии: Байбородов Ярослав Владимирович – к.м.н., врач высшей категории, офтальмохирург отделения витреоретинальной хирургии Санкт-Петербургского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, ассистент кафедры детской офтальмологии СПбМАПО, Санкт-Петербург
III заседание «круглого стола» экспертов по витреоретинальной хирургии. Байбородов Я.В и Стебнев С.Д.
«Эндовитреальная хирургия больных с первичной регматогенной отслойкой сетчатки»
Стебнев Сергей Дмитриевич..
«Эписклеральная хирургия первичной отслойки сетчатки» Куликов Алексей Николаевич. «Основные виды хирургических манипуляций при отслойках сетчатки. Опыт Краснодарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Стоянов Юрий Николаевич.,
Доклады сопровождались оживленными дискуссиями..
На конференции были представлены видеофильмы клинических случаев отслоек сетчатки: Казайкина В.Н., Арсютова Д.Г., Унгурьянова О.В. Состоялась дискуссия участников «круглого стола» с хирургами по представленным клиническим случаям,обсуждение и разбор техник выполнения.
Итогом «круглого стола» явилась дискуссия, целью которой была выработка лечебной тактики в различных ситуациях отслойки сетчатки. Было выслушано мнение каждого эксперта. Результат будет отражен в виде методических рекомендаций.
Байбородов Я.В.:
– Первый вопрос: какова Ваша тактика при первичной регматогенной отслойке сетчатки с пролиферативной витреоретинопатией (ПВР) тип А?
Унгурьянов О.В., Смирнов Е.В., Поздеева Н.А.:
– В большинстве случаев – эписклеральное пломбирование.
Байбородов Я.В.:
— Все согласны? Или у кого-то есть другое мнение?
Стебнев С.Д.:
— Пневморетинопексия при верхнем разрыве, локальной отслойке сетчатки. В остальных случаях возможно эписклеральное пломбирование.
Куликов А.Н.:
— В зависимости от локализации отслойки и количества разрывов. При первичной регматогенной отслойке сетчатки с ПВР А могут рассматриваться варианты: круговое пломбирование, меридиональное пломбирование, склеральное пломбирование, пневморетинопексия и баллонирование.
Стоянов Ю.С.:
— Если разрыв локализуется близко к центру, то экстрасклеральная хирургия тут не поможет. Только один вариант: витрэктомия.
Байбородов Я.В.:
— Хорошо, принято: при локализации разрыва близко к макуле - витрэктомия.
Второй вопрос: Ваша тактика при ПВР В?
Унгурьянов О.В.:
— В большинстве случаев, это витреальная хирургия, возможно, в комбинации с пломбированием. В некоторых случаях, например, если на ПВР В стадии есть небольшие разрывы, молодой возраст, и мы понимаем, что витреальная хирургия может не закончиться одной операцией, то можно попытаться ограничиться пломбированием.
Байбородов Я.В.:
— Молодой возраст?
Унгурьянов О.В.:
— Да, если пациент молодой, если есть ПВР В стадии, есть локальные ретиношизисы, то можно попробовать. Но в большинстве случаев: витреальная хирургия плюс комбинированная.
Смирнов Е.В.:
— На мой взгляд, круговое вдавление плюс комбинирование.
Поздеева Н.А.:
— В моей практике чаще всего комбинированное вмешательство.
Карауловская Е.А.:
— На дооперационном этапе я подумала бы о круговом пломбировании, если это возможно. Если нет, то комбинированное вмешательство и витрэктомия.
Запускалов И.В.:
— Честно говоря, трудно, не видя пациента, говорить о какой-то пролиферации, выборе тактики, каждый пациент – это совершенно индивидуально. Мы чаще делаем витрэктомию с круговым пломбированием.
Куликов А.Н.:
— На самом деле, вопрос поставлен не очень корректно. Выбор метода зависит от многих факторов: конкретный больной — раз, предпочтение хирурга — два. Например, при верхнем разрыве кто-то поставит региональную пломбу, кто-то сделает баллонирование, а кто-то пневморетинопексию. Я бы провел миниинвазивную хирургию с введением пузыречка воздуха. Если это верхний разрыв, то миниинвазивная витрэктомия с последующим неполной воздушной тампонадой. Если это нижний разрыв, я бы поставил на региональную пломбу. Кто-то может прибегнуть к баллонированию. Если есть множественные разрывы, то целесообразно круговое пломбирование. При этом во всех случаях одинаковая степень пролиферации. Так что все методы возможны, но по показаниям.
Величко П.Б.:
— Я думаю, что уместны все виды вмешательств, но более частое применяется витреальная хирургия.
Андреев А.А.:
— Мне близко мнение Алексея Николаевича.
Арсютов Д.Г.:
— Присоединюсь к обоснованию Алексея Николаевича о возможности всех видов хирургии в том или ином конкретном случае.
Байбородов Я.В.:
— У кого-то есть отдельное мнение?
Гурьев А.В.:
— Я бы предпочел в данной ситуации исключительно витреальную хирургию. Моя позиция - отказ, по возможности от экстросклерального пломбирования. При стадии ПВР В это была бы миниинвазивная хирургия 27G, возможно, с комбинацией рабочего порта 25G и введением газа короткого действия с очень низкой концентрацией. Даже в случае нижнего разрыва или при высокой степени близорукости такие отслойки ложатся.
Казайкин В.Н.:
— Нужно обязательно учитывать возраст больного и величину разрыва. Исходя из этого, либо эписклеральное пломбирование, либо витреальная хирургия.
Байбородов Я.В.:
— Спасибо. Я бы в случае ПВР А поставил бы пломбу, а в случае ПВР В пломба сочеталась бы с круговым вдавлением, но на витрэктомию бы не пошел. Это мое мнение. А теперь третий вопрос: ваша тактика при ПВР С «постериор» тип 1, 2?
Унгурьянов О.В.:
— Вероятнее всего, витреальная хирургия с силиконовой тампонадой.
Байбородов Я.В.:
— Все согласны. Да? Тогда следующий вопрос: Тип вмешательства при первичной регматогенной отслойке с ПВР СР тип 3, 4 и с ПВР СА? Есть у кого-то отдельное мнение по этим пунктам?
Казайкин В.Н.:
— Циркляж нужно использовать при ПВР СА, но надо смотреть локализацию. То есть возможно проведение и витрэктомии. Использование циркляжа возможно при 3 типе.
Байбородов Я.В.:
— Про третий тип я с вами согласен. Я начал бы с кругового вдавления. Кто с этим согласен еще?
Куликов А.Н.:
— 3 тип – это субретинальный фиброз?
Байбородов Я.В.:
— Субретинальный фиброз.
Куликов А.Н.:
— А почему не витрэктомия?
Байбородов Я.В.:
— Я бы не стал делать, такие отслойки прекрасно ложатся на круговом вдавлении без витрэктомии с дренированием субретинальной жидкости.
Куликов А.Н.:
— Надо видеть больного. Может, мы о разных клинических случаях говорим.
Байбородов Я.В.:
— Это, как правило, молодые пациенты с исключительно субретинальным фиброзом.
Куликов А.Н.:
— Третий тип как удавка под сетчаткой вокруг диска, там без витрэктомии и без ретинотомии трудно что-либо сделать.
Байбородов Я.В.:
— При ПВР СА – это естественно, витрэктомия, все согласны? Тогда давайте перейдем к следующему пункту: Экстрасклеральное пломбирование - показания. Какие вы видите его границы? Опять же по ПВР А, В. Здесь специально вопросы так поставлены, чтобы мы к одной и той же проблеме заходили с разных сторон. Не будет ложных толкований. В конце анализа это будет проще оценивать.
Унгурьянов О.В.:
— Показанием будет ПВР А, и в качестве компонента комбинированной хирургии при ПВР В. И чем моложе возраст, тем больше аргументов в пользу экстрасклерального пломбирования.
Смирнов Е.В.:
— Единичные разрывы или множественные разрывы, но расположенные на одинаковом расстоянии от центра для пломбирования, ПВР А и В.
Поздеева Н.А.:
— Согласна совершенно: ПВР А и В, единичные и множественные разрывы, но расположенные на одном расстоянии от центра, в том случае, если мы хотим сделать круговое вдавление.
Карауловская Е.А.:
— Я полностью согласна. Но если невозможно положить круговую пломбу, в силу того, что разрывы расположены на разном расстоянии от центра, то технически можно положить две или три пломбы в зависимости от ситуации. ПВР в стадии А и, конечно, бывают случаи и на стадии В.
Якимов А.П.:
— Единичный разрыв большой или маленький, но в зависимости от стадии ПВР.
Запускалов И.В.:
— Последние два года не ставил пломбы.
Куликов А.Н.:
— У меня дифференцированный подход: на стадии А,Б при единичных разрывах, либо при цепочке нижних разрывов, в случае верхних – все-таки витрэктомия с воздухом. В случае С стадии то же самое: только при единичных нижних разрывах , при верхних - витрэктомия, силикон, газ.
Величко П.Б.:
— Единичные разрывы; молодые пациенты; свежие отслойки; ПВР А и В.
Андреев А.А.:
— Чаще при нижней локализации отслоек, ПВР А, В стадий и небольших разрывах.
Арсютов Д.Г.:
— Ко всему вышесказанному добавлю ещё высокую остроту зрения в сочетании с высоким интеллектом и возрастом.
Стоянов Ю.Н.:
— В основном, нижние разрывы на достаточно свежих, мобильных отслойках сетчатки и при возможности нетравматичного наложения этих пломб. Удобное положение разрыва: то есть, если мы можем положить пломбу, минимально травмируя глаз, и с минимальной стадией проявления ПВР.
Муратов А.В.:
— ПВР стадии А и В; отверстие, располагающееся до экватора, размером до двух диаметров диска.
Алтынбаев У.Р.:
— Единичные разрывы, ПВР А и В стадии, небольшие отрывы сетчатки в пределах 2-3-х часов.
Гурьев А.В.:
— Только ПВР А стадии при небольших разрывах сетчатки, если у пациента не было неудачного опыта с первым глазом по поводу экстрасклерального пломбирования, которое привело его на витреальную хирургию.
Байбородов Я.В.:
— Спасибо, я с вами сразу же соглашусь, полностью.
Казайкин В.Н.:
- Показания к локальному пломбированию: ПВР А в случае, если пломбой можно захватить разрывы; ПВР В, возможно, если фиброз локализуется не в зоне разрывов.
Куликов В.С.
III заседание «круглого стола» экспертов по витреоретинальной хирургии. Байбородов Я.В. и Унгурьянов О.В.
III заседание «круглого стола» экспертов по витреоретинальной хирургии
Стебнев С.Д.:
— ПВР А; молодой возраст; в ряде случаев, ПВР В.
Байбородов Я.В.:
— Спасибо. Тогда перейдем к следующему вопросу: Ваше мнение по поводу изолированного кругового вдавления без пломб. В каких случаях его следует выполнять?
Стоянов Ю.Н.:
— ПВР с выраженными, протяженными полиморфными дистрофиями: решетчатыми, по типу «следа улитки», и с образованием в этих зонах разрывов. Даже в тех случаях, если там сквозной дырки нет, но есть тракции. Как правило, они на одну ленту ложатся.
Унгурьянов О.В.:
— Я согласен в том случае, если они по ряду идут и располагаются именно там, где надо наложить круг.
Байбородов Я.В.:
— Спасибо. Тогда мы сразу перейдем к комбинации. В каком случае мы используем и круговое вдавление склеры, и добавляем меридиональное пломбирование? Ваше мнение.
Унгурьянов О.В.:
— Я так не делал, и думаю, что так делать не надо. Как только мы под круг начинаем подсовывать меридиональные пломбы, то там будут слабые места, где ни круг, ни меридиональная пломба не работают. По моему мнению, это путь к рецидиву.
Смирнов Е.В.:
— А мы пользуемся. Я достаточно часто стараюсь делать так даже на артифакичном глазу. Даже если единичные разрывы, то мы все равно накладываем циркляж, так спокойнее.
Поздеева Н.А.:
— Я могу добавить про аниридию: если отслойка при аниридии то при чисто витреальной хирургии очень часто случаются и такие отслойки не ложатся. Поэтому при сочетании с круговым вдавлением результаты значительно лучше. Меридиональные пломбы здесь не спасают.
Карауловская Е.А.:
— Я считаю, что нужно в предоперационном периоде проанализировать ситуацию, чтобы не переборщить с такими комбинациями. В моей практике были случаи, когда из других клиник приходили пациенты и пломбы извлекались отовсюду, со всех сторон, из-под циркляжной ленты. Травмы от такого вмешательства будут колоссальные и тогда целесообразнее делать витрэктомию. В том случае, если мы выполняем круговое вдавление, то с помощью комбинации можно единично и локально в каком-то месте усилить, тогда это имеет право на существование.
Якимов А.П.:
— Если мы видим неблокированный разрыв после наложения циркляжа.
Арсютов Д.Г.:
— Если речь заходит о необходимости комбинировать уже наложенную круговую пломбу с чем-то ещё, то перспектива комбинации с витрэктомией благоприятнее, чем с утяжелением вдавления. Единственный момент, который приходит в голову теоретически, хотя в последние годы в практике таких случаев не было, это бескапсульная афакия. Надо предполагать введение силиконового масла, что было бы в данном случае более рискованным, нежели проведение глобального экстрасклерального воздействия.
Самойлов А.Н.:
—Бывает так, что врачи пытаются сделать экстрасклеральное пломбирование, а сетчатка не ложится. Я часто я делаю операцию после таких докторов. В этом случае я уже предварительно знаю, что иду на витреальную хирургию. Тогда я убираю пломбы и действую в зависимости от того, какая сложилась ситуация с сетчаткой Комбинацию, если говорить о моем опыте, я не приемлю.
Стоянов Ю.Н.:
— При определенных навыках комбинированная хирургия не очень длительная: до часа со всеми пломбами можно уложиться. Во-вторых, зачем идти на большой объем и внедряться в полость глаза, если можно эписклерально и без каких-то последствий ликвидировать проблему гораздо меньшими усилиями? И, что немаловажно, такая хирургия раз в 5, как минимум, дешевле. По моему мнению, это эффективно, это действует. Зачем из крайности в крайность?
Муратов А.В.:
— Комбинация это актуально и всегда имеет смысл в том случае, когда какой-то из дефектов или множество дефектов не ложится в круг и не попадает под ленту, то дополнительная пломба не помешает. А также во всех случаях, когда дефект находится под верхней косой мышцей и только через круговой вал вдавления невозможно решить проблему.
Алтынбаев У.Р.:
— Я с осторожностью отношусь к комбинированной круговой и меридиональной экстрасклеральной хирургии при первичном вмешательстве. Это возможно лишь в том случае, когда мы имеем дело с единственным глазом и высокой остротой зрения, при выявлении остаточной отслойки блокированного разрыва после первичного кругового вдавления. А так во всех случаях лучше выполнять витрэктомию.
Гурьев А.В.:
— Комбинированная экстрасклеральная хирургия неприемлема, особенно у пожилых пациентов, у которых это сильно затягивает время операции и длительность времени пребывания в наркозе. Я считаю, что витрэктомия позволяет решать все задачи.
Казайкин В.Н.:
— Любой метод пломбирования я использую только при факичных глазах. Любая артифакия - это витреальное вмешательство. При артифакии часто случаются рецидивы. Комбинацию можно применять в тех случаях, когда наложение пломбы не требует углубления к заднему полюсу. То есть это возможно, если пломбы располагаются у самой циркляжной ленты и если их не больше двух. Если много дополнительных радиальных пломб, то это тяжело для глаза и тогда лучше витреальная хирургия.
Куликов А.Н.:
— Соглашусь с мнением, что дополнительная меридиональная или секторальная пломба накладываются только в том случае, если круговая пломба не решает всей проблемы. То есть в том случае, когда есть один или два разрыва, которые не легли на круг.
Куликов В.С.:
— Комбинацию циркляжа и эписклерального пломбирования я не использую.
Стебнев С.Д.:
— Я тоже никогда не использую.
Байбородов Я.В.:
— Спасибо. Были высказаны противоположные мнения по поводу комбинации в экстрасклеральной хирургии. Я использую эти методы в случае, когда есть много разрывов, но ПВР еще незначительно выражена. Это позволяет на разрывах поставить отдельную пломбу и сделать небольшой вал вдавления. Но здесь как раз проходит очень тонкая грань, поскольку задумываешься, не пойти ли сразу на витрэктомию? Возможно, этот метод со временем умрет. Но пока я вижу области его применения. Итак, мы переходим к следующему вопросу. Витрэктомия: показания. Имеется в виду изолированная витрэктомия. При какой стадии ПРВ по классификации: А, В, С?
Унгурьянов О.В.:
— Возможно применение витрэктомии при всех стадиях ПВР, начиная с А. Например, ПВР А стадии с гемофтальмом – это встречается сплошь и рядом. При разрыве также витрэктомия уместна.
Смирнов Е.В.:
— Если мы видим тракцию, есть разрывы, значит можно делать витрэктомию.
Поздеева Н.А.:
— Я согласна, что при любой стадии она используется.
Байбородов Я.В.:
— Все согласны, что при любой стадии? Да? Тогда переходим к комбинированной хирургии: круговое вдавление склеры и витрэктомия?
Унгурьянов О.В.:
— Я считаю, что это уместно только в том случае, при ПВР стадии В, когда мы уверены, что мы уйдем без силикона, то есть без тампонады, которую надо будет убирать в ходе второй операции.
Арсютов Д.Г.:
— Резонно использовать комбинацию в том случае, когда есть протяженный (одно-двухсекторальный) нижний разрыв. В этом случае не важно, на силиконе или без силикона, это дополнительная гарантия минимизации рецидивов. Особенно, когда есть загиб сетчатки с нахождением стекловидного тела под сетчаткой, я дополнительно кладу секторальную пломбу. И это очень хорошо работает.
Унгурьянов О.В.:
— Я тоже так делаю.
Казайкин В.Н.:
— Я тоже согласен с высказанным мнением. Добавлю только наличие выраженного фиброза и отека сетчатки в нижнем секторе.
Байбородов Я.В.:
— Значит, мы нашли нишу для этого метода - это нижние отслойки с ПВР.
Казайкин В.Н.:
— Точнее нижние отслойки с выраженным ПВР. Не просто мембранка - убрал ее, и все расправилось, а с закрутами, загибами сетчатки. Или отек сетчатки плюс отрыв, или большой, гигантский разрыв сетчатки.
Куликов А.Н.:
- И смешанный тип ПВР, когда есть и четвертый, и второй, и передний типы.
Байбородов Я.В.:
— Хорошо. А теперь следующий вопрос. В каких случаях следует выполнять витрэктомию в сочетании с ретинотомией?
Унгурьянов О.В.:
— Я абсолютный противник любых ретинотомий, кроме круговой, на 360 градусов, потому что все остальное - это путь к рецидивам. Если говорить по стадиям, то даже при ПВР В можно на это идти, а ПВР С в любых вариантах, при невозможности очищения базисного края.
Смирнов Е.В.:
— Мы тоже перешли на круговую ретинотомию, потому что частичная, это действительно не надолго.
Поздеева Н.А.:
— Я согласна с Олегом Владимировичем. Можно добавить еще многократно оперированные глаза, когда не видно, что ты что-то оставил, и, тем не менее, сетчатка отслаивается и отслаивается.
Карауловская Е.А.:
— Я соглашусь с мнениями коллег.
Якимов А.П.:
— Я за круговую ретинотомию. Но бывают ситуации, когда при неполной силиконовой тампонаде в нижнем отделе формируется отслойка сетчатки. В этом случае можно сделать линейную ретинотомию, лазеркоагуляцию и полностью иссечь сетчатку внизу. В данной ситуации сетчатка ложится очень хорошо.
Байбородов Я.В.:
— Спасибо. Возник вопрос: кто делает изолированную и секторальную ретинотомию? Так, практически все, кроме Олега Владимировича.
Запускалов И.В.:
— Я делаю ретинотомию, например, при расправлении сетчатки, когда при выведении субретинальной жидкости воздух идет под сетчатку, тогда я делаю ретинотомию.
Величко П.Б.:
— При больших разрывах сетчатки с загнутыми краями, тоже целесообразна ретинотомия.
Арсютов Д.Г.:
— Изолированная ретинотомия на небольшом отрезке – это риск рецидива, здесь я полностью согласен с Олегом Владимировичем. Выполняя локальную ретинотомию в зонах, где сетчатка максимально изменена, и ее невозможно расправить другими способами, я всегда подстраховываюсь в этой зоне пломбой чуть шире, чем величина сектора ретинотомии. Если края ретинотомии «съезжают» по пломбе, то она никогда не рецидивирует. Если мы ее положим просто или даже под ПФОС, она обязательно приподнимется, там получится дупликатура с боков и рецидив гарантирован.
Унгурьянов О.В.:
— Согласен, пломбирование снижает риск рецидива на порядок, но не гарантирует благополучный результат.
Самойлов А.Н.:
— ПВР стадии С, иногда В, и рецидивирующие отслойки.
Муратов А.В.:
— Ретинотомия на 180 градусов при нижней отслойке остается актуальной и работает практически постоянно.
Байбородов Я.В.:
— Полностью с вами согласен.
Гурьев А.В.:
— При первичной операции стараюсь не делать этого. Я по возможности выделяю мембраны и через две недели оцениваю результат: если в нижнем секторе возникает отслойка, то убирая мембраны, иногда бывает достаточно ретинопунктуры и дополнительного введения масла, чтобы положить сетчатку. Отсекая то, что нам кажется нежизнеспособным, мы не даем сетчатке шанса на восстановление. Она порой начинает функционировать и, соответственно, необходимо сохранять ткани.
Куликов А.Н.:
— Ретинотомия - это крайняя мера после того как перепробовано и сделано всё, что возможно, и циркляж, и пролонгированная тампонада. В качестве первичной процедуры, я показаний для нее не вижу.
Куликов В.С.:
— Я так же не вижу первичных показаний для круговой ретинотомии. Я пытаюсь решить проблему с помощью радикального удаления эпиретинальных мембран на периферии и сзади базисных отделов стекловидного тела, а также кругового пломбирования склеры.
Байбородов Я.В.:
— То есть витрэктомию с ретинотомией мы оставляем для случаев рецидивов отслойки сетчатки? Это общее мнение?
Куликов В.С.:
— Нет, не у всех больных.
Казайкин В.Н.:
— Я считаю, что нет необходимости дожидаться рецидива, если необходима ретинотомия и наложен циркляж.
Унгурьянов О.В.:
— Мой опыт свидетельствует о том, что вероятность успеха высока, если сразу и адекватно сделать круговую ретинотомию. В противном случае очень часто возникает необходимость в ряде повторных операций, а это дополнительная нагрузка, как на хирурга, так и на глаз.
Казайкин В.Н.:
— В вашем случае, если вы предполагаете, что сетчатка, вероятно, отслоится, я бы наложил циркляж. Другое дело, если у вас отрыв сетчатки. Тогда действительно можно рассматривать вариант круговой ретинотомии.
Унгурьянов О.В.:
— Циркляж – это достаточно старое изобретение человечества. Циркляж при ретинотомии, дополнительно витреальной хирургии,– это действительно очень долго было популярным. Сейчас всё-таки большинство хирургов от циркляжей отошли, поскольку в них есть масса тоже неприятных моментов: передавливание глаза, миопизация, прорезание, нарушение эписклерального лимфотока. Большинство вопросов можно решить витреально и без циркляжа. Если смотреть на опыт ведущих зарубежных хирургов, то они крайне редко используют циркляж.
Байбородов Я.В.:
— Давайте продолжим дискуссию: вы заходите в глаз с ПВР СР («постериор») тип 4 – тотальная отслойка, или СА («антериор»). С чего начинаете? С кругового вдавления? Или сразу с витрэктомии? Ваше мнение.
Унгурьянов О.В.:
— С витрэктомии, конечно.
Байбородов Я.В.:
— Все начинают с витрэктомии? Никто не начинает с кругового вдавления?
Якимов А.П.:
— Я начинаю с кругового вдавления. Так удобнее. Накладывая циркляж, мы себе затем облегчаем витрэктомию, поскольку сетчатка разворачивается к нам «лицом». Визуализация становится гораздо лучше. Мы как бы разворачиваем базис и он становится на экватор.
Байбородов Я.В.:
— Хорошо, идем дальше. Мы немного убрали стекловидное тело, оторвали заднюю гиалоидную мембрану от диска, ввели немного ПФОС на макулу. Сетчатка стала немного расправляться. Мы продолжаем убирать стекловидное тело, задний гиалоид, расправляем сетчатку, находим дырку, дренируем жидкость через эту дырку, дальше убираем стекловидное тело выше и выше, подходим к базису, доливаем еще ПФОС. Все ситуацию эту представляют, так? У нас остается небольшой объем субретинальной жидкости. Дальше что делаем? Вводим воздух и стараемся полностью дренировать субретинальную жидкость, а также максимально убрать базис. Мы можем убирать базис на воздухе, можем убирать на ПФОС. Удобнее, вероятно, делать это на воздухе при наличии небольшого количества ПФОС снизу. В итоге у нас максимально удалено стекловидное тело, полость глаза заполнена ПФОС, но остаются локальные натянутые складки сетчатки. В этом случае следует добавить круговое вдавление или идти на ретинотомию?
Унгурьянов О.В.:
— В большинстве аналогичных случаев показана круговая ретинотомия, поскольку если есть разрыв, вокруг него все удалено, но он натянут - это путь к рецидиву, абсолютно точно. Особенно при нижней локализации.
Смирнов Е.В.:
— Оставить ПФОС и посмотреть через неделю, тогда будет более четкая визуализация.
Поздеева Н.А.:
— А почему там складка осталась?
Байбородов Я.В.:
— Бывают такие моменты, когда уже практически все удалил, но остается немного натянутая сетчатка. Вероятно, остаются какие-то тракции в еа самой крайней периферии сетчатки или локальный эпифиброз. Что в таких случаях что делать? Ретинотомия или круговое вдавление? Или дальше чистить, до победы, пока все не очистишь?
Арсютов Д.Г.:
— Дополнительно ввести ПФОС и уже на этом фоне хорошенько «поддавить» склеру, И оценить: расправилась складочка или не расправилась. Если расправилась, то провести эндолазеркоагуляцию в зоне поддавливания и оставить ПФОС на неделю.
Байбородов Я.В.:
— Таким образом, у нас появилось показание для краткосрочной тампонады ПФОС.
Арсютов Д.Г.
— Резать сетчатку, во всяком случае, сразу не стоит. Если мы говорим о проблеме на самой крайней периферии, практически у зубчатой линии, то и ПФОС надо вводить до самой крайней периферии и проанализировать ситуацию. Логичнее было бы, вероятно, сделать круговое вдавление склеры и закрыть все проблемы, если это самая крайняя периферия сетчатки. Таким образом, моя тактика была бы следующей: на фоне ПФОС «поддавливаем» склеру, делаем эндолазеркоагуляцию и при необходимости можно оставить ПФОС, а потом посмотреть, что будет через 5-7 дней.
Казайкин В.Н.:
— Можно еще комбинировать циркляжи и ретинотомию. При выраженном фиброзе сетчатка, как правило, существенно смещается: сделаешь тонкий разрез у зубчатой линии, а она может съехать чуть ли не до экватора. Поэтому, если сделать круговую ретинотомию максимально близко к зубчатой линии, то ее край просто ляжет на циркляжную ленту и вопрос с тракциями будет решен. Далее о том, оставить ПФОС или тяжелый силикон: это будет зависеть от того, что мы получим в ходе операции, поскольку ретинотомия часто сопровождается кровоизлияниями или может быть выраженный отек. В этих случаях, вероятно, можно оставить ПФОС.
Стоянов Ю.Н.:
— Мы говорим о тотальной отслойке сетчатки, но ведь бывают случаи, когда сетчатка может расправиться без дополнительных циркляжей, пломб и так далее. И мы можем ограничиться локальной лазеркоагуляцией после удаления мембран, базиса, стекловидного тела. То есть «воронка», это еще не показатель того, что сетчатка не способна расправиться. Поэтому может быть не стоит торопиться и на начальных стадиях витрэктомии вводить ПФОС, а только в крайних случаях, и по показаниям. Зачастую бывает даже при таких стадиях отслойки сетчатки, при передней ПВР, удаляя мембраны, вы видите, что она на потоке жидкости ложится вплоть до крайней периферии.
Унгурьянов О.В.
— Просто потоком жидкости? А субретинальная жидкость куда делась?
Стоянов Ю.Н.:
— Ну почему, там разрывы-то есть. Через периферические разрывы.
Унгурьянов О.В.
—То есть вы предлагаете через периферические разрывы сетчатки витреотомом высасывать субретинальную жидкость?
Стоянов Ю.Н.:
— Да, это вполне возможно: на большой частоте и при малом вакууме. Не обязательно сразу идти на большой объем хирургического вмешательства: увидели дырку, увидели одну складку и сразу бросились делать круговую ретинотомию? Во всяком случае, рекомендацией для хирургов это не должно быть. Необходимо попытаться провести операцию с минимальной травматизацией.
Андреев А.А.:
— Сложно рассуждать, поскольку трудно вывести среднее значение из разных хирургических тактик различных хирургов, даже и на пути к одинаковой цели. Если говорить о представленной клинической задаче, то бывает такое, что при тяжелой отслойке с пролиферацией, вводишь перфторан, очищаешь мембраны и видишь сетчатку. Я не гистолог и мне сложно говорить о ее морфологии, но она как папирусная бумага – к ней прикоснешься и она рассыпается. Такую сетчатку берешь и удаляешь, поскольку она точно функционировать не будет. В таких случаях я все равно пытаюсь вводить перфторан и оставлять его на неделю для того, чтобы ушла субретинальная жидкость, если она есть, или где-то мембрана чуть созрела, и я бы убрал ее в момент введения силикона. Я не люблю комбинировать витреальную и экстрасклеральную хирургию. Никогда не использую циркляж или эписклеральные пломбы в таких тяжелых случаях. Я считаю, что если я пришел в витреальную полость, то я должен здесь сделать так, чтобы сетчатка лежала. И это моя проблема, как я к этому приду: буду ли я убирать мембрану, или делать ретинотомию. Но дополнительно идти еще и снаружи, это мне кажется не очень хорошим вариантом.
Байбородов Я.В.:
— Спасибо. Мне очень нравится ваша точка зрения, и я тоже стремлюсь избегать кругового вдавления, если мы уже зашли внутрь глаза. Тем более, если мы стремимся к микроинвазивной хирургии. Если мы разрезали коньюктиву и наложили пломбу, то зачем нам тогда стремиться к уменьшению доступов: хоть 20G, хоть 10G, разницы никакой не будет. Может быть, тут имеет место расширение показаний к первичной ретинотомии.
Арсютов Д.Г.:
— Я согласен с вышесказанным, что очень важно смотреть на изначальное состояние самой ткани сетчатки и правильно оценить ее. В защиту тех хирургов, которые оставляют перфтор, хотелось бы сказать: зачастую бывает так, что ситуация через несколько дней после операции кардинально отличается от того, что мы видим во время вмешательства. Остаточные складочки, которые мы сейчас обсуждали, на первые-вторые сутки пропадают сами, они расправляются самостоятельно. В настоящее время, согласно государственному стандарту оказания медицинской помощи, отслойка сетчатки лечится 14 дней. Поэтому все карты у нас в руках. То есть, если есть показания, то нет ничего плохого в том, чтобы взять пациента повторно на операцию в ходе одной госпитализации. И, оценив на первые-вторые сутки состояние проблемных зон, можно составить план: или мы сделаем ретинотомию, если предполагаем, что другого варианта нет, или же введем силиконовое масло, и пациент выпишется на силиконе, или положим секторальную или круговую пломбу в этой зоне на втором этапе перед удалением перфтора. Это уже каждый решит индивидуально.
Байбородов Я.В.:
— Да. Оставление ПФОС это хороший момент для дискуссии. Это возможно только в России. Если поедете «на гастроли» за рубеж, то возникнут очень большие проблемы.
Унгурьянов О.В.:
— А вы никогда не задавались вопросом, почему этого не делают за границей? Я считаю, что ответ очень четкий и он один: потому что это не помогает. Любой хирург, какой бы национальности он не был, если что-то больному помогает, он будет это делать.
Байбородов Я.В.:
— Здесь не все просто: помогает или не помогает. Дело в том, что ПФОС, как бы его не очищали, достаточно токсичен и прежде всего запреты связанны именно с этим.
Унгурьянов О.В.:
— Если бы это помогало, то делали бы. Авастин запрещен, но американцы делают инъекции Авастина за щелевой лампой, потому что это помогает. Людей, которые уверены в своей правоте, остановить невозможно. Если бы помогало, все бы делали.
Байбородов Я.В.:
— Да это очень важный фактор. Я с вами согласен. Конечно.
Унгурьянов О.В.:
— На мой взгляд, ситуация такая. На западе витреальная хирургия начиналась с 70-го года двадцатого века, а у нас минимум с 90-ых годов. Просто они от этого уже отошли, а мы еще только подходим. И в перспективе, когда мы начнем понимать механизм, мы тоже от этого отойдем. Чем же коварно оставить перфтор? Если есть отечность сетчатки, то перфтор за счет своей тяжести ее сдавливает, выдавливает жидкость, эпифиброз на третий-четвертый день становится прозрачным, и создается полное ощущение, что все адаптировано. А ведь это не так, просто он маскирует и дает такое ложное представление. И количество рецидивов после перфтора не меняется. Создается иллюзия успеха, поскольку даже если остаются тракции, то их практически не видно.
Арсютов Д.Г.:
—Бывает ли у вас, что вы одномоментно заменяете перфтор на силиконовое масло и уходите из глаза, а пациента снимаете со стола с неприлегающей под силиконом сетчаткой? А утром вы смотрите, сетчатка лежит.
Унгурьянов О.В.:
— Нет, это другая ситуация. Бывают большие разрывы, когда периферия сетчатки под силиконом «взлетает». И если силикон под разрыв пойдет, особенно если в этой зоне есть фиброз, то через 2-3 недели нужно идти на ревизию, убрать силикон, очистить сетчатку, в это время эпифиброз уже будет явно виден.
Арсютов Д.Г.:
— А если обработать лазером и оставить пациента на ПФОСе с таким гигантским разрывом, то через некоторое время мы уберем перфтор абсолютно безопасно для пациента, и сетчатка даже не поднимется.
Унгурьянов О.В.
— Если ваш уровень очистки позволяет, вы и на длинном газу то же самое можете сделать, сетчатка удержится. Просто перфтор, я еще раз повторяю, он создает много иллюзий.
Куликов В.С.
— У иностранцев не создает.
Арсютов Д.Г.:
— Хочу поделиться своим опытом. Более смело и более часто я стал делать круговую ретинотомию поняв, что более опытные доктора это делают смело и часто.
Унгурьянов О.В.:
— И не разочаровались в основном.
Арсютов Д.Г.:
— Нет, конечно, нет. Это было довольно давно, году в 2006 или 2007. Но все-таки с опытом понимаешь, ко всему надо подходить дифференцированно и не всегда надо делать первично. Но у любой методики есть право на жизнь.
Унгурьянов О.В.:
— Я думаю, что через какое-то время и вы откажетесь от перфтора.
Байбородов Я.В.:
— Полностью согласен с Олегом Владимировичем о том, что оставление ПФОС в глазу - это некий этап, который закончится в жизни каждого хирурга. Это абсолютно точно. Я не оставляю ПФОС уже больше 6 лет. Вообще, ни в одном случае.
Стоянов Ю.Н.
— Добавлю несколько слов в защиту ПФОС. Для мобилизации и адаптации сетчатки при более или менее долговременной тампонаде, на 5-7 дней, ПФОС бесполезен, тут вы правы. Эти первые два этапа желательно выполнить без его использования, чтобы «убедить» резервы сетчатки, что она способна сама расправиться. ПФОС при такой тампонаде должен дать фиксацию сетчатки. Коагуляты после проведения лазеркоагуляции в среде ПФОС созревают гораздо быстрее. Мы можем визуально наблюдать за степенью их созревания: они сереют, темнеют, пигмент появляется, если глаз фактичный, то по задней капсуле хрусталика появляется что-то напоминающее преципитаты. Это признаки воспаления, но именно это раздражающее влияние ПФОС способствует фиксации сетчатки, в том числе и макулярных разрывов. Мы это знаем и сознательно на это идем. Главное, балансировать на грани, чтобы получить эффект и в тоже время, отслеживая ситуацию, не повредить.
Байбородов Я.В.:
— Давайте перейдем к следующему вопросу. Иногда непросто бывает выйти из глаза так, чтобы он потом хорошо работал. При каком случае мы выйдем на воздухе?
Унгурьянов О.В.
— Витрэктомия. ПВР А, В стадия. Блокированный разрыв верхней локализации.
Байбородов Я.В.:
— Евгений Валерьевич, Вы не выходите на воздухе?
Смирнов Е.В.:
— Нет. Если еще и пломбы комбинированные, то газовоздушная смесь.
Арсютов Д.Г.
— А я использую. Если как мы говорили в первых вариантах, при ПРВ начальных, А стадии, выполнена витрэктомия, верхний разрыв откоагулирован и сетчатка адекватно очищена, то только воздух, даже без газа.
Байбородов Я.В.:
— Сразу с вами соглашусь. Иной раз даже при ПВР В, и даже при нижних разрывах.
Гурьев А.В.:
— Стараюсь использовать только газовые смеси, но в малых разведениях.
Казайкин В.Н.
— Только газовые смеси в стандартных разведениях.
Куликов А.Н.
— Только газовоздушные смеси.
Куликов В.С.
— Газовоздушные смеси с различными газами СF6, C3F8
Байбородов Я.В.:
— Ну мы попутно ответили и на следующий вопрос: практически все используют газовоздушную смесь.
Унгурьянов О.В.
— Воздух – это вожже возможный вариант.
Байбородов Я.В.:
— Да, я с вами полностью согласен. Он так же расширяется как газ. Я согласен с тем, что воздух можно использовать при ПВР А, может даже и при ПВР В, в некоторых случаях.
Унгурьянов О.В.
—Был интересный случай. У меня был пациент профессиональный боксер, югослав, он после операции полетел на самолете с относительно небольшим количеством воздуха в глазу, хотя я его предупреждал. Все закончилось единицей остроты зрения, но он потом говорил, что хоть всю жизнь его и били на ринге, но такой боли в глазу, как тогда в самолете, он никогда не испытывал. Несмотря на диакарб и азопт.
Байбородов Я.В.:
— Из-за моего пациента в такой ситуации чуть ли не посадили самолет.
Казайкин В.Н.:
— По Крайсиг, не больше 1/6 части воздуха в полости глаза можно допускать, чтобы летать или в горы подниматься.
Байбородов Я.В.:
— Еще одна дилемма: силикон или газ? При каких вариантах вы оставляете газ, а при каких силикон?
Унгурьянов О.В.
— Силикон или газ - это зачастую решается на операционном столе по ситуации. Имеет значение, далеко ли живет пациент: лететь ли ему на самолете? Тут целый ряд факторов, и иногда при одинаковых ситуациях можно и то, и другое использовать. По стадиям ПВР понятно: чем дальше стадия, тем больше аргументов в пользу силикона. Поэтому рекомендации давать крайне сложно.
Казайкин В.Н.:
— Показаниями для газовой тампонады должно быть отсутствие фиброза и отека сетчатки в зоне ретинального дефекта, то есть ПВР А, В стадии, не выше. Поскольку, если сетчатка отечна в зоне разрыва, то хориоретинальные спайки могут быть не состоятельны, когда газ рассосется. Локализация разрыва здесь меньшую роль играет. Более предпочтительна верхняя половина, но в нижней она тоже допустима при вышеперечисленных условиях.
Байбородов Я.В.:
— Я бы силикон использовал везде. С одной оговоркой, что старался бы удалить его через месяц. И это рождает второй вопрос. Когда его удалять? Ваши мнения.
Унгурьянов О.В.
— Для меня все не так однозначно. В большинстве случаев, можно удалять силикон через полтора месяца. Но есть целый ряд факторов, которые могут удержать от этого: высокая близорукость отдаляет сроки создания хориоретинальной спайки до двух месяцев, растянутое глазное дно – до двух-трех месяцев, и т.д.
Смирнов Е.В.
- В среднем, через два-три месяца.
Поздеева Н.А.
- В среднем, от одного до трех месяцев.
Карауловская Е.А.:
- От одного до трех месяцев, бывает и дольше, но попытку удаления совершаем всегда.
Байбородов Я.В.:
— Дело в том, что я тоже иногда оставляю силикон навсегда. Но первую попытку его убрать я делаю всегда. И всегда через месяц.
Унгурьянов О.В.
- Навсегда – это другой разговор.
Байбородов Я.В.:
— А если первая попытка не удается, происходит рецидив, тогда можно обсуждать использование более длинноцепочного силикона. И его там можно оставлять уже запланированно. Зачем силикон дольше оставлять, кто мне объяснит? Если мы сделали все адекватно, очистили все полностью, сделали лазеркоагуляцию, то что мы хотим достичь более длительным нахождением силикона в глазу? Лазерной спайки? Адгезии? Она проходит свои процессы: альтерацию, экссудацию, пролиферацию, и на это нужно 3 недели. Тогда давайте определимся в сроках от месяца до трех в неосложненных случаях. Все согласны?
Запускалов И.В.
- Специфика нашей страны такова, что все зависит от целого ряда факторов: платная это услуга или нет, где пациент живет, когда в отпуск доктор уехал, в командировку и т.д..
Байбородов Я.В.:
Еще один момент: откуда рождается желание не удалять силикон? Здесь мы немножко лукавим. Значит, мы не доработали где-то.
Казайкин В.Н.:
— Пролиферативный процесс может не затихнуть еще, хирургическая травма его активизирует, особенно ретинотомия, гипотония.
Байбородов Я.В.:
— Брать ли на операцию пациентов с низкими зрительными функциями, гипотонией, отсутствием остаточного поля зрения. Брать ли их вообще? И делать ли их постоянными носителями силикона. Как вы будете делать в этой ситуации?
Унгурьянов О.В.
— Силиконовый глаз, даже слепой – это лучше, чем стеклянный.
Смирнов Е.В.:
— Берем.
Поздеева Н.А., Карауловская Е.А., Якимов А.П.:
— Если единственный глаз. Берем.
Арсютов Д.Г.:
— Если глаз единственный и есть какие-то риски при удалении силикона, хотя бы и теоретические, то можно оставить его и на более длительный срок. Тем более, если парный глаз недавно погиб от отслойки сетчатки.
Байбородов Я.В.:
— Ну, хорошо. Зачем силикон оставлять на длительный срок? С какой целью, если вы все сделали правильно?
Арсютов Д.Г.:
— Есть какая-то внутренняя боязнь удаления. Если месяц, два показывают, что нет никаких осложнений, то через 2-3 месяца я попробую его удалить.
Запускалов И.В.:
- Часто бывают асоциальные люди, которым просто страшно убирать силикон. Может быть травма или что-то еще.
Байбородов Я.В.:
— Хорошо, давайте дальше. Ваше мнение.
Стоянов Ю.С.:
— Не вижу разницы - единственный глаз, не единственный, тактика должна быть одинаковой. Я считаю, что если планируется удаление силикона, то делать это нужно в оптимальные сроки. Созревание спайки идет месяц, значит, через месяц и удаляем. От того, что он дольше будет находиться в глазу, ничего не изменится.
Муратов А.В.:
— Я полагаю, что нужно вводить силикон в глаз только в тех случаях, когда он без силикона не сможет жить. То есть, если мы собираемся его удалять, то может и не стоит вводить?
Байбородов Я.В.:
— Так, брать ли такого пациента, у которого вы планируете навсегда оставить силикон на хирургию?
Муратов А.В.:
— Если вопрос так стоит, то брать.
Унгурьянов О.Д.
- Брать, конечно.
Байбородов Я.В.:
— Давайте теперь конкретно по этому пункту. Если вы видите отслойку и понимаете, что вам придется там оставить силикон навсегда, там низкие функции, отсутствие поля зрения, нет давления. Будите ли вы оперировать эту отслойку или не будете связываться с этим вообще?
Байбородов Я.В.:
— Чаще всего звучало мнение, что на единственном глазу мы все равно будем делать эту попытку. Правильно? Все согласны?
Унгурьянов О.В.:
— На любом абсолютно. Не надо выбирать за пациента. Надо ему объяснить ситуацию и пусть он решает для себя лично, будет ли он делать попытку сохранить свой глаз от субатрофии и его иметь. И это не наша прерогатива, мы не боги. Нужно объяснить, что мы сегодня можем.
Казайкин В.Н.:
— Второй глаз может и для поля зрения пригодиться, допустим. Если пациент одним глазом видит 1,0, а другим 0,005, то для обзора, бокового зрения и повседневной жизни это немаловажно.
Байбородов Я.В.:
— Это наше общее мнение. Мы его выработали, слава Богу. Теперь остался лазер: показания, объем, сколько рядов, какие зоны, имеется в виду отслойка сетчатки, при которой мы пошли на витрэктомию. Скорей всего есть смысл обсудить эндолазеркоагуляцию. Вряд ли кто-то очень широко использует транспупиллярную при первых А и В стадиях. Или кто-то использует транспупиллярную? Не использует. Значит будем говорить об эндолазеркоагуляции. Будем рассматривать два варианта. Первый, где мы сделали круговое вдавление, второй – мы сделали ретинотомию. Первый вариант сейчас разбираем. Сделали круговое вдавление без ретинотомии. Где? В каких зонах? В каком объеме лазерное вмешательство. Ваше мнение?
Унгурьянов О.В.
— Лазерное вмешательство только вокруг ретинальных разрывов, в 2- 3 ряда.
Смирнов Е.В., Поздеева Н.А.
— Так же.
Байбородов Я.В
— Лазерный циркляж кто-то делает? Давайте так решим.
Арсютов Д.Г.
— А куда вы накладываете коагуляты?
Байбородов Я.В.
— Всегда выше вала вдавления. Ни в коем случае не ниже. Я всегда обрабатываю разрыв в 2-3 ряда.
Казайкин В.Н.
— Если будет образовываться фиброз, то сетчатку может оторвать, никакая лазерная коагуляция не поможет. Поэтому здесь достаточно сделать лазер только вокруг разрывов, в первую очередь, для того, чтоб разрывы были ограничены центрально.
Унгурьянов О.В.:
- У каждого свое мнение. Нельзя забывать, что если вы оставили на базисных отделах тонкий слой стекловидного тела и сделали мощный лазер в этой зоне глаза, то ПВР точно там «зацветёт», и через какое-то время будет мощный фиброз.
Байбородов Я.В.
— Да, это другая сторона медали. Тогда, как сказал Алексей Петрович, лучше крио, чем лазер.
Арсютов Д.Г.
- А крио не вызывает ПВР?
Байбородов Я.В.
— Дозированная, легкая, уже на прилежащую сетчатку.
Унгурьянов О.В.
— Проблема криовоздействия – его труднее дозировать, чем лазер. Это одна из основных причин перехода на лазер.
Байбородов Я.В
— Воздействие длительностью 6-7 секунд, под визуальным контролем – когда сетчатка слегка побелела, то на лежащей сетчатке этого хватает.
Унгурьянов О.В.
— У детей, когда мы раньше делали крио 6-7 секунд, там образовывалась мощная дыра. Поэтому достаточно не просто дозировать, на мой взгляд. И вот в этом минус крио, именно в дозировке.
Байбородов Я.В.
— Дозировать сложно, но крио эффективней.
Унгурьянов О.В.
— Вопрос спорный, нет, я так не думаю.
Байбородов Я.В.
— Теперь еще один момент. Какой мы будем использовать лазер с целью приклеить сетчатку: красный или зеленый?
Унгурьянов О.В.:
— Я всю жизнь работал красным лазером с длиной волны 810 нм, но тут фирма Алкон полтора года назад поставила 530 нм лазер. И я думаю, что он, вероятно, нежнее и лучше. Глобальной разницы я не заметил, но может быть результаты чуть лучше, сетчатка не так пережигается. Я считаю, что это на усмотрение хирурга. Но я все-таки за 810.
Куликов А.Н.
— Фундаментально доказано, что центр формирования лазеркоагулятов при использовании лазера 810 нм находится в пигментном эпителии.
Карауловская Е.А.:
- Проникающая способность у 810 больше, чем у 532, вероятность гиперкоагуляции на 810, естественно, будет больше, поэтому спайки на 532 будут более аккуратные. У меня в операционной стоит 810, поэтому у меня выбора нет, я работаю на 810.
Гурьев А.В.:
— У меня нет выбора, на зеленом работаем. Комфортней 532 все-таки.
Куликов А.Н.
— Патогенетически правильней 810-ым, комфортней 532.
Байбородов Я.В.:
— Согласен.
Куликов В.С.
— Большой разницы нет, у 532 более точная дозировка.
Байбородов Я.В.:
— В принципе я согласен с тем мнением, что разницы нет, если правильно пользоваться параметрами. Если работать на эффекте термотерапии и вкладывать небольшую энергию за длительное время, то мы получим нормальный прогрев клеток эпителия и тем и этим лазером. Я думаю, что с этим мы согласимся, и не будем привязываться к какому-то конкретному лазеру. Давайте мы тогда на сегодня будем дискуссию закруглять. Какие вопросы мы должны еще обсудить?
Казайкин В.Н.
— Параметры лазера хотелось бы все-таки уточнить.
Байбородов Я.В.:
— Параметры очень простые. Вы начинаете с минимальной энергии и с максимальной длительности импульса, и потом по чуть-чуть начинаете увеличивать энергию и уменьшать длительность импульса. Скажем, для начала энергия 0,1, длительность импульса 0,6-0,8.
Казайкин В.Н.
— То есть вы подобрали параметры в одной зоне, пошли дальше, а там они другие. Вы снова обращаетесь к экрану и меняете параметры?
Байбородов Я.В.:
— Да. Когда вы получаете тот коагулят, который вас устраивает, все, вы продолжаете дальше работать.
Казайкин В.Н.
—Я так не делаю, я выбираю один какой-то стандарт.
Байбородов Я.В.:
- Редко часто приходится менять, пожалуй, только при миопии
Унгурьянов О.В.
— Виктор Николаевич, скажите, как вы делаете? Интересно, как вы лазером пользуетесь.
Казайкин В.Н.
— Для начала: мощность 150 милливатт, длительность 150 миллисекунд, кладу 2-3 коагулята, если чувствую, что мало или много, примерно мощностью меняю под визуальным контролем и работаю дальше. Делаю два ряда обычно. Если нужно, то при удалении масла можно еще добавить.
Байбородов Я.В.:
— Если вы разрешите, тогда мы остановим дискуссию. На сегодняшний день мы очень хорошо поработали, обсудили много моментов. Естественно еще сложно говорить о каком-то полностью выработанном мнении. Дальнейший этап - это написание методичек, которые будут отправлены каждому на индивидуальную редакцию.
