
Таблица 1 Острота зрения вдаль без коррекции в различные сроки после проведения операций LASIK и ReLEx SMILE (m±SD)

Таблица 2 Интраоперационные осложнения технологий LASIK и ReLEx SMILE
ReLEx SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) – новая технология коррекции зрения, предложенная W. Sekunda в 2008 г., выполняется с помощью Visu Max® Femtosecondlaser (Carl Zeiss) [3]. При ReLEx SMILE производится высокоточный лазерный разрез ткани роговицы с помощью фемтосекундного лазера, отличаясь от процедуры LASIK, при которой выполняется её абляция.
На сегодняшний день операция SMILE – вершина рефракционной хирургии, позволяющая пациентам получить не только максимально возможный функциональный результат, но и значительно сократить сроки реабилитации.
Цель
Оценка эффективности операций SMILE и LASIK на основе анализа показателей остроты зрения в до- и послеоперационном периоде. Анализ интраоперационных осложнений при выполнении технологии SMILE.
Материал и методы
Сравнительное исследование проводилось на 160 глазах (80 пациентов) с миопией средней и высокой степени, астигматизмом не более 2,5 дптр. Пациенты были разделены на 2 группы. Первой группе пациентов (60 глаз, 30 пациентов – 18 женщин и 12 мужчин) лазерная коррекция выполнялась методом LASIK, во второй группе (100 глаз, 50 пациентов – 30 женщин и 20 мужчин) пациенты оперировались методом ReLex SMILE. Возраст пациентов варьировал от 18 до 43 лет (30,4±5,1 года). Острота зрения с наилучшей коррекцией до операции – от 0,7 до 1,0 (0,98±0,10). Центральная толщина роговицы (по данным бесконтактной кератопахиметрии) составляла от 468 до 623 мкм. Горизонтальный диаметр роговицы – от 11,2 до 12,8 мм (11,8±0,4 мм).
В период с октября 2017 г. по июль 2019 г. в Клинике глазных болезней всего проведено более 1200 операций по технологии SMILE.
Операция ReLex SMILE проводится под топической анестезией с помощью фемтосекундной установки Visumax (Carl Zeiss). Пациент, находящийся на подвижной кровати лазера, поднимается вверх до соприкосновения поверхности глаза со специальной вогнутой апланационной линзой. После центровки происходит присасывание контактной линзы к глазу, при этом создается относительно невысокий вакуум, позволяющий пациенту в течение всей процедуры не терять фиксационный огонёк из виду. Фемтосекундный лазер продуцирует ультракороткие импульсы, создающие пузырьки микроплазмы в толще роговицы на точно заданной глубине. Во время процедуры сканирующее движение луча происходит по спирали. Для формирования дна лентикулы используется ход луча от периферии к центру, а во время формирования «крыши» – от центра к периферии. Диаметр лентикулы составляет 6,5 мм, а диаметр крыши – соответственнона 1,0 мм больше. Остаточная толщина стромы роговицы не должна быть меньше 300 мкм. Позиция ножки лоскута выбирается произвольно. Дуга фемтосекундного разреза для удаления лентикулы составляет 3 мм. По окончании работы лазера с помощью специального шпателя сначала отделяется верхний слой или крыша лентикулы, а потом аккуратно отделяется дно лентикулы и с помощью пинцета удаляется через разрез. Карман промывается.
Низкое значение вакуума, отсутствие слуховых и обонятельных раздражителей дает возможность пациенту чувствовать себя спокойно и комфортно в процессе операций.
Лазерный интрастромальный кератомилез (LASIK) выполнялся на установке Technolas Perfect Vision (Германия) с использованием персонализированного алгоритма.
Для оценки зрительных функций всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование до и после операции с кратностью 1 день, 1 неделя, 1, 3 мес. и 1 год: визометрия, субъективная и объективная рефрактометрия, кератометрия, кератотопография, пахиметрия, биомикроскопия с высокодиоптрийной линзой 78 дптр.
Результаты и обсуждение
Острота зрения до оперативного лечения в обеих группах была сопоставима (табл. 1).
Через 1 день после операции некорригированная острота зрения вдаль после ReLEx SMILE была на 17% выше, чем после LASIK. Это может бать связано с болем щадящей техникой проведения процедуры ReLEx SMILE: как правило, уже в первые минуты после операции глаза пациентов спокойны. Роговичный синдром купируется уже в первые 3 часа после операции. На следующий день после операции SMILE передний отрезок глаза выглядит спокойным и практически интактным. После технологии SMILE пациенты не отмечали серьёзных проявлений синдрома «сухого глаза».
После операции LASIK некорригированная острота зрения повышалась незначительно медленнее в течение периода наблюдения, что обусловлено, возможно, более выраженными проявлениями синдрома «сухого глаза» у пациентов данной группы.
При выполнении операции SMILE отмечалось незначительное количество интраоперационных осложнений (табл. 2).
Указанные в табл. 2 интраоперационные осложнения при ReLEx SMILE были полностью курабельны и не сказывались на выздоровлении и восстановлении остроты зрения пациентов, что согласуется с литературными даннями [2, 4]. На 3 глазах с потерей вакуума операция была завершена в тот же день. Следует обратить внимание, что у одного из пациентов – достаточно эмоционально лабильного – потеря вакуума наблюдалась на обоих глазах. Это подчеркивает значимость психоэмоциональной подготовки пациента к выполняемой процедуре. Других осложнений, описанных при применении фемтосекундных лазеров (прорыва газа в процессе ламеллярной фемтодиссекции, децентрации оптической зоны, неполного извлечения лентикулы, заноса клеток эпителия, диффузного ламеллярного кератита), отмечено не было.
Потеря вакуума при выполнении LASIK встречалась чаще, чем при процедуре ReLEx SMILE, но также не сказывалась на восстановлении остроты зрения – оперативное вмешательство было завершено в тот же день. В то же время неправильное формирование лоскута, наблюдавшееся у двух пациентов при LASIK, привело к отложению оперативного вмешательства у одного из них: у пациента был сформирован неполный срез лоскута, в связи с чем было принято решение отсрочить процедуру. Пациент был приглашен через 3 мес., операция проведена без особенностей. Следует отметить, что при технологи ReLEx SMILE отсутствуют осложнения, связанные с лоскутом.
Выводы
Технология SMILE, являясь безопасной и предсказуемой кераторефракционной операцией для коррекции миопии средней и высокой степени, в 2 раза реже по сравнению с LASIK сопровождается интраоперационными осложнениями (соответственно в 4 и 8,3% случаев) и ранним реабилитационным периодом.