Лазерная коррекция фибринозного синдрома после проведения антиглаукоматозных операций

    Введение

     В послеоперационном периоде при проведении анти-глаукоматозных вмешательств нередко в глазу наблюдается выраженная фибринозная эксудация. Известно, что фибрин в полости глаза стимулирует миграцию клеток пигментного эпителия и вызывает их трансформацию в фибробластоподобные клетки. Считается, что сгусток фибрина является матриксом для пролиферации клеток пигментного эпителия и глиальных клеток. Это может приводить к формированию эпиретинальных, трансвитреальных и циклитических контрактильных мембран с последующими анатомическими изменениями и развитием субатрофии глаза.

    Условно можно выделить три группы объемных форм фибрина. В виде облака, полога или паруса и нитей.

    Встречается сочетание этих форм. В процессе накопления и рассасывания происходит переход одной формы в другую. При накоплении фибрина идет приближение к облаковидной форме, при инволюции – к пленчатой или нитевидной. Фибрин может рассасываться полностью «благоприятное течение» или «высыхать» с образованием пленки или тяжа, обладающих огромным тракционным эффектом. Использование лазерных технологий помогает в решении данной проблемы [1–10].

    Цель – выявить присутствие фибрина, как осложнения после проведения антиглаукоматозных вмешательств, и его лазерная коррекция.

    Материал и методы

    В раннем послеоперационном периоде офтальмо-биомикроскопия позволяет определить присутствие некоторого количества фибрина. Проблема заключается в обнаружении тонкодисперсных субстанций и оптически абсолютно прозрачных структур. Тонкодисперсные системы проявляют себя в виде очень нежой пленки, которую можно увидеть при освещении ее тонким срезом щелевой лампы. Подобный процесс возникает в области послеоперационной фистулы при антиглаукоматозных операциях. В этом случае мы наблюдаем повышенное или высокое ВГД и ухудшение функций глаза в раннем или позднем послеоперационном периоде.

    Однако осмотр угла передней камеры не всегда дает возможность установить причину декомпенсации.

    В гониоскоп хорошо видна фистула. При нанесении нескольких YAG-лазерных аппликатов в просвет фистулы со стороны передней камеры, наблюдается появление мелких прозрачных «осколков» (если фибрин твердый) или снижение прозрачности влаги (при достаточно свежем процессе).

    В случае наличия обильного прозрачного фибрина микровзрыв YAG-лазера приводит к «сотрясению» массы фибрина и делает ее в этот момент оптически неоднородной, что и улавливается глазом хирурга. Вторым моментом визуализации является оценка поведения парогазовых микропузырьков, которые часто образуются в этот момент. Пузырьки застревают в слоях фибрина или на его поверхности. В стандартной ситуации пузырьки газа свободно поднимаются вверх и собираются в высшей точке угла передней камеры или в фистуле (в ряде случаев увлекаются током жидкости через просвет фистулы в фильтрационную подушку).

     Степень выраженности фибрина мы разделили на группы: когда фибрин определяется при осмотре щелевой лампой без затруднения, фибрин с трудом визуализируется или определяется только при гониоскопии, обнаружить фибрин не удается, определить его присутствие можно только с помощью YAG-лазера.

    Своевременное диагностирование фибрина позволяет получить хорошие клинические результаты. Назначение адекватной консервативной терапии способствует рассасыванию фибрина. В тех случаях, когда наблюдается большое количество фибрина или уже имеется тенденция к организации конгломерата применение YAG-лазера для фрагментации позволяет избежать образования сращений и восстановить функциональную полноценность послеоперационного канала. При этом быстрее стихает воспаление, восстанавливается зрение, снижается ВГД, ликвидируются анатомические дефекты.

    Но часто воспаление носит слабо выраженный характер. В таком случае послеоперационный период протекает внешне гладко, однако в позднем периоде через 6–12 месяцев у больных после антиглаукоматозной операции наблюдается подтягивание радужки к фистуле, деформация зрачка, фильтрационная подушка слабо выражена или полностью отсутствует. ВГД в этот момент субкомпенсировано или повышено. При тщательном сборе анамнеза выявляется, что изменениям в глазу предшествовали: переохлаждение, обострение хронического заболевания (артриты, гаймориты и т. д.), перенесенные вирусные инфекции.

    Накопленный опыт лечения ранних послеоперационных осложнений привел к созданию тактики ведения таких больных, не дожидаясь более серьезных осложнений в позднем периоде. Лазерные вмешательства стали проводиться более широко в случаях подозрения на наличие вялотекущего воспалительного процесса.

    Как было отмечено ранее, причиной таких осложнений является фибрин. При этом чаще всего он не визуализируется обычными методами. Но проба с «сотрясением» фибрина YAG-лазером уточняет диагноз.

    Последствия проявления реактивного синдрома ведут к деформации зрачка и снижению остроты зрения, косметическому дефекту, зарастанию угла передней камеры, появлению передних и задних синехий, повышению ВГД. Лазерная фрагментация фибрина и активная противовоспалительная и фибринолитическая терапия препятствуют возникновению рубцовой деформации и вторичной гипертензии. Проведение своевременного лазерного вмешательства значительно снижает степень послеоперационных осложнений, а во многих случаях их предупреждает.

    Нами были изучено 90 больных в возрасте от 41 до 83 лет с ПОУГ в I–III стадией процесса. В зависимости от ранее перенесенного антиглаукоматозного хирургического оперативного вмешательства они подразделились на 3 группы: I – группа лиц (28 глаз), в ней ранее были произведены – фистулизирующие антиглаукоматозные операции; II – группа лиц (33 глаза) в ней ранее производилась фильтрующая иридоциклоретракция (ФИЦР); III – группа лиц (39 глаз), им ранее были произведены непроникающие антиглаукоматозные операции с последующей лазерной трабекулотомией (ЛТТ).

    Коррекция фибрина осуществлялась всем болным с помощью отечественного YAG-лазера «Оптимум»: длина волны 1,064 мкм, диаметр фокального пятна 20 мкм, время экспозиции 30 нс, мощность от 0,5 до 3,0 мДж. Также больным проводились стандартное офтальмологическое обследование, общая и местная противовоспалительная терапия.

     Техника операции в нашей модификации – под эпибульбарной анестезией на глаз накладывается гониоскоп с контактной средой, определяется объект воздействия и производится дисцизия с помощью отечественного YAG-лазера «Оптимум». Пилотный луч наводится на поверхность фибрина. Энергия подбирается от минимальной – к оптимальной (от 0,5 до 3,0 мДж). В процессе лечения энергией приходится варьировать, т.к. кроме ухудшения прозрачности влаги передней камеры и роговицы, большое влияние на пропускание лазерной энергии оказывало положение гониоскопа. Наиболее простым способом является работа без применения оптических приборов.

    Лазерное воздействие осуществлялось непосредственно через роговицу. Данная методика, разработанная нами, имеет еще то преимущество, что не всегда нужно проводить эпибульбарную анестезию, что достаточно актуально при растущей аллергизации населения. Кроме того, при эпибульбарной анестезии часто наблюдается эпителиопатия и подсыхание роговицы, мешающие проводить воздействие. Результаты корректирующего лазерного лечения оценивались на 3, 7, 14, 21, 30-й день после операции.

    Результаты и обсуждение

    Показанием к лазерной коррекции являлось повышенное ВГД (Ро более 20 мм рт.ст.) при максимальном медикаментозном гипотензивном режиме. Обязательным условием для использования лазеров у пациентов являлась прозрачная роговица.

    У I группы ранее с помощью фистулизирующей операции создавался новый путь оттока внутриглазной жидкости, минуя дренажную систему глаза. Поскольку фистулизирующие операции улучшают отток жидкости из глаза, который затруднен при глаукоме, их до известной степени можно рассматривать как патогенетически обоснованное вмешательство, однако они не лишены недостатков.

    Полость глаза не только вскрывают во время операции, но и оставляют открытой. Другой недостаток фистулизирующих операций – невозможность прогнозировать эффект оттока жидкости. В результате у некоторых больных возникает выраженная гипотония. У других фистула функционирует слабо или совсем закрывается фибрином.

    Неудовлетворительный гипотензивный эффект у больных был обусловлен пленкой или сгустком фибрина.

    Иногда это видно при гониоскопии (рис. 1). Диагностической и лечебной процедурой у них явилось нанесение YAG-лазерных аппликатов непосредственно в фистулу.

    Это позволило визуализировать фибрин и провести его фрагментацию с лечебной целью (рис. 2, 3). После проведенного лечения ВГД снизилось воспалительные явления нивелировались (табл. 1).

     У больных II группы, ранее перенесших ФИЦР, одним из осложнений которой является блокада зоны фильтрации фибрином, с диагностической и лечебной целью было нанесение YAG-лазерных аппликатов. Произведенное лазерное сотрясение ткани позволило визуализировать даже тонкие фибринозные отложения. Для восстановления дренажной функции глаза наносился ряд микровзрывов по краю лоскута и периметру фистулы. После того, как края лоскута освобождались от фибрина, очищалась остальная поверхность аутотрансплантата (рис. 4). Лазерное воздействие привело к снижению ВГД и купированию воспалительные явлений у больных (табл. 2).

    У больных III группы, ранее перенесших непроникающие антиглаукоматозные операции с последующей лазерной трабекулотомией (ЛТТ), в раннем послеоперационном периоде состояние глаза осложненялось недостаточным гипотензивным эффектом и блокадой зоны операционного вмешательства фибрином. В этом случае перфорация трабекулы обычно дает кратковременный результат, так как продолжающийся воспалительный процесс окончательно замуровывает сформированный хирургически канал. Больным III группы осуществлялась фрагментация фибриновой пленки или фибринозных масс без перфорации трабекулярного переплета на фоне интенсивного консервативного лечения. После проведения корректируюшего лазерного лечения ВГД снизилось, воспалительные явления нивилировались (табл. 3).

    Во всех группах после YAG-лазерного лечения осложнения антиглаукоматозных операций: воспалительные явления и признаки пролиферации – исчезали, ВГД нормализовалось в 93% случаев, улучшение функций глаза отмечалось у всех больных.

    Метод обнаружения фибринозных образований, разработанный нами и подтвержденный данными клинических исследований, значительно повысил результативность офтальмохирургических операций. Лазерное лечение ПОУГ по авторским методикам, выполнявшееся, как правило, в амбулаторных условиях с использованием YAG-лазера «Оптимум» дает высокую клиническую эффективность и тем самым подтверждается безопасность этих методик. Осложнения, возникающие в результате лечения лазером – малочисленны. В случаях рецидива болезни возможно повторное применение той или иной методики лазерного воздействия.

    Выводы

    1. Предложенный метод диагностирования (выявления) фибрина в ранние и поздние послеоперационные сроки дает возможность своевременно применять не только лекарственную противовоспалительную терапию, но и YAG-лазерное воздействие, устраняя риски послеоперационных хирургических осложнений.

    2. Послеоперационные осложнения у пациентов, перенесших антиглаукоматозные операции: фистулизирующие, ФИЦР и непроникающие антиглаукоматозные операции с последующей СТТ – успешно лечатся. Неудовлетворительный гипотензивный эффект, созданный фибринозной пленкой или сгустком фибрина, устраняется воздействием YAG-лазера непосредственно на фистулу со стороны угла передней камеры.

    3. Лазерные вмешательства на переднем отрезке глазного яблока при ПОУГ, выполняемые после антиглаукоматозных операций, по методикам, разработанным автором, мало травматичны, неинвазивны и дают возможность значительно сократить сроки лечения, следовательно, и затраты на него.