Рис. 1. Фото глазного дна обоих глаз пациентки в III триместре с препролиферативной диабетической ретинопатией после проведения панретинальной лазеркоагуляции и «решетчатой» лазеркоагуляции сетчатки. Отмечается регресс экссудации, геморрагий, «ватообразных очагов», микроаневризм на обоих глазах
Fig. 1. Photo of the both eyes fundus of a patient with preproliferative diabetic retinopathy after panretinal laser coagulation and “lattice” laser coagulation of the retina in the third trimester. Regression of exudation, hemorrhages, “cotton-wool spots”, microaneurysms in both eyes is noted
Рис. 2. Фото глазного дна (а, б) и широкопольное фото глазного дна (в, г) обоих глаз в III триместре пациентки с пролиферативной диабетической ретинопатией после проведения панретинальной лазеркоагуляции и «решетчатой» лазеркоагуляции сетчатки. Отмечается регресс ретинальной неоваскуляризации на обоих глазах, на левом глазу определяется зона остаточного глиоза по ходу верхней височной аркады
Fig. 2. Fundus photos (а, б) and wide-field fundus photos (в, г) of both eyes in the third trimester of a patient with proliferative diabetic retinopathy after panretinal laser coagulation and “lattice” laser coagulation of the retina. Regression of retinal neovascularization is noted in both eyes; a zone of residual gliosis along the superior temporal arcade is determined in the left eye
Актуальность
Современная эндокринология располагает возможностями эффективной коррекции уровня гликемии у молодых пациенток, страдающих сахарным диабетом 1-го типа (СД1), повышая возможность зачатия и вынашивания ими беременности. В связи с этим в последнее время отмечается увеличение количества беременных пациенток, страдающих СД1 [1–3].
В результате целого ряда исследований было доказано, что беременность является фактором высокого риска манифестации и прогрессирования диабетической ретинопатии (ДР) у пациенток с СД [4, 5]. Этому способствуют изменения сосудистой, эндокринной, иммунной и других систем в организме женщины, возникающие на фоне гестации. Повышение концентрации митогенных и проангиогенных факторов в крови беременной может привести к агрессивному прогрессированию ДР с развитием пролиферативной стадии заболевания, угрожающей потерей зрения в случае формирования таких осложнений, как рецидивирующий или диффузный гемофтальм, вторичная неоваскулярная глаукома, тракционная отслойка сетчатки [6]. В то же время основным методом стабилизации течения ДР во время гестации является панретинальная лазеркоагуляция (ПРЛК) сетчатки, при условии своевременного проведения позволяющая предотвратить развитие этих инвалидизирующих последствий пролиферативной ДР (ПДР) [7, 8]. СД оказывает значительное влияние на женскую фертильность, поэтому очень часто беременность у пациенток с этой патологией является желаемой, ожидаемой и, возможно, единственной [9–13]. В связи с чем остро возникает вопрос ее сохранения. Однако до сих пор одним из показаний к искусственному аборту является прогрессирование ПДР, что отражено в клинических рекомендациях [14]. Но возможность стабилизации течения ПДР во время гестации за счет проведения ПРЛК открывает возможности для исключения подобных показаний и сохранения беременности у таких пациенток.
Цель
Оценить эффективность лазеркоагуляции сетчатки (ЛКС) у беременных с ДР и ее влияние на акушерскую тактику и формирование показаний к преждевременному прерыванию гестации.
Материал и методы
В течение 10 лет мы наблюдали и лечили по показаниям в отделении лазерной хирургии Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России 116 беременных с установленным диагнозом СД1. У 49 беременных женщин было выявлено прогрессирующее течение ДР на протяжении беременности и после родов. Из них была сформирована группа пациенток для проведения данного исследования.
Средний возраст беременных из данной группы составил 29,6±4,5 года (от 20 до 39 лет), средняя длительность течения СД – 11,1±8,2 года (от 1 до 31 года). У всех пациенток гликемический статус был неоптимальным: среднее значение гликированного гемоглобина (HbA1c) у них составляло 7,3±1,2%. У 42 беременных (86%) проводилась терапия допегитом в связи с наличием артериальной гипертензии. 19 женщин (39%) наблюдались у нефролога по поводу диабетической нефропатии. На протяжении гестации все пациентки наблюдались в Краевом перинатальном центре у акушеров-гинекологов, а также у эндокринологов поликлинического звена г. Хабаровска.
Всем беременным проводилось стандартное офтальмологическое обследование, а также оптическая когерентная томография (ОКТ) и ОКТ-ангиография (ОКТ-А) на приборе Optovue RTVue XR Avanti (Optovue Inc., США) с использованием протоколов сканирования Retinamap и HDAngioRetina 6,0 мм. При выполнении исследования оценивалась динамика увеличения площади зон неперфузии сетчатки в поверхностном и глубоком ретинальных сплетениях как признак прогрессирования ДР. Обследование проводилось во всех трех триместрах беременности и в послеродовом периоде через 1, 3, 6, 12 месяцев после родоразрешения. В анализ включались оба глаза каждой из пациенток.
После проведенного офтальмологического обследования у 34 пациенток была выявлена ПДР (69%), у 15 беременных – препролиферативная ДР (ППДР) (31%). У 10 пациенток (4 – с ППДР и 6 – с ПДР) в I или II триместре беременности развился двухсторонний макулярный отек (МО), подтвержденный методом ОКТ. На парных глазах у включенных в исследование пациенток отмечалась одна стадия ДР, т.е. течение ДР было симметричным.
Критериями прогрессирующего течения ДР выступали: увеличение количества ретинальных геморрагий, «ватообразных» очагов, микроаневризм, зон интраретинальных микрососудистых аномалий (ИРМА), появление или увеличение МО и участков ретинальной неоваскуляризации, расширение зон неперфузируемой сетчатки в динамике по данным ОКТ-А.
Рис. 3. Фото глазного дна правого глаза пациентки с пролиферативной диабетической ретинопатией через 3 месяца после родов. Во время беременности была проведена панретинальная лазеркоагуляция. Отмечаются папиллярная неоваскуляризация, рост ретинальной неоваскуляризации в зонах лазеркоагуляции с геморрагической активностью
Fig. 3. Photo of the right eye fundus of a patient with proliferative diabetic retinopathy 3 months after delivery. Panretinal laser coagulation was performed during pregnancy. Papillary neovascularization, growth of retinal neovascularization in laser coagulation zones with hemorrhagic activity are notedы
Рис. 4. Широкопольное фото глазного дна обоих глаз пациентки с пролиферативной диабетической ретинопатией через 6 месяцев после родов. Во время гестации ей на обоих глазах была проведена панретинальная лазеркоагуляция. В послеродовом периоде на правом глазу отмечалась персистенция массивной неоваскуляризации в заднем полюсе глаза, в связи с чем ей была проведена анти-VEGF терапия. На левом глазу отмечались рецидивирующие частичные гемофтальмы и глиоз в заднем полюсе глаза, в связи с чем ей было проведено эндовитреальное вмешательство (фото на фоне силиконовой тампонады) Fig. 4. Wide-field fundus photo of both eyes of a patient with proliferative diabetic retinopathy 6 months after delivery. During gestation she underwent panretinal laser coagulation in both eyes. In the postpartum period, persistent massive neovascularization in the posterior pole of the eye was noted in the right eye, and therefore she underwent anti-VEGF therapy. Recurrent partial hemophthalmos and gliosis in the posterior pole of the eye were noted in the left eye, and therefore she underwent endovitreal intervention (photo against the background of silicone tamponade)ы
После родов мы проанализировали исходы беременностей у включенных в исследование пациенток по данным медицинской документации. При этом оценивались случаи искусственных абортов с показаниями к ним, характер и сроки родоразрешения – естественные роды или кесарево сечение, показания к оперативному родоразрешению.
Статистическая обработка данных выполнялась с использованием программы «R» версии 4.4.0 (R Core Team 2024, https://www.R-project.org). Вычислялись средние и стандартные отклонения. Нормальность распределений проверялась критерием Шапиро–Уилка.
Результаты
Всем беременным, включенным в исследование, на протяжении беременности осуществлялась ПРЛК, а в случаях фокального или плоского МО – фокальная или «решетчатая» ЛКС в макулярной области. Осмотр пациенток проводился через 1 и 3 месяца после родоразрешения. При выявлении симптомов продолжающегося прогрессирования ДР принималось решение о дополнительной ЛКС или применении других методов лечения – анти-VEGF терапия, эндовитреальное вмешательство (ЭВВ).
Результаты исследования показали, что проведение ЛКС во время гестации обеспечило стабилизацию течения ДР до родоразрешения у большинства пациенток (38 женщин, 78%). У пациенток с ППДР мы отмечали резорбцию «твердых экссудатов» и ретинальных геморрагий, исчезновение «ватообразных очагов», новые симптомы ДР не появлялись (рис. 1).
Помимо этого, по данным ОКТ-А, отсутствовало прогрессивное расширение зон ретинальной ишемии. У пациенток с ПДР, помимо вышеуказанных симптомов, отмечались регресс новообразованных сосудов, резорбция витреальных и преретинальных геморрагий (рис. 2).
Однако, несмотря на проведенную во время беременности ПРЛК, у 11 из 49 пациенток (22%), характеризовавшихся наличием диабетической нефропатии и высоким уровнем HbA1c в начале гестации и после родов, прогрессирование ДР продолжалось в послеродовом периоде.
У 6 пациенток отмечался прогрессивный рост ретинальной неоваскуляризации с развитием у 4 из них преретинальных кровоизлияний и рецидивирующих частичных гемофтальмов (рис. 3). Тем не менее в нашем исследовании не было случаев развития диффузного гемофтальма. У 4 пациенток были проведены дополнительные сеансы ЛКС. У пациенток с рецидивирующими гемофтальмами было проведено ЭВВ. 2 пациенткам с персистенцией ретинальной неоваскуляризации был интравитреально введен ранибизумаб (рис. 4). Через 6 и 12 месяцев на динамическом осмотре у данных пациенток отмечалась стойкая стабилизация течения ДР с высокой максимальной корригированной остротой зрения (МКОЗ), соответствующей 0,7–1,0.
У одной из пациенток фокальный МО обоих глаз полностью регрессировал после родов. У 4 пациенток МО сохранялся в послеродовом периоде, но после родоразрешения значительно уменьшился (рис. 5). Этим пациенткам был интравитреально введен анти-VEGF препарат, что привело к регрессу МО. Через 6 месяцев после родов у пациенток этой подгруппы также отмечалась стабилизация течения ДР с отсутствием МО и высокой МКОЗ (0,7–1,0).
Таким образом, у большинства беременных с прогрессированием ДР проведение ЛКС в период гестации позволило обеспечить стабилизацию течения ДР до родоразрешения. Но даже в случаях прогрессирования ДР в послеродовом периоде проведенные лечебные мероприятия позволили в итоге стабилизировать течение процесса и сохранить высокие зрительные функции.
Анализ исходов гестации у пациенток, включенных в исследование, показал, что у большинства беременных (40 человек, 82%) было проведено кесарево сечение на сроке в среднем 36±1 недель гестации (от 30 до 38 недель). Показания к кесареву сечению были неофтальмологические во всех случаях: у 4 беременных (10%) – прогрессирование диабетической нефропатии, у 29 (72,5%) – преэклампсия, у 7 (17,5%) – прогрессирующая гипоксия плода (рис. 6). 9 беременных (18%) родоразрешились естественным путем в сроки 38–39 недель беременности. Эти пациентки характеризовались стабилизацией ДР после проведения ЛКС во время беременности.
За весь период наблюдений только у одной пациентки, не вошедшей в исследование, было проведено искусственное прерывание беременности на сроке 20 недель по жизненным показаниям в связи с развитием тяжелой почечной недостаточности на фоне прогрессирования диабетической нефропатии.
Обсуждение
Среди пациенток, включенных в наше исследование, у 34 беременных имело место прогрессирующее течение ПДР на протяжении гестации, т.е. они были потенциальными кандидатками на искусственный аборт, согласно существующим рекомендациям.
В то же время в нашем исследовании проведение ПРЛК во время гестации позволило стабилизировать течение ДР до родов у 78% пациенток, что коррелирует с данными литературы. В работе Т.М. Миленькой и соавт. стабилизация течения ДР была достигнута у 72% беременных [3]. Важно отметить: несмотря на то что у 22% пациенток с нестабильным гликемическим статусом прогрессирование ДР продолжалось после родов, тем не менее после проведенных адекватных лечебных мероприятий в отдаленном периоде зрительные функции у них оставались высокими. Это иллюстрирует необходимость активного ведения беременных с ДР и своевременного проведения им ПРЛК при наличии показаний, что позволяет стабилизировать течение ДР.
В итоге, за весь период наблюдения за беременными с ДР, в нашем исследовании ни в одном случае не возникли показания к искусственному аборту по офтальмологическим показаниям. Только у одной пациентки, не вошедшей в исследование, было проведено прерывание беременности в связи с развитием тяжелой почечной недостаточности на фоне прогрессирования диабетической нефропатии.
Существуют работы, указывающие на искусственное преждевременное прерывание беременности у пациенток с СД в связи с прогрессированием ДР. В частности, Z. Schreiberová и соавт. представили клинический случай искусственного аборта на 31-й неделе гестации в связи с прогрессирующим течением ПДР и развитием МО.
Немаловажным является то, что беременность у данной пациентки была второй, первая была замершей [15]. В то же время целый ряд ретинологов указывают на транзиторный характер ухудшения МО, возникшего на фоне гестации, и предлагают проводить его лечение в послеродовом периоде, поскольку беременность – период, ограниченный по времени, за который обычно не наступает необратимых повреждений зрительных функций [16, 17].
Рис. 5. ОКТ макулярной зоны левого глаза пациентки с пролиферативной диабетической ретинопатией во II триместре (а) и через 3 месяца после родов (б). Отмечается частичный регресс макулярного отека, исчезновение кистозных полостей, регресс отслойки нейроэпителия, уменьшение центральной толщины сетчатки
Fig. 5. OCT of the macular zone of the left eye of a patient with proliferative diabetic retinopathy in the second trimester (a) and 3 months after delivery (б). Partial regression of macular edema, disappearance of cystic cavities, regression of neuroepithelial detachment, and a decrease in the central retinal thickness are noted
Рис. 6. Распределение пациенток с прогрессированием диабетической ретинопатии во время гестации по причинам проведения кесарева сечения
Fig. 6. Distribution of patients with progression of diabetic retinopathy during gestation by reasons for cesarean section
Помимо этого, ряд исследований показали, что своевременная ЛКС у беременных дает возможность сделать несостоятельными офтальмологические показания к терапевтическому аборту и стерилизации, вызывая регресс ретинальной неоваскуляризации и сохраняя зрительные функции [18, 19].
Большинство пациенток, включенных в наше исследование, были родоразрешены путем кесарева сечения в сроки 36±1 недель гестации (от 30 до 38 недель). Основным показанием к его проведению стало развитие преэклампсии. Действительно, хотя для беременных, страдающих СД, оптимальным является родоразрешение естественным путем на сроке 38–40 недель, частота кесарева сечения у них достигает 80% [20, 21].
Согласно нормативным документам, показанием к кесареву сечению является наличие состояний, требующих исключения потуг, в частности, наличие выраженных или прогрессирующих осложнений СД, в том числе ДР [22]. После проведения ПРЛК к таким состояниям можно отнести персистенцию ретинальной неоваскуляризации с риском развития гемофтальма, а также наличие тракционного компонента с возможностью формирования тракционной отслойки сетчатки. Однако в нашем исследовании прогрессирование неоваскуляризации на протяжении беременности и после родов после выполненной ПРЛК ни одном случае не привело к значительному снижению зрения из-за развития диффузного гемофтальма. У нескольких пациенток возникали частичные гемофтальмы, самостоятельно резорбировавшиеся со временем или становившиеся показанием к витрэктомиии в послеродовом периоде при рецидивирующем характере. Также после ПРКЛ не отмечалось развития тракционной отслойки сетчатки.
В целом ни в одном случае у пациенток, включенных в наше исследование, не было офтальмологических показаний к ведению родов с исключением потужного периода. Однако, при наличии активной ретинальной неоваскуляризации и отсутствии ПРЛК, установление таких показаний вполне логично. Результаты нашего исследования показали, что при активном ведении беременной с ДР офтальмологом и проведении ПРЛК минимизируются показания к исключению потужного периода в родах, и кесарево сечение может выполняться только по соматическим и акушерско-гинекологическим показаниям.
Выводы
1. У 78% беременных с прогрессированием ДР, включенных в исследование, проведенная во время гестации ПРЛК стабилизировала течение ретинопатии.
2. Прогрессирование ПДР может быть исключено из показаний к преждевременному искусственному прерыванию гестации при своевременном проведении ПРЛК у беременных, страдающих СД1.
3. Проведение ЛКС при прогрессировании ДР во время беременности сокращает офтальмологические показания к кесареву сечению у пациенток, страдающих СД1.
Информация об авторах
Помыткина Наталья Викторовна – к.м.н., врач-офтальмолог отделения лазерной хирургии Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; ассистент кафедры общей и клинической хирургии ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-3757-8351
Сорокин Евгений Леонидович – д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, профессор кафедры общей и клинической хирургии ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России,naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-2028-1140
Чижова Галина Всеволодовна – д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Минздрава Хабаровского края, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-1408-7496
Information about the authors
Natalia V. Pomytkina – Cand. Sci. (Med.), Ophthalmologist of the Laser Surgery Department of the Khabarovsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution; Assistant of the General and Clinical Surgery Department at the Far Eastern State Medical University, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-3757-8351
Evgenii L. Sorokin – Dr. Sci. (Med.), Professor, Deputy Head for Scientific Work of the Khabarovsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Professor of the General and Clinical Surgery Department at the Far Eastern State Medical University, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-2028-1140
GalinaV. Chizhova – Dr. Sci. (Med.), Professor, Head of the Obstetrics and Gynecology Department at the Postgraduate Institute for Public Health Workers, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-1408-7496
Вклад авторов в работу:
Помыткина Н.В. – концепция и дизайн исследования, проведение исследований, сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, анализ литературы, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
Сорокин Е.Л. – написание текста, редактирование.
ЧижоваГ.В. – написание текста, редактирование.
Author’s contribution:
Pomytkina N.V. – concept and design of the study, conducting the study, collecting and processing the material, statistical processing of data, literature analysis, writing the text, editing, final approval of the version to be published.
Sorokin E.L. – writing the text, editing.
Chizhova G.V. –writing the text, editing.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторе.
Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or non-profit sector.
Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.
Authorship: All authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.
Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.
Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Conflict of interest: There is no conflict of interest.
Поступила: 18.06.2025
Переработана: 31.07.2025
Принята к печати: 1.08.2025
Originally received: 18.06.2025
Final revision: 31.07.2025
Accepted: 01.08.2025
