Лазерная ретинотомия в комплексном лечении осложненных клапанных разрывов и локальной регматогенной отслойки сетчатки

    

    Актуальность

    Клапанный разрыв сетчатки – серьезная патология, приводящая к развитию регматогенной отслойки сетчатки в 61-83% случаев. Наиболее опасными в плане развития РОС считаются осложненные клапанные разрывы с окружающей субклинической отслойкой сетчатки (6, 11). Золотым стандартом в их лечении считается барьерная лазеркоагуляция сетчатки (ЛКС).

    Довольно продолжительное время господствовало мнение, что при клапанном разрыве причиной развития отслойки является проникновение жидкости из стекловидного тела в субретинальное пространство. Современные диагностические методы позволили визуализировать состояние витреоретинального интерфейса в зоне клапанного разрыва. Неоднократно было наглядно показано наличие незавершенной задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) с фиксацией его преимущественно к "язычку" клапанного разрыва (7, 12).

    Тракционное воздействие на окружающую разрыв сетчатку происходит опосредованно через основание "язычка" клапанного разрыва. Последующее сокращение витреальных тяжей приводит к усилению витреоретинальной тракции с прогрессированием клапанного разрыва и развитием регматогенной отслойки сетчатки (РОС). При этом в 3-16% случаев профилактическая барьерная ЛКС оказывается неэффективной (1, 2, 9).

    С 2015 г. в клинической практике применяется метод ИАГ-лазерной ретинотомии в основании "язычка" клапанного разрыва с целью ликвидации опосредованного тракционного воздействия на окружающую разрыв сетчатку и снижения риска развития отслойки сетчатки (3, 8).

    При уже имеющейся локальной РОС применяется эписклеральное пломбирование как хирургический метод с наибольшей анатомической эффективностью (13). Однако в последнее время все активнее применяется метод пневморетинопексии, неоспоримыми преимуществами которого являются низкий процент осложнений, быстрый период восстановления пациентов, отсутствие побочных эффектов, таких как изменения рефракции, снижающие остроту зрения, что особенно важно при локальной отслойке сетчатки с интактной макулярной областью. В то же время, пневморетинопексия оказывает меньшее воздействие на витреоретинальные тракции, вследствие чего обладает меньшей анатомической эффективностью (10). В настоящее время доказана эффективность технологии микроинвазивного комбинированного лазер-хирургического лечения локальной РОС, заключающейся в проведении ИАГ-лазерной ретинотомии с иссечением зоны витреоретинального сращения (ВРС) непосредственно перед пневморетинопексией с последующей барьерной лазеркоагуляцией вокруг ретинального дефекта после прилегания сетчатки (4,5).

    Цель

    Проанализировать результаты комплексного лечения, включающего ИАГ-лазерную ретинотомию, у пациентов с осложненными клапанными разрывами и локальной регматогенной отслойкой сетчатки.

    Материал и методы

    Клиническое исследование проводилось на 97 пациентах (100 глаз). Из них у 54 пациентов (57 глаз) имелись осложненные клапанные разрывы с окружающей субклинической отслойкой сетчатки и у 43 пациентов (43 глаза) – локальная регматогенная отслойка сетчатки. Пациенты с осложненными клапанными разрывами были разделены на две группы в зависимости от проводимого лечения. В основной группе (25 пациентов, 26 глаз) проводилось двухэтапное лечение, включающее барьерную ЛКС и ИАГ-лазерную ретинотомию в основании "язычка" клапанного разрыва после полной пигментации лазеркоагулятов. В случае прилегания сетчатки в послеоперационном периоде проводили дополнительную лазеркоагуляцию в зоне прилегшей сетчатки. В контрольной группе (29 пациентов, 31 глаз) применялась стандартная барьерная ЛКС вокруг зоны субклинической отслойки сетчатки.

    Пациентам с локальной РОС (n=43) проводилась микроинвазивная комбинированная лазер-хирургическая технология, включающая 3 этапа: 1) ИАГ-лазерное иссечение участка сетчатки с ВРС; 2) пневморетинопексия с использованием 12% С3F8 (сразу после первого этапа); 3) барьерная ЛКС вокруг сформированного дырчатого разрыва после полного прилегания сетчатки.

    Во всех случаях, для проведения ИАГ-лазерной ретинотомии использовалась лазерная установка "Ultra Q Reflex" (Ellex Inc., Австралия); для барьерной ЛКС – "Visulas 532S" (Carl Zeiss Meditec AG, Германия).

    Всем пациентам помимо стандартных методов обследования проводилась спектральная оптическая когерентная томография (ОКТ) и мультиспектральное лазерное сканирование на приборе "Spectralis HRA+OCT" (Heidelberg Engineering Inc., Германия). У пациентов с осложненными клапанными разрывами проводилось определение границ витреоретинального сращения, максимальной высоты и площади субклинической отслойки. У пациентов с локальной РОС проводилось широкопольное ОКТ-сканирование с использованием широкоугольной линзы (55°). Оценивалась локализация и протяженность ВРС. Полученные данные переносились на изображение мультиспектрального лазерного сканирования для осуществления прецизионного лазерного воздействия. Обследование пациентов проводилось до операции, а также в сроки 1, 3, 6 и 12 месяцев после проведенного лечения.

    Статистическую обработку проводили на персональном компьютере с использованием программы Excel ("Microsoft Inc.", США) и Statistica 10 ("Statsoft Inc.", США).

    Результаты

    В группе пациентов с осложненными клапанными разрывами выполнение лазерных воздействий осуществлено без каких-либо клинически значимых осложнений. В 2 случаях (8%) наблюдались незначительные преходящие геморрагии из пересеченного конца ретинального сосуда. Непосредственно после ретинотомии визуализировался дырчатый разрыв со смещением отсеченной "крышечки" в стекловидное тело. ЗОСТ в зоне разрыва становилась завершенной.

    У большинства пациентов основной группы наблюдалось постепенное уменьшение субклинической отслойки. К концу срока наблюдения полное прилегание отслоенной сетчатки достигнуто на 15 глазах (58%), частичное прилегание – на 7 глазах (27%). Этим пациентам была проведена дополнительная барьерная лазеркоагуляция по краю разрыва в случае полного прилегания отслойки, либо в зоне частичного прилегания отслойки сетчатки. В 4 случаях не отмечено динамики в размерах субклинической отслойки. Не было ни одного случая прогрессирования окружающей разрыв субклинической отслойки сетчатки.

    В группе контроля у 5 пациентов из 31 (16%) было выявлено прогрессирование разрывов и отслойки сетчатки за пределы коагуляционного барьера. При этом в 2 глазах (6,3%) развилась субтотальная отслойка, что потребовало дальнейшего хирургического лечения. 3 пациентам проведена дополнительная барьерная ЛКС в связи с прогрессированием отслойки. У остальных 26 исследуемых (84%) какой-либо динамики отмечено не было.

    Через 3 месяца в основной группе пациентов медианные значения высоты и площади отслойки сетчатки уменьшились в 3 раза. Через 6 и 12 месяцев медианы высоты и площади в 1 группе имели нулевые значения, в отличие от 2 группы, где высота и площадь отслойки сетчатки в целом по группе увеличились на 13% и 3% в течение первого месяца и далее за период наблюдения заметно не отличались от исходных показателей.

    Снижение показателей высоты и площади субклинической отслойки сетчатки среди пациентов основной группы было статистически достоверным (p<0,05). В контрольной группе статистически значимых различий среди показателей отслойки сетчатки за весь период наблюдения не отмечено.

    В группе пациентов с локальной РОС применение микроинвазивной комбинированной лазер-хирургической технологии позволило достичь прилегания сетчатки у 40 пациентов (93%) на 2-3 сутки после введения газовоздушной смеси. При этом анализ периферического витреоретинального интерфейса с использованием широкопольной ОКТ подтвердил отсутствие тракционного компонента в зоне оперативного вмешательства у всех пациентов.

    Прилегание сетчатки не было достигнуто в трех случаях (7%). Причиной неприлегания сетчатки являлись: наличие у пациента артифакии, что создало технические сложности для проведения ИАГ-лазерной ретинотомии; миграции газа в субретинальное пространство у 2 пациентов.

    Осложнения отмечались у 8 пациентов (18,6%), из них выделялось всего 2 клинически значимых осложнения: миграция газа в субретинальное пространство у 2 пациентов и формирование эпиретинальной мембраны у одного пациента. К остальным осложнениям относились: клинически незначимое кровоизлияние, полученное в ходе пересечения ретинальных сосудов ИАГ-лазером у 3 пациентов, а также персистенция субретинальной жидкости на периферии сетчатки у 2 пациентов. Данные осложнения не потребовали консервативной терапии и не отразились на клинико-функциональных результатах лечения.

    Рецидивы отслойки отмечались в трех случаях (7,5%) через 8-15 месяцев вследствие формирования новых разрывов в нижней полусфере глазного дна. Пациенты, у которых не было достигнуто прилегание сетчатки или возникли рецидивы были впоследствии направлены на витрэктомию.

    В итоге анатомическая эффективность лазер-хирургического лечения локальной отслойки сетчатки составила 93% в ближайшем послеоперационном периоде и 86% в отдаленном периоде.

    Не отмечено изменений показателей некорригированной и корригированной остроты зрения, рефракции и внутриглазного давления, что приводит к высокому уровню удовлетворенности пациентов качеством жизни после проведенного лечения.

    Выводы

    1. ИАГ-лазерная ретинотомия полностью устраняет витреоретинальную тракцию в зоне клапанного разрыва сетчатки.

    2. ИАГ-лазерная ретинотомия при осложненном клапанном разрыве эффективно предотвращает развитие отслойки сетчатки.

    3. Предварительная ИАГ-лазерная ретинотомия при локальной РОС существенно повышает эффективность пневморетинопексии, ускоряя прилегание сетчатки и предотвращая рецидив отслойки.

    4. Микроинвазивная комбинированная лазер-хирургическая технология характеризуется минимальными побочными эффектами и риском осложнений, что позволяет применять ее у пациентов с локальной РОС, высокими зрительными функциями и сохранной макулярной зоной.