Лазерная иридэктомия как профилактика глаукомы при синдроме мелкой передней камеры и иридохрусталиковых блоках

    Актуальность

    Глаукома – заболевание, сопровождающееся повышением внутриглазного давления и развитием необратимой оптической нейропатии. По данным Всемирной организации здравоохранения, число больных с глаукомой в мире составляет около 105 млн человек [8].

     В последние годы в связи с развитием методов ранней диагностики пересматриваются представления о механизмах возникновения и развития глаукомы. В связи с этим перспективным направлением представляется ранняя диагностика заболевания на доклинической стадии [5–7].

    Глаукома классифицируется на первичную и вторичную (по этиологии), на открытоугольную и закрытоугольную глаукому, по времени начала (инфантильно-ювенильная, взрослая) [1, 2, 6, 7].

    Закрытоугольная глаукома относится к наиболее опасным и непредсказуемым по течению формам глаукомы, с высоким риском осложнения в виде острого приступа закрытоугольной глаукомы и характеризуется блокадой угла передней камеры (постоянной или периодической) корнем радужной оболочки или гониосинехиями [5–7].

    В механизме закрытия УПК имеют значение три фактора: функциональный зрачковый блок, образование складки радужной оболочки у ее корня при расширении зрачка и смещение кпереди стекловидного тела и хрусталика, вплоть до возникновения витреохрусталикового блока. Все три фактора могут сочетаться в одном глазу, но обычно одному из них принадлежит ведущая роль [3, 5–7].

    Функциональный зрачковый блок служит причиной повышения давления в задней камере глаза и выпячивания радужной оболочки. УПК сужается и при определенных условиях периодически закрывается. Эта разновидность закрытоугольной глаукомы характеризуется интермиттирующим течением с острыми или подострыми приступами и спокойными межприступными периодами. В результате образования гониосинехий глаукома может приобрести хронический характер с постоянно повышенным внутриглазным давлением (ВГД) [3].

    Также выделяют понятие «преглаукома», которое указывает на переходное состояние между нормой и болезнью. В таких глазах патогенетические механизмы глаукомного процесса сформировались не полностью и гомеостатические механизмы в обычных условиях контролируют офтальмотонус [3].

    У больных преглаукомой патофизиологические механизмы заболевания уже частично сформировались (щелевидный или даже закрытый на небольшом протяжении угол передней камеры, интенсивная пигментация трабекул, низкие значения легкости оттока). Вместе с тем ВГД обычно находится в пределах нормальных значений и нет специфических для глаукомы изменений со стороны ДЗН и поля зрения [3].

    Цель

    Оценить эффективность лазерной иридэктомии у пациентов с полным или частичным закрытием УПК.

    Материал и методы

    Проведен анализ результатов лазерной иридэктомии (ЛИЭ) у пациентов с полным или частичным закрытием УПК. Количество пациентов: 224 чел. (389 глаз), из них с ПЗУГ – 76 чел. (107 глаз). Период наблюдения: 3 года (2015–2017 гг.). Возраст пациентов варьировал от 43 до 65 лет.

    Перед проведением лазерной иридэктомии проводилось стандартное обследование: визометрия, пневмотонометрия (ПТМ), тонометрия по Маклакову, гониоскопия, биомикроскопия, компьютерная периметрия, ОКТ ДЗН.

    Послеоперационный осмотр проводился через 30 мин после ЛИЭ, на следующий день, через 1 мес., через 3 мес., 1 год и 3 года после операции.

    Результаты и обсуждение

    Исходное ВГД составляло 18–25 мм рт.ст. При гониоскопии у пациентов отмечалось частичное закрытие УПК (в 2–3 секторах) или полное (во всех секторах). У части пациентов присутствовали (отмечались) периодические жалобы на появляющиеся «радужные круги» перед глазами, при этом измеряемое ВГД было в пределах нормы.

    Лазерная иридэктомия выполнялась на лазерной установке Zeiss Visulas III, по общепринятой методике с линзой Абрахама, в секторе 11–1 ч. Количество импульсов – до 25, энергия – до 2,3 мДж.

    После проведенной ЛИЭ отмечалось увеличение глубины передней камеры, расширение иридокорнеального угла за счет выравнивания давления в задней и передней камерах, что подтверждалось гониоскопически. Также отмечалось исчезновение жалоб на «радужные» круги, исчезали жалобы на давящие боли в параорбитальной области.

    На протяжении всего срока наблюдения острота зрения, поле зрения у пациентов оставались без значимых изменений. Отмечалось снижение ВГД на 2–4 мм рт.ст. у 138 (62,6%) пациентов.

    Транзиторное повышение ВГД отмечалось у 11 (4,9%) пациентов, причем в группе пациентов с уже поставленным диагнозом «ПЗУГ», и купировалось назначением местной гипотензивной терапии в течение первых 2 суток.

    Осложнение в виде гифемы, которая разрешалась самостоятельно на протяжении первых 2 суток, отмечалось у 13 (5,8%) пациентов.

    Метаморфопсические жалобы на появление «вертикальной полоски» наблюдались у 7 (3,1%) пациентов, которые к концу 1-го месяца уменьшались в своей интенсивности и практически не беспокоили. Важно отметить, что такие жалобы появлялись у пациентов с широко открытой глазной щелью, что приводило к визуализации слезного мениска между роговицей и верхним веком, напротив иридотомического отверстия. Попытки делать ЛИЭ в горизонтальном меридиане не увенчались успехом и привели к выводу, что ЛИЭ в горизонтальном меридиане не снижает частоту появления таких жалоб.

    Результаты были обработаны тестом Мак-Немара, уровень значимости составил: p<0,001.

    Выводы

    Учитывая минимальные риски осложнений, малые сроки реабилитации, амбулаторное проведение операций, проведение лазерной иридэктомии можно рекомендовать с целью профилактики развития острого приступа глаукомы не только у пациентов с повышением ВГД и поставленным диагнозом глаукомы, но и пациентам в возрасте после 40 лет, с частичным или полным закрытием УПК.