Репозиторий OAI—PMH
Репозиторий Российская Офтальмология Онлайн по протоколу OAI-PMH
Конференции
Офтальмологические конференции и симпозиумы
Видео
Видео докладов
Реферат RUS | Реферат ENG | Литература | Полный текст |
УДК: | 617.751.6 - 053.1 - 089.8 |
Бикбов М.М., Бикбулатова А.А., Фархутдинова А.А.
LASIK в лечении рефракционной амблиопии у детей
Эффективность лечения рефракционной амблиопии зависит от своевременной и полноценной коррекции аметропии. При непереносимости очков и контактных линз хирургическая коррекция аметропии является единственной возможностью медицинской и социальной реабилитации пациентов с данной патологией. Целесообразность проведения рефракционной операции у детей при наличии объективных показаний в настоящее время уже не вызывает сомнений [1, 6]. Популярность эксимер-лазерной коррекции зрения среди взрослого населения, связанная с малой травматичностью, простотой операции и прогнозируемостью результата, обусловила начало применения данного хирургического метода в педиатрической практике [2-5, 7, 8].
Цель работы — изучение эффективности операции LASIK в лечении рефракционной амблиопии у детей.
Материал и методы
Операция LASIK проведена у 10 детей и подростков (11 вмешательств) с миопией и гиперметропией в возрасте от 8 до 16 лет (M±m = 11,40±0,81). Во всех оперированных глазах аметропия сочеталась с рефракционной амблиопией. Дооперационные данные обследования пациентов представлены в таблице. У 3 детей была выявлена миопическая анизометропия с эмметропией на лучшем глазу, у 1 пациентки 16 лет отмечалась двусторонняя миопия высокой степени со стабильной рефракцией на момент операции. На парных неоперированных глазах у детей с гиперметропической анизометропией в 2 случаях была эмметропия и в 4 — гиперметропия в пределах +1,5 дптр без амблиопии. Показанием к операции являлась непереносимость оптических средств коррекции. Условием для проведения LASIK являлась расчетная остаточная толщина роговицы под клапаном не менее 270 мкм. У 8 детей LASIK проводили под общей анестезией, у 2 подростков — под местной. Операции выполняли по стандартной методике на эксимер-лазерной установке EC-5000 NIDEK (Япония) с использованием автоматического микрокератома МК-2000. Применялся кератом с вакуумным кольцом 130 мкм. Диаметр роговичного клапана составлял 8,5-9,5 мм. Оптическая зона была равной 6,0 мм при миопии и 5,5 мм — при гиперметропии, переходная зона — 7,5 мм и 8,0 мм соответственно.
В послеоперационном периоде были изучены рефракционные, функциональные и морфологические результаты LASIK. Для оценки ультраструктуры роговицы спустя 1-12 мес. после LASIK проводилась лазерная сканирующая конфокальная микроскопия на диагностической системе HRT-3 и оптическая когерентная томография с высоким разрешением на переднекамерном приборе Visante OCT Stratus.
Помимо эксимер-лазерной коррекции аметропии комплексное лечение рефракционной амблиопии включало консервативную терапию1, заключавшуюся в проведении магнитотерапии, лазерстимуляции, паттерн-стимуляции сетчатки и применении лекарственных средств миртилене форте перорально и 0,5 мл 1% раствора эмоксипина парабульбарно. Максимальный срок наблюдения пациентов составил 2,5 года.
Результаты и обсуждения
Во время операций осложнений не наблюдали. В раннем послеоперационном периоде отклонение клинической рефракции от запланированной варьировало в пределах 1,5 дптр гипокоррекции (M±m = 0,86±0,04). Спустя 3 мес. после операции отклонение достигнутой рефракции от расчетной составило в среднем 0,64±0,07 дптр. Через 1 год после LASIK сферический эквивалент рефракции в глазах с исходной миопией был равен M±m = -1,05±0,04 дптр, цилиндрический компонент M±m = 0,70±0,04 дптр (от 0 до 1,5 дптр). Преломляющая сила роговицы в центральной зоне уменьшилась до M±m = 36,30±0,03 дптр. В глазах с исходной гиперметропией сфероэквивалент рефракции составлял M±m = 1,02±0,03 дптр, цилиндрический компонент M±m = 0,61±0,04 дптр (от 0 до 1,0 дптр). Рефракция роговицы в центральной зоне увеличилась до M±m = 43,74±0,05 дптр. После хирургической коррекции анизометропия была в пределах 0,5 дптр у 7 детей и в пределах 1,0 дптр у 3 пациентов.
Хирургическая коррекция в сочетании с консервативной терапией позволила увеличить некорригированную остроту зрения у пациентов с исходной миопией до M±m = 0,48±0,04 (от 0,2 до 0,9); у гиперметропов — до M±m = 0,37±0,02 (от 0,06 до 0,5), что превысило уровень дооперационной корригированной остроты зрения. Непосредственно после операции прирост максимальной остроты зрения составил до 2 строчек по таблице Сивцева-Головина. Периодическое сходящееся косоглазие до 5-7 град. по Гиршбергу, имевшееся до хирургической коррекции зрения у 2 пациентов с гиперметропической анизометропией, исчезло. У 5 детей в процессе лечения удалось добиться устойчивого бинокулярного зрения.
При исследовании визоконтрастометрии выявлено повышение пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ) на ахроматические и цветные паттерны в результате эксимер-лазерной коррекции аметропии (рис. 1, 2). На низких частотах (0,5-1,4 цикл/град) ПКЧ до операции была практически в пределах допустимых границ нормы. В области средних частот (2,0-5,6 цикл/град) снижение ПКЧ составило в диапазоне от 5 до 17 дБ ниже нормы до операции и от 3 до 8 дБ ниже нормы после LASIK. Наиболее выраженное снижение сохранности ПКЧ наблюдалось на высоких частотах (8,1-22 цикл/град), составив в пределах 11-18 дБ и 4-10 дБ до и после хирургической коррекции соответственно.
По данным ультразвуковой биометрии, проведенной через 1-2,5 года после рефракционной операции, длина передне-задней оси оперированных глаз с исходной миопией практически не изменилась и составила M±m = 26,79±0,05 мм (от 25,48 мм до 27,59 мм). Длина передне-задней оси глаз с исходной гиперметропией за год несколько увеличилась и составила M±m = 22,13± 0,04 мм (от 21,62 мм до 22,55 мм). Следовательно, в нашем исследовании существенной нестабильности анатомо-оптических показателей за период наблюдения не было, а также не отмечалось значимых колебаний рефракции роговицы непосредственно после хирургического воздействия. Данные критерии оправдывают проведение рефракционной операции в детском возрасте. Однако мы солидарны с мнением других авторов [1], считающих, что основная задача рефракционной хирургии у детей сводится к созданию условий для коррекции симптомов дезадаптации к аметропиям. В ряде случаев даже возможная последующая нестабильность рефракции не должна являться противопоказанием к проведению рефракционной операции.
По данным лазерной сканирующей конфокальной микроскопии, во все сроки наблюдения отмечались структурно неизмененные слои эпителия, а количество эндотелиальных клеток в оперированном и парном глазах практически не отличалось и соответствовало возрастной норме. До 3 мес. после LASIK в проекции лоскута практически не визуализировались волокна субэпителиального нервного сплетения. В интактной зоне на периферии роговицы выявлялись сохранные волокна нервного сплетения. В строме определялись границы интерфейса в виде гистологических слоев с остатками продуктов лазерной абляции и частично отсутствующей соединительнотканной структурой. Визуализировались как активные, так и неактивные кератоциты. По мере удаления от зоны абляции количество активных кератоцитов уменьшалось. Десцеметова мембрана была полностью прозрачной. В динамике при обследовании через 6 мес. в роговице начинали определяться немногочисленные нервные волокна поверхностного интрастромального сплетения, количество активных кератоцитов уменьшалось. Спустя 1 год после LASIK под боуменовой мембраной в проекции лоскута четко контурировались частично восстановленные волокна субэпителиального нервного сплетения, количество которых за полгода возросло. На интерфейсе сохранялись остатки дебриса. Кератоциты дифференцировались на активные и неактивные, однако их количественное соотношение фактически не отличалось от парного глаза. Нами не было выявлено существенных отличий в качестве репаративно-восстановительного процесса после LASIK, проведенного по поводу миопии и гиперметропии. При исследовании оптической когерентной томографии во все сроки после LASIK визуализировалась хорошая адаптация поверхностного лоскута к остаточной строме роговицы. Отчетливость границ клапана уменьшалась с увеличением послеоперационного периода.
Таким образом, регенерация волокон субэпителиального нервного сплетения происходит постепенно от 3 мес. до 1 года после операции LASIK, что позволяет судить о восстановлении их нейротрофической функции. В то же время уменьшение количества активных кератоцитов в эти сроки наблюдения свидетельствует о снижении интенсивности репаративного процесса. LASIK не оказывает отрицательного влияния на эндотелий роговицы.
Выводы
При невозможности применения по тем или иным причинам оптических средств коррекции, благодаря достижениям современной офтальмологии, в настоящее время проведение рефракционной операции не откладывается до достижения пациентом 18-20-летнего возраста, как было принято ранее на заре развития рефракционной хирургии. Совершенствование оборудования, инструментария и технологий, а также положительный опыт, полученный при применении хирургических методов коррекции у взрослых, значительно снизил возрастную планку оперируемого контингента, поскольку во многих случаях проведение рефракционной операции является единственным кардинальным решением проблемы борьбы с амблиопией. Полученные функциональные, рефракционные и морфологические результаты исследований свидетельствуют об эффективности применения операции LASIK у детей с рефракционной амблиопией.
Поступила 03.03.08
Цель работы — изучение эффективности операции LASIK в лечении рефракционной амблиопии у детей.
Материал и методы
Операция LASIK проведена у 10 детей и подростков (11 вмешательств) с миопией и гиперметропией в возрасте от 8 до 16 лет (M±m = 11,40±0,81). Во всех оперированных глазах аметропия сочеталась с рефракционной амблиопией. Дооперационные данные обследования пациентов представлены в таблице. У 3 детей была выявлена миопическая анизометропия с эмметропией на лучшем глазу, у 1 пациентки 16 лет отмечалась двусторонняя миопия высокой степени со стабильной рефракцией на момент операции. На парных неоперированных глазах у детей с гиперметропической анизометропией в 2 случаях была эмметропия и в 4 — гиперметропия в пределах +1,5 дптр без амблиопии. Показанием к операции являлась непереносимость оптических средств коррекции. Условием для проведения LASIK являлась расчетная остаточная толщина роговицы под клапаном не менее 270 мкм. У 8 детей LASIK проводили под общей анестезией, у 2 подростков — под местной. Операции выполняли по стандартной методике на эксимер-лазерной установке EC-5000 NIDEK (Япония) с использованием автоматического микрокератома МК-2000. Применялся кератом с вакуумным кольцом 130 мкм. Диаметр роговичного клапана составлял 8,5-9,5 мм. Оптическая зона была равной 6,0 мм при миопии и 5,5 мм — при гиперметропии, переходная зона — 7,5 мм и 8,0 мм соответственно.
В послеоперационном периоде были изучены рефракционные, функциональные и морфологические результаты LASIK. Для оценки ультраструктуры роговицы спустя 1-12 мес. после LASIK проводилась лазерная сканирующая конфокальная микроскопия на диагностической системе HRT-3 и оптическая когерентная томография с высоким разрешением на переднекамерном приборе Visante OCT Stratus.
Помимо эксимер-лазерной коррекции аметропии комплексное лечение рефракционной амблиопии включало консервативную терапию1, заключавшуюся в проведении магнитотерапии, лазерстимуляции, паттерн-стимуляции сетчатки и применении лекарственных средств миртилене форте перорально и 0,5 мл 1% раствора эмоксипина парабульбарно. Максимальный срок наблюдения пациентов составил 2,5 года.
Результаты и обсуждения
Во время операций осложнений не наблюдали. В раннем послеоперационном периоде отклонение клинической рефракции от запланированной варьировало в пределах 1,5 дптр гипокоррекции (M±m = 0,86±0,04). Спустя 3 мес. после операции отклонение достигнутой рефракции от расчетной составило в среднем 0,64±0,07 дптр. Через 1 год после LASIK сферический эквивалент рефракции в глазах с исходной миопией был равен M±m = -1,05±0,04 дптр, цилиндрический компонент M±m = 0,70±0,04 дптр (от 0 до 1,5 дптр). Преломляющая сила роговицы в центральной зоне уменьшилась до M±m = 36,30±0,03 дптр. В глазах с исходной гиперметропией сфероэквивалент рефракции составлял M±m = 1,02±0,03 дптр, цилиндрический компонент M±m = 0,61±0,04 дптр (от 0 до 1,0 дптр). Рефракция роговицы в центральной зоне увеличилась до M±m = 43,74±0,05 дптр. После хирургической коррекции анизометропия была в пределах 0,5 дптр у 7 детей и в пределах 1,0 дптр у 3 пациентов.
Хирургическая коррекция в сочетании с консервативной терапией позволила увеличить некорригированную остроту зрения у пациентов с исходной миопией до M±m = 0,48±0,04 (от 0,2 до 0,9); у гиперметропов — до M±m = 0,37±0,02 (от 0,06 до 0,5), что превысило уровень дооперационной корригированной остроты зрения. Непосредственно после операции прирост максимальной остроты зрения составил до 2 строчек по таблице Сивцева-Головина. Периодическое сходящееся косоглазие до 5-7 град. по Гиршбергу, имевшееся до хирургической коррекции зрения у 2 пациентов с гиперметропической анизометропией, исчезло. У 5 детей в процессе лечения удалось добиться устойчивого бинокулярного зрения.
При исследовании визоконтрастометрии выявлено повышение пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ) на ахроматические и цветные паттерны в результате эксимер-лазерной коррекции аметропии (рис. 1, 2). На низких частотах (0,5-1,4 цикл/град) ПКЧ до операции была практически в пределах допустимых границ нормы. В области средних частот (2,0-5,6 цикл/град) снижение ПКЧ составило в диапазоне от 5 до 17 дБ ниже нормы до операции и от 3 до 8 дБ ниже нормы после LASIK. Наиболее выраженное снижение сохранности ПКЧ наблюдалось на высоких частотах (8,1-22 цикл/град), составив в пределах 11-18 дБ и 4-10 дБ до и после хирургической коррекции соответственно.
По данным ультразвуковой биометрии, проведенной через 1-2,5 года после рефракционной операции, длина передне-задней оси оперированных глаз с исходной миопией практически не изменилась и составила M±m = 26,79±0,05 мм (от 25,48 мм до 27,59 мм). Длина передне-задней оси глаз с исходной гиперметропией за год несколько увеличилась и составила M±m = 22,13± 0,04 мм (от 21,62 мм до 22,55 мм). Следовательно, в нашем исследовании существенной нестабильности анатомо-оптических показателей за период наблюдения не было, а также не отмечалось значимых колебаний рефракции роговицы непосредственно после хирургического воздействия. Данные критерии оправдывают проведение рефракционной операции в детском возрасте. Однако мы солидарны с мнением других авторов [1], считающих, что основная задача рефракционной хирургии у детей сводится к созданию условий для коррекции симптомов дезадаптации к аметропиям. В ряде случаев даже возможная последующая нестабильность рефракции не должна являться противопоказанием к проведению рефракционной операции.
По данным лазерной сканирующей конфокальной микроскопии, во все сроки наблюдения отмечались структурно неизмененные слои эпителия, а количество эндотелиальных клеток в оперированном и парном глазах практически не отличалось и соответствовало возрастной норме. До 3 мес. после LASIK в проекции лоскута практически не визуализировались волокна субэпителиального нервного сплетения. В интактной зоне на периферии роговицы выявлялись сохранные волокна нервного сплетения. В строме определялись границы интерфейса в виде гистологических слоев с остатками продуктов лазерной абляции и частично отсутствующей соединительнотканной структурой. Визуализировались как активные, так и неактивные кератоциты. По мере удаления от зоны абляции количество активных кератоцитов уменьшалось. Десцеметова мембрана была полностью прозрачной. В динамике при обследовании через 6 мес. в роговице начинали определяться немногочисленные нервные волокна поверхностного интрастромального сплетения, количество активных кератоцитов уменьшалось. Спустя 1 год после LASIK под боуменовой мембраной в проекции лоскута четко контурировались частично восстановленные волокна субэпителиального нервного сплетения, количество которых за полгода возросло. На интерфейсе сохранялись остатки дебриса. Кератоциты дифференцировались на активные и неактивные, однако их количественное соотношение фактически не отличалось от парного глаза. Нами не было выявлено существенных отличий в качестве репаративно-восстановительного процесса после LASIK, проведенного по поводу миопии и гиперметропии. При исследовании оптической когерентной томографии во все сроки после LASIK визуализировалась хорошая адаптация поверхностного лоскута к остаточной строме роговицы. Отчетливость границ клапана уменьшалась с увеличением послеоперационного периода.
Таким образом, регенерация волокон субэпителиального нервного сплетения происходит постепенно от 3 мес. до 1 года после операции LASIK, что позволяет судить о восстановлении их нейротрофической функции. В то же время уменьшение количества активных кератоцитов в эти сроки наблюдения свидетельствует о снижении интенсивности репаративного процесса. LASIK не оказывает отрицательного влияния на эндотелий роговицы.
Выводы
При невозможности применения по тем или иным причинам оптических средств коррекции, благодаря достижениям современной офтальмологии, в настоящее время проведение рефракционной операции не откладывается до достижения пациентом 18-20-летнего возраста, как было принято ранее на заре развития рефракционной хирургии. Совершенствование оборудования, инструментария и технологий, а также положительный опыт, полученный при применении хирургических методов коррекции у взрослых, значительно снизил возрастную планку оперируемого контингента, поскольку во многих случаях проведение рефракционной операции является единственным кардинальным решением проблемы борьбы с амблиопией. Полученные функциональные, рефракционные и морфологические результаты исследований свидетельствуют об эффективности применения операции LASIK у детей с рефракционной амблиопией.
Поступила 03.03.08
OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article8168
Просмотров: 12204
Каталог
Продукции
Организации
Офтальмологические клиники, производители и поставщики оборудования
Издания
Периодические издания
Партнеры
Проекта Российская Офтальмология Онлайн