Лазерное лечение неоваскулярной центральной серозной хориоретинопатии без флюоресцентной ангиографии

    Введение

    Лазерное лечение является важной опцией лечения пациентов с персистирующей центральной серозной хориоретинопатией (ЦСХ). Однако оно традиционно не рассматривается как метод первого выбор в случаях, осложненных хориоидальной неоваскуляризацией (ХНВ), которые ведутся с применением антиангиогенной терапии [1, 2]. Хотя в большинстве случаев ХНВ ингибиторы ангиогенеза являются наиболее эффективным методом, у пациентов с ЦСХ эффективность антиангиогенной терапии обычно оказывается ниже ожиданий [3]. Это влечет необходимость в поиске альтернативных возможностей эффективного ведения этих пациентов с применением микроимпульсной лазерной терапии (МЛТ) или фокальной лазерной коагуляции непрерывным лазерным излучением (ФЛК), применяемых непосредственно по площади ХНВ в тех случаях, когда мембрана имеет небольшую площадь [4, 5].

    Длительное время контрастная ангиография была единственным способом определить наличие и локализацию ХНВ. Однако в последнее время оптическая когерентная томография (ОКТ) и ОКТ ангиография (ОКТА) сделали возможным неинвазивное выявление неоваскулярных мембран. Более того, ОКТА при этом заболевании показывает не худшую эффективность в выявление мембран по сравнению с флюоресцентной ангиографией (ФАГ), что позволяет использовать его в рутинной практике [6]. Последнее становится особенно важно в условиях дефицита флюоресцеина, который за счет этого может быть приоритетно использован в других безальтернативных случаях.

    Структурная ОКТ без ангиографии может быть использована для планирования лазерного лечение неосложненных форм ЦСХ на основании специфических ориентиров, указывающих на локализацию просачивания [7, 8]. Аналогичным образом данные ОКТ и ОКТА могут быть использованы для планирования лечения осложненных случаев ЦСХ. В частности, для этого могут быть использованы ориентиры в виде двойного слоя (который тесно связан с наличием ХНВ) и визуализации самой мембраны на ангиографическом изображении.

    В этой работе мы анализируем эффективность и безопасность неинвазивного планирования лазерного лечения ЦСХ, осложненной ХНВ, с помощью ОКТА.

    Материал и методы

    В исследование включили данные историй болезни 67 пациентов с ЦСХ, осложненной ХНВ (67 глаз; 28 мужчин и 39 женщин, средний возраст 57,5 ± 7,7 года), которые в период с ноября 2017 года по февраль 2024 года получили лазерное лечение, спланированное по данным ОКТ без использования ФАГ. Медиана длительностью симптомов 12 месяцев.

    Перед лазерным лечением и при последующем посещении каждый пациент проходил ОКТ­исследование с помощью RTVue­XR (Optovue, Фримонт, Калифорния) или SOLIX (Optovue) для оценки наличия ХНВ и планирования лечения.

    Мишень лазерного воздействия определяли по данным ОКТА. Приоритетной была зона двойного слоя на структурных анфас проекциях, где, по данным ОКТА, определялась ХНВ. В качестве дополнительной мишени для выбора места лечения использовали наличие эрозии концевых сегментов фоторецепторов над зоной двойного слоя и ХНВ.

    В случае наличия зоны двойного слоя больше 1 мм² (половина площади ДЗН) первым этапом проводили МЛТ. В случаях мембран меньшей площади метод (МЛТ или ФЛК) выбирался решением врача. В случае неудачи МЛТ либо повторяли метод, либо переходили на ФЛК. В случае двух или трех неудачных сеансов МЛТ выполнялась ФЛК или принимались «меры по спасению» (анти­VEGF терапии или фотодинамическая терапия).

    Решения о повторном лазерном лечении принималось не ранее чем через месяц при отсутствии положительной динамики (уменьшение центральной толщины сетчатки (ЦТС) не менее чем на 100 мкм). ФЛК, даже в случае переключения с МЛТ, выполнялась только в случае мембран площадью менее 1 мм² и экстрафовеальной локализации. Переключение на МЛТ после ФЛК не предпринималось из соображений большей агрессивности фокального лазера.

    Фовеальной локализацией считали ситуацию, когда любая часть зоны двойного слоя затрагивала центральное поле диаметром 1 мм.

    Все процедуры лазерного лечения были проведены на навигационной лазерной системы NAVILAS 577 (OD­OS). Планирование выполняли, импортируя в программное обеспечение лазерной системы структурное анфас изображение. Наложение проводили по ориентирам сосудистого рисунка. МЛТ проводили по стандартной методике: лазерные аппликаты наносили сливным методом на всю площадь двойного слоя, диаметр коагулята 100 мкм.

    Мощность подбирали на первом сеансе в области верхней сосудистой аркады и при получении коагулята уменьшали мощность на 50 % для всех зон, кроме области фовеа, где использовали 30 % от пороговой мощности. При второй и третьей процедурах финальную мощность повышали на 5 и 10 % соответственно. ФЛК также выполняли, используя коагулят диаметром 100 без предварительного титрования, добиваясь побледнения пролеченной зоны.

    Показателем успеха лечения было полное устранение субретинальной жидкости (СРЖ). После достижения полного купирования СРЖ пациенты наблюдались с частотой 1 раз в 1, 2, 3 или 6 месяцев в зависимости от сроков прилегания сетчатки.

    Статистический анализ проводился с помощью MedCalc 18.4.1 (программное обеспечение MedCalc, Остенд, Бельгия).

    Результаты

    Анализ данных ОКТ пациентов с ЦСХ, осложненной ХНВ (67 глаз), которым было проведено навигационное лазерное лечение с помощью лазерной системы Navilas в период с ноября 2017 года по февраль 2024 года, показал полное купирование активности заболевания в 32 случаях (47,8 %), при этом после первой манипуляции купирование было достигнуто в 18 случаях (26,9 %).

    Вторая и третья сессия лечения были выполнены 37 пациентам, из которых купирование СРЖ было достигнуто в 14 случаях (37,8 %). 12 пациентов либо отказались от ФЛК (n=3), либо прекратили наблюдение (n=4), либо были переведены на альтернативную процедуру (ФДТ или анти­VEGF) по решению лечащего врача (n=5). Пол, возраст, начальная острота зрения и ЦТС не имели связи с успехом лазерного лечения (p>0,05). Из 67 пациентов 27 имели ХНВ, захватывающую центр фовеа: 5 глаз (15,6 %) — в группе успешного лечения и 22 глаза (62,9 %) — в группе неудач, p<0,001.

    Отношение шансов на успех лазерного лечения при наличии ХНВ с вовлечением центральной ямки составило 0,21 (95 % ДИ от 0,073 до 0,583). После исключения глаз с ХНВ, захватывающей фовеа, показатель успеха достиг 65 %.

    Медиана наблюдения после полного устранения СРЖ составила 12 месяцев (95 % ДИ от 2,0 до 22,0), в то время как в 9 глазах (28,1 %) наблюдались рецидивы СРЖ.

    В течение периода наблюдения в группе, получавшей лазерное лечение, наблюдалось два случая роста ХНВ.

    В одном случае рецидив был отмечен в течение одного месяца после полного устранения СРЖ и был успешно купирован с помощью МЛТ. В четырех случаях рецидив был отмечен в течение трех месяцев после первоначального успеха, за которым последовало самопроизвольное разрешение. В четырех глазах рецидив наблюдался спустя более шести месяцев после первоначального успеха и был успешно устранен с помощью одного сеанса МЛТ. Медиана наблюдения в контрольной группе составила 12 (95 % ДИ от 9 до 15) месяцев.

    Обсуждение

    В этом исследовании мы показали, что в условиях рутинной клинической практики МЛТ и ФЛК, применяемые как по отдельности, так и последовательно, с планированием на основании ОКТА позволяют достичь полного стабильного подавления просачивания в группе пациентов с ЦСХ, осложненной ХНВ первого типа, примерно в половине случаев. Этот подход использует навигационную технологию, которая позволяет доставлять лазерное излучение исключительно в зону локализации ХНВ. Дополнительный анализ факторов риска успеха или неудачи данного подхода выявил, что субфовеальная локализация ХНВ является прогностически неблагоприятной и связана с низкой частотой полного подавления активности заболевания. Таким образом, частота успеха в группе экстрафовеальной ХВН достигает 65 %.

    Хотя контрастная ангиография, и в первую очередь ФАГ, длительное время была стандартом выявления ХНВ, появление ОКТА существенно упростило эту задачу за счет своей скорости и неивазивности. Сегодня на основании большого числа исследований известно, что чувствительность и специфичность ОКТА в обнаружении ХНВ 1­го типа у пациентов с ЦСХ не уступает таковым ФАГ [1, 6].

    Сосудистая сеть ХНВ может быть непосредственно выявлена с помощью ОКТА в пласте хориокапилляриса или наружной сетчатки, которая всегда соответствует признаку двойного слоя. Однако у части пациентов можно обнаружить зону двойного слоя без визуализируемого сигнала кровотока, хотя в целом ассоциация признака двойного слоя с гиперрефлективным внутренним содержимым с ХНВ 1­го типа хорошо известна. Эта парадоксальная находка может быть объяснена медленным кровотоком или низкой активностью самой мембраны, но не исключает ее наличия.

    Поэтому в данной работе для планирования лазерных манипуляции как мишень воздействия мы использовали область двойного слоя, верифицируя наличие мембраны данными ОКТА или подтверждая наличие просачивания по эрозии слоя концевых сегментов фоторецепторов.

    Схожий подход был обоснован и проверен в нашей клинике на пациентах с неосложненной ЦСХ и фокальным просачиванием. У них просачивание связано с наличием фокальных дефектов пигментного эпителия и эрозии слоя концевых сегментов фоторецепторов над ними. При применении структурной ОКТ и навигационного подхода лечение этих пациентов показало высокую эффективность и безопасность, что позволило распространить ее для пациентов с осложненной ЦСХ [7, 8].

    Очевидно, что механизмы действия МЛТ и фокального лазера по ХНВ различаются. В первом случае предполагается воздействие на пигментный эпителий с его последующим ремоделированием и стабилизацией барьерной функции. Фокальная коагуляция преследует своей целью локальную деструкцию ХНВ и сосудистой оболочки, фиброзирование которой может выполнять барьерную функцию по отношению к экссудации из сосудистой оболочки.

    Именно этот взгляд на механизмы действия различных видов лазерных пособий лег в основу их последовательного выполнения. При этом почти все пациенты в нашем исследовании в качестве первой опции получили МЛТ как тканесохраняющий и более безопасный подход, который может быть повторен несколько раз без рисков для пациента. В случае неудачи одного или нескольких сеансов МЛТ был выполнен переход на ФЛК только при небольших мембранах с экстрафовеальной локализацией. И только незначительная часть пациентов с самыми маленькими экстрафовеальными мембранами получила ФЛК как метод первого выбора, что, однако, было связано с достаточно высокой эффективностью (до 50 %).

    Заключение

    Следует отметить, что лазерное лечение, включая МЛТ, ФЛК и их последовательную комбинацию, основанную на ОКТА, обеспечивает высокий процент успеха при ЦСХ, осложненной ХНВ. При таком подходе в качестве мишени для лазерного воздействия можно использовать ориентир в виде двойного слоя с сигналом потока, отображаемым на структурном анфас­изображении. Наличие субфовеальной ХНВ является сильным негативным фактором, влияющим на успех этого метода.