Лазерная активация трабекулы в лечении первичной открытоугольной глаукомы

     Одним из основных механизмов в патогенезе повышения внутриглазного давления (ВГД) при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) является нарушение фильтрационной способности трабекулярной сети, которое приводит к ухудшению оттока водянистой влаги передней камеры [20].

    В последние годы широкое распространение в лечении ПОУГ получили методы лазерной активации трабекулы, направленные на восстановление циркуляции камерной влаги по естественным путям [5, 6]. Эти операции оказывают минимальное повреждающее действие на трабекулярную ткань, обладая при этом патогенетической направленностью.

    В настоящее время наибольшую значимость в офтальмологической практике среди лазерных методов лечения ПОУГ получила селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ), предложенная в 1995 г. Latina M. [12, 14, 15, 18].

    В ходе СЛТ происходит избирательное лазерное воздействие на пигментные клетки трабекулярной зоны угла передней камеры (УПК) без коагулирующего действия на операционную зону и прилежащие структуры глаза. При этом механизм действия СЛТ осуществляется на клеточном уровне благодаря активации макрофагов, обеспечивающих фагоцитоз дебриса трабекулярной ткани [11, 13, 17].

    Несмотря на достоинства, СЛТ не всегда приводит к достаточному и продолжительному увеличению легкости оттока внутриглазной жидкости, что, вероятно, объясняется неполным очищением трабекулярных щелей [4], поэтому для повышения результативности СЛТ предложены различные ее модификации [1, 9].

    В ряде случаев в послеоперационном периоде после СЛТ отмечается реактивная гипертензия и воспалительная реакция глаза [10, 16], также в зарубежной литературе описаны случаи возникновения гифемы после проведения операции [19, 21]. Кроме того, эффект воздействия при СЛТ отмечен только в случае выраженной пигментации структур УПК, что ограничивает ее применение в лечении ПОУГ [3].

    Развивая данное направление в лечении больных ПОУГ, в МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова была разработана новая методика лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы – Nd-YAG-лазерная активация трабекулы [7].

    При YAG-лазерной активации трабекулы (YAG-ЛАТ) над поверхностью трабекулы образуется ударная волна, которая приводит в движение влагу передней камеры и различные отложения на поверхности трабекулы, осуществляя «промывание» трабекулярных щелей под давлением.

    Исследована эффективность операции при лечении пациентов с начальными стадиями ПОУГ при слабой пигментации структур УПК [8], однако применение YAG-ЛАТ в случае выраженной пигментации дренажного аппарата глаза подробно не изучено.

    Цель

    Оценить клинико-функциональные результаты YAG-лазерной активации трабекулы при лечении больных ПОУГ с выраженной пигментацией структур угла передней камеры в сравнительном аспекте.

    Материал и методы

    Под наблюдением находилось 94 пациента (102 глаза) с начальной и развитой стадиями ПОУГ, с выраженной пигментацией структур УПК 2-3 степени по Е. Ван Бойнингену [2]. Средний возраст пациентов – 66,3±8,1 года; мужчин – 32 (34%), женщин – 62 (66%). Срок наблюдения – до 3-х лет.

    Все пациенты были разделены на 2 группы. В 1 группу вошли 49 пациентов (52 глаза), которым была выполнена YAG-ЛАТ. Во 2 группу (группа сравнения) вошли 45 пациентов (50 глаз), которым была проведена СЛТ.

    В 1 группе пациентов уровень ВГД (по Маклакову) до операции составил от 24 до 30 мм рт.ст. (средний уровень ВГД – 26,7±1,3 мм рт.ст.), Ро – от 19,5 до 27 мм рт.ст. (средний уровень – 22,9±1,5). Среднее количество гипотензивных препаратов до операции – 1,5±0,5.

    Во 2 группе уровень ВГД (по Маклакову) до СЛТ составил от 25 до 35 мм рт.ст. (средний уровень ВГД – 26,8±1,9 мм рт.ст.), Ро – от 21 до 30,8 мм рт.ст. (средний уровень – 23,1±1,9). Среднее количество гипотензивных средств, применяемых пациентами до операции, – 1,4±0,5.

    Пациентам обеих групп до и после лазерной операции проводили визометрию, исследование поля зрения, гониоскопию, офтальмоскопию, биомикроскопию, тонометрию с использованием набора Маклакова, тонографию с использованием тонографа ТНЦ-100. Компьютерную периметрию выполняли по программе 30-2 на периметре Humphrey фирмы Carl Zeiss Meditec Inc. (Германия), параметры диска зрительного нерва (ДЗН) оценивались методом HRT на ретинальном томографе HTR III Heidelberg Engineering (Германия).

    YAG-ЛАТ выполнялась на лазерной установке Tango фирмы Laserex (Австралия). При данной операции на зону трабекулы в проекции шлеммова канала по окружности 180 градусов наносится 50-60 аппликатов Nd-YAG- лазером с длиной волны 1064 нм, диаметром пятна 8-10 мкм, мощностью 0,8-1,1 мДж, экспозицией 3 нс.

    СЛТ осуществлялась по стандартной методике на лазерной установке Tango фирмы Laserex (Австралия) при следующих параметрах: энергия – 0,6-1,2 мДж, диаметр пятна – 400-500 мкм, количество импульсов – 50-60, наносимых в нижней половине УПК на протяжении 180°.

    Статистическая обработка результатов исследования включала подсчет среднего арифметического значения (М) и стандартного отклонения среднего арифметического значения (σ). Для сравнения средних и оценки достоверности различий использовали t-критерий Стьюдента.

    Результаты и обсуждение

     При проведении лазерных вмешательств интраоперационных осложнений отмечено не было. В послеоперационном периоде назначались нестероидные противовоспалительные препараты (в каплях) в течение первой недели. Ранее назначенные гипотензивные капли не отменялись до стойкой нормализации ВГД.

    В первые сутки после операции у пациентов 1 группы реактивный подъем ВГД был отмечен на 5 глазах из 52 – 9,6%, во 2 группе – на 7 глазах из 50 – 14,0%. Нормализация офтальмотонуса была достигнута усилением гипотензивной терапии с последующим снижением ее интенсивности. У 1 пациента после СЛТ был отмечен ирит (1 глаз из 50 – 2%), который был купирован назначением противовоспалительной терапии и усилением гипотензивного режима с последующей отменой через 7 дней.

    Минимальный риск осложнений после лазерных вмешательств обусловлен малой травматичностью методов (короткая экспозиция лазерного излучения – всего 3 нс, четкая направленность действия). По нашему мнению развитие после СЛТ реактивной гипертензии в большем проценте случаев по сравнению с YAG-ЛАТ обусловлено большим диаметром пятна – 400 мкм, при этом зоной воздействия является вся область трабекулы, а не только зона проекции шлеммова канала, как при YAG-ЛАТ.

    Через неделю после проведенного лазерного лечения произошло достоверное снижение (р<0,05) уровня офтальмотонуса у пациентов 1 группы в среднем на 8,09 мм рт.ст. (30,3%) от исходного, у пациентов группы сравнения уровень офтальмотонуса в среднем снизился на 7,86 мм рт.ст. (29,4%). Различия между группами статистически недостоверны (p>0,05).

    Показатели уровня офтальмотонуса (по Маклакову) до и в различные сроки после операции приведены в табл. 1.

    После YAG-ЛАТ при сроке наблюдения до 6 мес. уровень офтальмотонуса оставался в пределах нормы у 39 пациентов (42 глаза из 52 – 81%). У 7 пациентов (7 глаз из 52 – 13%) нормализация ВГД достигнута повторным проведением YAG-ЛАТ через 5-6 мес. после первой операции, у остальных 3 пациентов (3 глаза из 52 – 6%) нормализация офтальмотонуса была достигнута усилением гипотензивной терапии.

    После СЛТ в течение 6 мес. уровень ВГД оставался в пределах нормы у 39 пациентов (44 глаза из 50 – 88%). У 4 пациентов (4 глаза из 50 – 8%) нормализация офтальмотонуса достигнута повторным проведением СЛТ через 5-6 мес. после первой операции. У 2 пациентов (2 глаза из 50 – 4%) нормализация ВГД достигнута усилением гипотензивной терапии.

    В отдаленные сроки наблюдения (от 12 до 36 мес.) в 1 группе пациентов уровень ВГД оставался в пределах нормы в 81% случаев (42 глаза из 52), у 8 пациентов (8 глаз из 52 – 15%) нормализация офтальмотонуса достигнута повторным проведением YAG-ЛАТ через 17-23 мес. после первой операции, на 2 глазах из 52 (4%) нормализация ВГД достигнута усилением гипотензивной терапии. Среднее количество гипотензивных препаратов, используемых пациентами после операции к концу срока наблюдения, составило 0,94±0,3.

    У пациентов 2 группы после СЛТ в отдаленные сроки наблюдения нормализация офтальмотонуса достигнута на 43 глазах из 50 – 86%, 5 пациентам (5 глаз из 50 – 10%) потребовалось выполнение повторной операции через 18-25 мес. после первой СЛТ. 2 пациентам (2 глаза из 50 – 4%) усилили режим капель. Среднее количество гипотензивных средств, применяемых пациентами после СЛТ к концу срока наблюдения, – 0,9±0,4.

    Как показали результаты исследования (табл. 2), снижение ВГД в обеих группах сопровождалось увеличением коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости на всех сроках наблюдения, что подтверждает патогенетическую направленность YAG-ЛАТ и СЛТ.

    Уровень ВГД (по Маклакову), по сравнению с дооперационными значениями, после YAG-ЛАТ к концу срока наблюдения снизился в среднем на 6,0±1,1 мм рт.ст. (22,5%), после СЛТ – в среднем на 7,5±1,5 мм рт.ст. (28%), различия между группами статистически достоверны (p<0,05), в остальные сроки наблюдения до 3 лет статистически достоверной разницы в степени снижения ВГД выявлено не было (р>0,05).

    По данным проведенного исследования выявлено, что результаты YAG-лазерной активации трабекулы менее стабильны, так как через 5-6 мес. в 13% случаев, а в отдаленные сроки наблюдения в 15% случаев потребовалось выполнение повторной операции. При СЛТ повторные вмешательства проводились в меньшем количестве случаев – 8 и 10% соответственно.

    По результатам гониоскопии после операции YAG-ЛАТ каких-либо изменений структур УПК выявлено не было. После СЛТ через 3-6 мес. выявляли участки просветления пигментации в зоне нанесения лазерных коагулятов (рис.).

    В течение всего периода наблюдения состояние зрительных функций оставалось стабильным у большинства пациентов – в 78% случаев у пациентов 1 группы, в 83% случаев – у пациентов группы сравнения. Снижение остроты зрения в среднем на 0,08±0,12 у пациентов после YAG-ЛАТ и на 0,11±0,08 у пациентов после СЛТ объяснялось прогрессированием катаракты, имевшейся до выполнения лазерных вмешательств.

    Границы периферического поля зрения оставались стабильными в 96% случаев (50 глаз из 52) у пациентов 1 группы, в 94% случаев (47 глаз из 50) – в группе после СЛТ. Сужение периферического поля зрения на 5-10 градусов у пациентов с развитой стадией ПОУГ выявлено на 2 глазах из 52 (4%) у пациентов после YAG-ЛАТ, на 3 глазах из 50 (6%) – в группе сравнения.

    За период наблюдения по данным компьютерной периметрии отрицательная динамика (расширение слепого пятна, увеличение количества абсолютных скотом в центральном поле зрения) отмечена у 3 пациентов (3 глаза из 52 – 6%) после YAG-ЛАТ, у 2 пациентов (2 глаза из 50 – 4%) в группе сравнения.

    По данным HRT отрицательная динамика в виде уменьшения объема неврального ободка и расширения площади экскавации выявлена у 3 пациентов (3 глаза из 52 – 6%) после YAG-ЛАТ и у 4 пациентов (4 глаза из 50 – 8%) после СЛТ к концу срока наблюдения.

    Стабилизация зрительных функций, данных периметрии, HRT подтверждает благоприятное течение глаукоматозного процесса у подавляющего большинства больных обеих групп.

    Заключение

    Как показали результаты исследования, YAG-лазерная активация трабекулы достаточно эффективна при лечении начальной и развитой стадии первичной открытоугольной глаукомы в случае выраженной пигментации структур угла передней камеры. По сравнению с СЛТ, результаты YAG-ЛАТ менее стабильны, так как в большем количестве случаев потребовалось повторное выполнение лазерного вмешательства.

    YAG-лазерная активация трабекулы – малотравматичный, безопасный метод лечения ПОУГ, операция имеет минимальный риск осложнений и короткий период реабилитации. Она может применяться при неэффективности гипотензивной терапии, а также при наличии противопоказаний к хирургическому лечению.

    

    Сведения об авторах:

    Соколовская Татьяна Викторовна, канд. мед. наук, ведущ. науч. сотрудник отдела хирургии глаукомы;

    Дога Александр Викторович, докт. мед. наук, профессор, зам. ген. директора по научно-клинической работе;

    Магарамов Джавид Агаевич, канд. мед. наук, ведущ. науч. сотрудник отдела лазерной хирургии;

    Кочеткова Юлия Александровна, аспирант отдела хирургии глаукомы

    ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

    

    Поступила 05.05.2014